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李鑫辉 朱琳 摘要：本文通过对吴鞠通《温病条辨》关于半夏泻心汤化裁方的研究，探讨其对《伤寒论》半夏泻心汤应用的继承与发展。吴鞠通在继承张仲景学术思想基础上，汲取了叶天士《临证指南医案》的方药精华，结合自己临床感悟，将半夏泻心汤化裁后用以治疗温病，扩大了治疗范围，丰富了具体治法，升华了应用理论。吴鞠通遣方用药，随病证而变，随立法而出，移步换形，用药灵活，精细恰当，为后人深入领悟应用《伤寒论》经方提供了启迪。 关键词：吴鞠通；温病条辨；伤寒论；半夏泻心汤 清代医家吴鞠通《温病条辨》是温病学发展过程中极其重要的一部典籍。吴鞠通在研究前人诸多著作基础上，创制了与卫气营血辨证理论相辅相成的三焦辨证，完善了温病的辨证理论，规范了四时温病的病名。在《温病条辨》中，吴鞠通沿用了《伤寒论》的体例，汲取了《伤寒论》的方药精华，结合温病的特征，推陈出新，衍生出诸多在临床中验之有效的方药，其中以半夏泻心汤的化裁技法更具有代表性。吴鞠通不仅继承张仲景运用半夏泻心汤治疗痞满、吐逆、下利等疾病，而且借助温病大家叶天士的临证精华，将半夏泻心汤的变化用于温病中暑温、伏暑、痢疾、寒湿、疟疾等诸多疾病，其遣方用药，随病证而变，随立法而出，移步换形，出神入化，值得后人深入领悟。兹从《温病条辨》半夏泻心汤化裁方，探讨吴鞠通对《伤寒论》半夏泻心汤的继承与发展，并分析其用药变化的依据。 1 半夏泻心汤溯源 半夏泻心汤出自张仲景《伤寒论·辨太阳病脉证并治》“伤寒五、六日……但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”，用于柴胡证误下后，损伤中气，引起寒热之象错杂难分，上下气机不能调顺而导致的脘痞不适。方药是以半夏、干姜为一组辛温消散结痞，以黄连、黄芩为一组苦寒清泻热邪，以参、枣、草为一组甘温调护中焦。诸药组成辛开苦降甘补法之名方。《伤寒论》中，半夏泻心汤原方的变化方有许多，如生姜泻心汤治心下痞、胁下有水气、下利之证，干姜黄芩黄连人参汤治疗寒格更逆吐下、饮食入口即吐之证等，其配伍法则皆以辛开苦降甘调为核心。 2 《溫病条辨》半夏泻心汤的化裁方 2.1 半夏泻心汤去人参、干姜、大枣、甘草加枳实、杏仁方 《温病条辨·中焦篇》第39条：“阳明暑温，脉滑数，不食不饥不便，浊痰凝聚，心下痞者，半夏泻心汤去人参、干姜、大枣、甘草加枳实、杏仁主之。”是吴鞠通采自《临证指南医案·暑》“胡案”而制定，该案病机是痰热聚结在胃脘，叶天士提出用苦辛法降泄热痰，以仲景半夏泻心汤去甘草、干姜治疗，吴鞠通遵其意，在叶天士处方基础上去人参、大枣加枳实、杏仁制定了该方治疗阳明暑温病之湿热痞证。此证病位在中焦，病机为湿热互结、升降失司，治宜清热化湿、理气消痞。该方与半夏泻心汤相比，病位均在中焦，都有痞满，但该方所治之证湿热互结于中焦，是纯热无寒、纯实无虚之证，故吴氏在半夏泻心汤基础上，保留了清热除湿消痞的黄连、黄芩、半夏，去掉补中焦脾虚的参、姜、枣、草，新添杏仁开宣肺气、祛湿，吴鞠通在三仁汤的自注中提出人体的肺统筹全身气化，肺之气机通顺后，湿气也随之而化。又加枳实除痰，枳实之苦辛能消积除痞、行气化痰，同时取《伤寒论》麻子仁丸用杏仁和枳实通腑气之意，又半夏和枳实可加强消痞作用。因湿热蕴结中焦，故半夏和枳实之辛可将湿气阻滞的痞结消散，黄连、黄芩之苦可清除胃中邪热。总之，吴鞠通在该方变化上，继承了张仲景辛开苦降治疗痞证的方法，又吸收了叶天士治疗湿热病之法，结合阳明暑温的特点，去掉半夏泻心汤的补虚药，加入杏仁、枳实增强疗效，使之更切合临床实际，为后人化裁经方提供了借鉴。 2.2 杏仁滑石汤 《温病条辨·中焦篇》第42条：“暑温伏暑，三焦均受，舌灰白，胸痞闷，潮热呕恶，烦渴自利，汗出溺短者，杏仁滑石汤主之。”是吴鞠通采自《临证指南医案·暑》“张案”而制定，加了“溺短”之症，“张案”的病机是伏暑从内而发，湿热弥漫三焦，叶天士提出要清理上焦、中焦为首要，而吴鞠通遵其意，用半夏泻心汤加减通调三焦，制定该方治疗暑温伏暑湿热弥漫三焦。该方病位在三焦，病机为湿热互结、三焦不利，治宜清热化湿、宣畅三焦。该方是半夏泻心汤去人参、干姜、大枣、甘草，加厚朴、杏仁、陈皮、郁金、滑石、通草组成。两方所治皆有痞满，但该方所治病位在三焦，且该方所治之证亦是纯热无寒、纯实无虚。由于湿热在三焦，而中焦是气机上浮下沉的纽带，中焦痞塞，则上下气化道路不通，阴阳反作。吴鞠通原文注解道，要使混乱在三焦的邪气各自分消解除，需治从中焦，故以半夏泻心汤加减。该方在半夏泻心汤基础上，留下清热除湿消痞的黄连、黄芩、半夏，而去掉补虚的人参、干姜、大枣、甘草，且黄连、黄芩能燥湿止利。又上焦胸闷，增加厚朴、杏仁、陈皮顺气化湿而理上焦，用厚朴、杏仁降肺气，取《伤寒论》桂枝加厚朴杏子汤之意。行气燥湿化痰加陈皮而不用他药，乃此证有胸痞闷，而陈皮能开胸中气塞，以加强杏仁之功，由《金匮要略》之橘枳姜汤治疗胸中气短气塞可知；而陈皮不仅能梳理胸中气塞，也有止呕之效，加强半夏止呕的效果，亦观《金匮要略》之橘皮汤治疗呕吐可知。心烦加郁金凉血除烦，吴鞠通原文下注解说“郁金芳香走窍而开闭结”，由于该方是治疗暑温伏暑，伏气是从营血分转出气分的，而郁金入血分清血热，治疗伏气。舌灰白属湿重于热，由于下焦湿热，小便不利，故加滑石、通草清热利湿而理下焦。因此，吴鞠通在该方的变化上，遵循叶天士提出的治法，吸取了张仲景的组方思想和用药思路，创制了通调治疗暑温伏暑三焦湿热的名方。 2.3 半苓汤 《温病条辨·中焦篇》第44条：“足太阴寒湿，痞结胸满，不饥不食，半苓汤主之。”是吴鞠通取自于《临证指南医案·湿》“张案”而制定，增加了“不饥不食”。该案的病机是湿蕴气分，脾失运化，叶天士提出参考太阴痞满而治，吴鞠通遵其意，用半夏泻心汤加减，制定了该方治疗寒湿病之寒痞实证。此证病位在中焦，病机为寒湿互结，治宜散寒利湿、开胃消痞。该方是半夏泻心汤去人参、干姜、大枣、甘草、黄芩，加茯苓、厚朴、通草，两方病位都在中焦，均有痞满，但该方所治之证纯寒无热、纯实无虚，故在半夏泻心汤基础上，留下消痞的半夏，而加用小量黄连（3 g），是因有不饥不食的症状，少量黄连有开胃进食之功。由于是寒湿实证，故去掉补虚之人参、干姜、大枣、甘草；不用黄芩，是因该证本属太阴寒湿，而人体气化以相火为主导，黄芩清泻相火，畏无阳以化湿浊，故去之。加厚朴与半夏配伍以除湿治疗胸满，观《金匮要略》引用《千金要方》半夏厚朴汤治疗胸满之证的条文可知。重用茯苓淡渗利水及通草开痹利湿，同时体现了张仲景治疗湿痹“但当利其小便”的思想。由此可看出，吴鞠通在变化半夏泻心汤时，不但用于治疗湿热痞，也治疗寒湿痞，扩大了半夏泻心汤的应用范围。 2.4 人参泻心汤加白芍方 《温病条辨·中焦篇》第54条：“湿热上焦未清，里虚内陷，神识如蒙，舌滑脉缓，人参泻心汤加白芍主之。”是吴鞠通取自于《临证指南医案·湿》“蔡案”而制定，增加了“舌滑脉缓”。该案病机是湿蕴气分，脾失运化，叶天士提出参考太阴痞满而治，吴鞠通遵其意，用半夏泻心汤加减，制定此方治疗湿温病之里虚内陷证。此证病位在中焦，病机为中气虚弱，湿热互结于中焦，治宜培中补虚、清热化湿。该方是半夏泻心汤去半夏、大枣、甘草，加枳实、白芍，病位都在中焦，均为虚实错杂之证，但此证无心下痞，故不用半夏，用白芍有养脾阴之功效，用人参护脾阳之功用；同时畏黄连、黄芩苦寒伤阳，化燥伤阴，故用人参、白芍固护，且不助湿。湿气内陷于里，已不从原路返回，故用通降之法，使邪气下行，故用枳实。由此看出，吴鞠通灵活运用半夏泻心汤在中焦的作用，此证虽无痞，但有中气虚弱，邪热干中，与半夏泻心汤证同，故吴鞠通还是从半夏泻心汤化裁，固护中焦，清解湿热。 2.5 泻心汤方 《温病条辨·中焦篇》第90条：“滞下湿热内蕴，中焦痞结，神识昏乱，泻心汤主之。”是吴鞠通取自《临证指南医案·痢》“陆案”而制定，该案的病机是素体阳虚而湿热痞结于中焦，下注大肠。叶天士用半夏泻心汤化裁治疗，吴鞠通遵其意，制定了该方治疗湿温滞下之证，即痢疾。此证病位在下焦，病机为湿热郁结中焦，气机不能交通，留于下焦。治宜辛开苦降、清热化湿。病位虽在下焦，然主要病机仍在中焦，因该滞下证的根本原因是湿热在中焦不消，导致大肠气机不畅，故用半夏泻心汤化裁，复中焦气化而止下利。该方是半夏泻心汤去大枣、甘草，加枳实、生姜汁。大枣、甘草甘甜助湿，故去之；加枳实助辛通散痞。由于神识昏乱，故加生姜汁以醒神，且生姜能消水气而止利，观《伤寒论》生姜泻心汤治心下痞、胁下有水气、下利之证可知。吴鞠通此方基本保持了半夏泻心汤的原貌，结合《伤寒论》，灵活用以治疗湿热痢疾。 2.6 加减泻心汤方 《温病条辨·下焦篇》第75条：“噤口痢，左脉细数，右手脉弦，干呕腹痛，里急后重，积下不爽，加减泻心汤主之。”是吴鞠通取自《临证指南医案·痢》“包案”而制定，该案病机是暑湿深入肠腑，叶天士提出苦寒清热解毒，用半夏泻心汤加减，吴鞠通遵其意，制定了此方治疗噤口痢之实证。此证病位在下焦，病机为中焦湿热与邪气积滞相混，木来克土，湿热留滞于大肠，气滞血瘀。治宜泻肝和胃、清热止痢。该方是半夏泻心汤去半夏、人参、大枣、甘草，加金银花、炒山楂、白芍、木香。此证没有心下痞，無痞证故不用半夏。右脉弦乃肝木克脾土，脾土当运，故用干姜之辛运中而去人参之守中，转守为攻之意。其中金银花不仅可败热毒，也可止痢；山楂炭不仅可活血，也可止痢；木香汁通气积，合黄连乃香连丸之意，治疗里急后重之痢疾；白芍合黄芩为黄芩汤之意，亦能止下利，此由《伤寒论》用黄芩汤治太阳与少阳合病之自利可知。总之，吴鞠通通过化裁半夏泻心汤治疗噤口痢，继承了《伤寒论》苦辛开胃法及治疗下利的方法，吸收了《临证指南医案·痢》“包案”的思想，使半夏泻心汤的化裁更切合病情。 3 小结 《伤寒论》运用半夏泻心汤治疗中气不足引起寒热之象错杂、上下气机不能调顺而导致的胃脘部痞满不适，属于伤寒范畴。吴鞠通使用半夏泻心汤加减治疗温病，扩大了半夏泻心汤的使用范围。在《温病条辨》中，半夏泻心汤的化裁方不仅治疗暑温或伏暑的湿热痞证或寒湿病中的寒湿阻遏中焦证，也用以治疗湿温病和湿热痢疾的里虚内陷、虚实错杂证。在病位上，以中焦为主，下焦和三焦均受为次；在病机上，以湿热内蕴中焦为主，兼见湿热恋于三焦和湿热下流大肠；在治法上，通过辛苦法调畅中焦，达到通畅上下气机的目的；在药物选用上，吴鞠通治疗中焦湿热，主要以黄连、黄芩为一组，随证加减，有痞证用半夏，或用枳实增强疗效，中焦脾胃虚弱加人参、干姜，气滞不畅则用厚朴、杏仁类开宣肺气；治疗寒湿则用通草给邪以出路；痢疾则入治痢止利之品，如木香、金银花、山楂炭等。纵观《温病条辨》半夏泻心汤化裁方，吴鞠通以证立法，方随法变，药随证变，化出诸多切合临床的新方，且用药灵活，精细恰当，在继承张仲景治疗思想的基础上，根据《临证指南医案》，结合自己对临床的感悟，将半夏泻心汤变通应用治疗温病，扩大治疗范围，丰富了具体治法，升华了其理论，为后人应用《伤寒论》经方提供了启迪。 |
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