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中华 医药 清代医家吴鞠通的《温病条辨》，是温病学发展过程中极其重要的一部典籍，是中医四大经典著作之一。 吴鞠通在研究前人的诸多著作的基础上，创制了与卫气营血辨证理论相辅相成的三焦辨证，完善了温病的辨证理论，规范了四时温病的病名。 在《温病条辨》中，吴鞠通沿用了《伤寒论》的体例，汲取了《伤寒论》的方药精华，结合温病的特征，推陈出新，衍生出诸多在临床中验之有效的方药，且以半夏泻心汤的化裁技法作为一个代表。   吴鞠通不仅继承了张仲景运用半夏泻心汤用来治疗痞满、吐逆、下利等疾病的方法，并且借助前辈叶天士的经验精华，将半夏泻心汤的变化游冶于温病中的暑温、伏暑、痢疾、寒湿、疟疾等诸多疾病。 其处方立意变化，随病证而变，用药灵活。所以本文志在探讨吴鞠通在《温病条辨》中以半夏泻心汤为基础的衍生方剂，并分析其药物变化的依据。 半夏泻心汤溯源 半夏泻心汤出自于东汉末年张仲景《伤寒论》第149条，用于治疗在柴胡证误下后，损伤中气，引起寒热之象错杂难分，上下气机不能调顺，而导致的脘痞不适。 方药组成的特点，是以半夏、干姜为一组辛温消散结痞，以黄连、黄芩为一组苦寒清泻热邪，以参、枣、草为一组甘温调护中焦。三组药物勠力同心，组成了辛开苦降甘补法之名方。 且在《伤寒论》中，半夏泻心汤原方的变化方也有许多，如生姜泻心汤，治心下痞、胁下有水气、下利之证。又如干姜黄芩黄连人参汤，治疗寒格更逆吐下，饮食入口即吐之证。其配伍法则皆以辛开苦降甘调为核心。  半夏泻心汤去人参、干姜、大枣、甘草加枳实、杏仁方 《温病条辨·中焦篇》第39条：“阳明暑温，脉滑数，不食不饥不便，浊痰凝聚，心下痞者，半夏泻心汤去人参、干姜、大枣、甘草加枳实、杏仁主之。” 该条文是吴鞠通采自于叶天士《临症指南医案·暑》篇胡案而制定，该胡某案中的病机是痰热聚结在胃脘，叶天士提出用苦辛法降泄热痰，用仲景半夏泻心汤去甘草、干姜治疗，而吴鞠通遵其意，在叶天士处方的基础上去掉人参、大枣，制定了该方治疗阳明暑温病之湿热痞证。 此证病位在中焦，病机为湿热互结、升降失司，治法宜清热化湿、理气消痞。该方与半夏泻心汤相比，病位都在中焦，都有痞满，但该方所治之证湿热互结于中焦，是纯热无寒、纯实无虚之证，故吴氏在半夏泻心汤的根基上，保留了清热除湿消痞的黄连、黄芩、半夏，去掉了补中焦脾虚的参、姜、枣、草，新添了杏仁开宣肺气、祛湿。 吴鞠通在三仁汤的自注中说到人体的肺统筹着全身的气化，肺之气机通顺之后，湿气也随之而化。又加了枳实除痰。枳实之苦辛能消积除痞，行气化痰，且原文有描述 有“不便”的症状（如：《伤寒论》麻子仁丸也用杏仁和枳实通腑气）。又半夏和枳实可以加强消痞的作用。由于是湿热蕴结中焦，所以半夏和枳实之辛可以在胃中将湿气阻滞的痞结消散，黄连、黄芩之苦可以将胃中邪热清除。 总而言之，吴鞠通在该方的变化上，继承了张仲景辛开苦降治疗痞证的方法，又吸收了叶天士治疗湿热病的治法，结合阳明暑温的特点，去掉了半夏泻心汤的补虚药，加入杏仁、枳实增强疗效，使之更切合临床实际，为后人化裁经方提供了借鉴。  杏仁滑石汤 《温病条辨·中焦篇》第42条：“暑温伏暑，三焦均受，舌灰白，胸痞闷，潮热呕恶，烦渴自利，汗出溺短者，杏仁滑石汤主之。” 该条文是吴鞠通采自于叶天士《临症指南医案·暑》篇张案而制定，加了“溺短”之症，该张某案中的病机是伏暑从内而发，湿热弥漫三焦，叶天士提出要清理上焦、中焦为首要，而吴鞠通遵其意，用半夏泻心汤加减通调三焦，制定该方治疗暑温伏暑湿热弥漫三焦。 该方病证病位在三焦，病机为湿热互结，三焦不利，治法宜清热化湿，宣畅三焦。该方与半夏泻心汤相比，是半夏泻心汤去人参、干姜、大枣、甘草加厚朴、杏仁、陈皮、郁金、滑石、通草组成。 两方所治皆有痞满，但该方所治病位在三焦而非只有中焦，且该方所治之证亦是纯热无寒，纯实无虚。由于湿热在三焦，而中焦是气机上浮下沉的纽带，中焦痞塞，则上下气化道路不通，阴阳反作。吴鞠通原文注解说道，要使得混乱在三焦的邪气各自分消解除，需治从中焦，因此以半夏泻心汤加减。 在半夏泻心汤的基础上，留下了清热除湿消痞的黄连、黄芩、半夏，去掉了补虚的人参、干姜、大枣、甘草，且黄连、黄芩能燥湿止利。上焦胸闷，增加厚朴、杏仁、陈皮顺气化湿而理上焦，用厚朴、杏仁降肺气，出自桂枝加厚朴杏子汤。行气燥湿化痰加陈皮而不用他药，由于此证有胸痞闷，而陈皮能开胸中气塞，加强杏仁的作用，观《金匮要略》之橘枳姜汤治疗胸中气短气塞可知；而且陈皮不仅能梳理胸中气塞，也有止呕之效，加强了半夏的止呕的效果，观《金匮要略》之橘皮汤治疗呕吐可知。心烦加郁金凉血除烦，吴鞠通原文下注解说“郁金芳香走窍而开闭结”，由于该方是治疗暑温伏暑，伏气是从营血分转出气分的，而郁金入血分清血热，治疗伏气。舌灰白，属湿重于热，由于下焦湿热小便不利故加滑石、通草清热利湿而理下焦。 因此，吴鞠通在该方的变化上，遵循叶天士提出的治法，吸取了张仲景的组方思想和用药思路，创制了通调治疗伏暑三焦湿热的名方。  半苓汤 《温病条辨·中焦篇》第44条：“足太阴寒湿，痞结胸满，不饥不食，半苓汤主之。” 该条文是吴鞠通取自于叶天士《临症指南医案·湿》该篇张案而制定，增加了“不饥不食”。该张某案中的病机是湿蕴气分，脾失运化，叶天士提出参考太阴痞满而治，吴鞠通遵其意，用半夏泻心汤加减，制定了该方治疗寒湿病之寒痞实证。 此证病位在中焦，病机为寒湿互结，治法宜散寒利湿，开胃消痞。该方与半夏泻心汤相比，是半夏泻心汤去人参、干姜、大枣、甘草、黄芩加茯苓、厚朴、通草。 两方病位都在中焦，都有痞满，但该方所治之证纯寒无热，纯实无虚，故在半夏泻心汤的基础上，留下了消痞的半夏，加用小量黄连（3g），是因为有不饥不食的症状，少量黄连有开胃进食之功。由于是寒湿实证，故去掉了补虚的人参、干姜、大枣、甘草，不用黄芩，是因为该证本属太阴寒湿，而人体气化以相火为主导，黄芩清泻相火，畏无阳以化湿浊，故去之。增加了渗淡利水的茯苓，是由于主要病机是寒湿内阻，所以大剂量的茯苓配半夏治疗寒湿。再加厚朴与半夏配伍除湿治疗胸满，观《金匮》中引用《千金要方》中半夏厚朴汤治疗胸满之证的条文可知。加用大剂量的通草，由于寒湿痹阻中焦，故用通草开痹利湿，体现了张仲景治疗湿痹“但当利其小便”的思想。 由此可以看到，吴鞠通在变化半夏泻心汤时，不但用于治疗湿热痞，也治疗寒湿痞，扩大了半夏泻心汤的应用范围。  人参泻心汤加白芍方 《温病条辨·中焦篇》第54条：“湿热上焦未清，里虚内陷，神识如蒙，舌滑脉缓，人参泻心汤加白芍主之。” 该条文是吴鞠通取自于叶天士《临症指南医案·湿》该篇蔡案而制定，增加了“舌滑脉缓”。该蔡某案中的病机是湿蕴气分，脾失运化，叶天士提出参考太阴痞满而治，吴鞠通遵其意，用半夏泻心汤加减，制定此方治疗湿温病之里虚内陷证。 此证病位在中焦，病机为中气虚弱，湿热互结于中焦，治法宜培中补虚，清热化湿。与半夏泻心汤相比，该方是半夏泻心汤去半夏、大枣、甘草加枳实、白芍，病位都在中焦，都为虚实错杂之证，但此证没有心下痞，无痞证故不用半夏。用白芍有养脾阴之功效，用人参护脾阳之功用；同时畏黄连、黄芩苦寒伤阳，化燥伤阴，故用人参、白芍固护，且不助湿。湿气内陷于里，已经不从从原路返回，所以用通降之法，使得邪气下行，故用枳实。 由此看出，吴鞠通灵活地运用半夏泻心汤在中焦的作用，此证虽无痞，但有中气虚弱，邪热干中，与半夏泻心汤证同，故吴鞠通还是从半夏泻心汤化裁，固护中焦，清解湿热。  泻心汤方 《温病条辨·中焦篇》第90条：“滞下湿热内蕴，中焦痞结，神识昏乱，泻心汤主之。” 该条文是吴鞠通取自于叶天士《临症指南医案·痢》该篇陆案而制定，该陆某案中的病机是素体阳虚而湿热痞结于中焦，湿注大肠。 叶天士用半夏泻心汤化裁治疗，吴鞠通遵其意，制定了该方治疗湿温滞下之证，即痢疾。 此证病位在下焦，病机为湿热郁结中焦，气机不能交通，留于下焦。治法宜辛开苦降，清热化湿。病位虽在下焦，然主要病机还在中焦。因为该滞下证的根本原因是湿热在中焦不消，导致大肠气机不畅，故用半夏泻心汤化裁，复中焦气化而止下利。 该方与半夏泻心汤相比，是半夏泻心汤去大枣、甘草加枳实。大枣、甘草甘甜助湿，故去之。加枳实助辛通散痞。由于神识昏乱，故加生姜以醒神，且生姜能消水气而止利，观《伤寒论》生姜泻心汤治心下痞、胁下有水气、下利之证可知。 吴鞠通此方基本保持了半夏泻心汤的原貌，结合《伤寒论》的条文，灵活用来治疗湿热痢疾。  加减泻心汤方 《温病条辨·下焦篇》第75条：“噤口痢，左脉细数，右手脉弦，干呕腹痛，里急后重，积下不爽，加减泻心汤主之。” 该条文是吴鞠通取自于叶天士《临症指南医案·痢》该篇包案而制定。该包某案中的病机是暑湿深入肠腑，叶天士提出需苦寒清热解毒，用半夏泻心汤加减，吴鞠通遵其意，制定了此方治疗噤口痢之实证。 此证病位在下焦，病机为中焦湿热与邪气积滞相混，木来克土，湿热留滞于大肠，气滞血瘀。治法宜泻肝和胃，清热止痢。该方与半夏泻心汤相比，是半夏泻心汤去半夏、人参、大枣、甘草加银花、炒山楂、白芍、木香。 此证没有心下痞，无痞证故不用半夏。弦脉在右手是肝木克脾土，脾土当运，故用干姜之辛运中而去人参之守中，转守为攻之意。其中银花不仅可以败热毒，也可以止痢；山楂炭不仅可以活血，也可以止痢；木香汁通气积，合黄连为香连丸，治疗里急后重之痢疾；白芍合黄芩为黄芩汤之意，亦能止下利，观《伤寒论》用黄芩汤治太阳与少阳合病之自利可知。 由此看出，吴鞠通通过化裁半夏泻心汤治疗噤口痢，化裁思想继承了《伤寒论》的苦辛开胃法，吸收了《伤寒论》治疗下利的方法，使得半夏泻心汤的化裁更切合病情。 |
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