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作 者：王俊，徐宗政，李庆祝，汪祥海，王德国 作者单位：皖南医学院第一附属医院（弋矶山医院）老年医学科（王俊，徐宗政，王德国），医学影像科（李庆祝），心血管内科（汪祥海） 作者简介：王俊，副主任医师，主要从事心律失常研究。 通信作者：王德国，E-mail：wangdeguo@medmail.com.cn 基金项目：安徽省科技厅重点研究与开发项目（2022e07020019） 摘 要 目的 探讨DETERMINE积分对右室流出道起源的室性早搏（right ventricular outflow tract premature ventricular contraction，RVOT-PVC）与致心律失常性右室心肌病（arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy，ARVC）的鉴别价值。方法 回顾性分析25例ARVC和59例RVOT-PVC 患者，对窦性心律心电图参数及特征进行比较。基于病理性Q波、碎裂QRS波及T波倒置的导联数计算DETERMINE积分。结果 窦性心律下ARVC组epsilon波（12.00% vs. 0，P<0.01）、V1—V3导联T波倒置（68.00% vs. 37.29%，P=0.010）及左束支阻滞型室速（52.00% vs. 16.95%，P=0.001）的发生率更高。单一心电图特征对ARVC的鉴别诊断效能较差（敏感性<70.0%）。ARVC组DETERMINE积分显著高于RVOT-PVC 组[（5.80±2.56）分 vs.（0.58±1.22）分，P<0.01]。以DETERMINE积分>3分为切点值，鉴别ARVC与RVOT-PVC的敏感性和特异性分别为92.0%和91.5%，阳性预测值和阴性预测值分别为82.8%和98.2%。结论 简易DETERMINE积分可用于鉴别诊断ARVC与RVOT-PVC，具有一定的临床应用价值。 流出道室性早搏（简称室早）是青年人群中常见的心律失常，多数患者预后良好；而部分致心律失常性右室心肌病（arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy，ARVC）患者也呈右室流出道起源的室早（right ventricular outflow tract ventricular premature contraction，RVOT-PVC ）的心电图特征，在运动时可诱发室速或心源性猝死，因此对ARVC和RVOT-PVC的鉴别诊断有重要的临床意义。ARVC的诊断有赖于影像学尤其是心脏磁共振（cardiac magnetic resonance，CMR）检查，但由于费用昂贵、设备需求高等因素而不适用于临床筛查。心电图检查具有快速、便捷、廉价等优点，是室早筛查的最常用手段。ARVC典型的心电图特征包括V1—V3导联T波倒置、epsilon波、QRS波增宽等，但其敏感性差，且不易在日常心电图检查中发现。 从病理生理上看，ARVC是一种以心肌脂肪浸润为特征的心脏组织学改变。2020年LEE等提出了一项基于CMR的简易评分系统“通过磁共振成像评估确定除颤器降低风险”（defibrillators to reduce risk by magnetic resonance imaging evaluation，DETERMINE）积分，其可依据病理性Q波、碎裂QRS波及T波倒置的导联数来判断心肌梗死后的心肌纤维化面积，与CMR结果有较好的吻合度。本研究拟比较ARVC和RVOT-PVC心电图的DETERMINE积分，探讨其对ARVC与特发性RVOT-PVC 的鉴别诊断价值。 1 资料与方法 1.1 研究对象 选取我院2007年1月至2020年12月经影像学和心脏电生理检查确诊为ARVC的25例患者（ARVC组），以及同期住院的59例RVOT-PVC患者（RVOT-PVC 组）。入选标准：① 心电图中室早在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈现直立QRS波，室早在V1导联呈左束支阻滞型；② 超声心动图等检查证实无明显的器质性心脏病；③ 年龄14~50岁。排除标准：① 器质性心脏疾病、系统性全身疾病、水电解质紊乱与感染等所致室性心律失常患者；② 心电图导联不完整或不清晰；③ 仅有持续性室速及其他类型心律失常（如心房扑动、房颤及房性心动过速，影响epsilon波和碎裂QRS波的判断）的患者；③ 使用了可影响心室复极化的抗心律失常药物（影响T波判断）。 1.2 一般资料 收集收集患者的年龄、性别、心脏超声参数。对所有入选患者进行心脏多普勒超声检查，均由我院专业的超声医师按心脏超声标准测量方法进行，记录左心室舒张末期内径(left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD) 、左心室射血分数(LVEF)。入选患者均有清晰的心电图及24 h动态心电图记录。 1.3 心电图评分方法 调取入选患者的12导联标准心电图，并计算DETERMINE积分，即病理性Q波的导联数×2+碎裂QRS波的导联数+T波倒置的导联数。其中，病理性Q波需满足下述条件：① Q波宽度>40 ms；② Q波振幅大于同导联R波的1/4；③ 前壁导联没有R波。碎裂QRS波是指QRS波宽度<120 ms，且呈RSR′波型（≥1个R′波，或R波、S波存在切迹）。T波倒置是指T波负向振幅>0.1 mV。另外，epsilon波是指位于QRS波群后的高频、低振幅且持续几十毫秒的心电波。 1.4 统计学方法 应用SPSS 21.0 统计软件进行分析，计量资料以x±s表示，组间比较采用student t检验；计数资料以例数（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 两组患者一般资料比较 由表1可见，两组患者以青年为主，年龄差异无统计学意义（P>0.05）。ARVC组男性显著多于女性，与RVOT-PVC组相比差异有统计学意义（P<0.05）。LVEF和LVEDD在两组间比较，差异无统计学意义（P>0.05），提示两组患者心脏大小及心功能之间无明显差异，排除了因心脏结构及功能改变所导致的室早。  2.2 两组患者体表心电图特征比较 在窦性心律下， RVOT-PVC 组患者心电图大多无病理性Q波、碎裂QRS波、T波倒置，故DETERMINE积分为0（图1A）；而ARVC组的心电图上可观察到碎裂QRS波、T波倒置等（图1B-E）。部分患者下壁导联QRS波起始有多处切迹（图1B-C）。  如表2所示，仅3例（12.00%）患者有典型的epsilon波，而QRS波时限延长也较少。V1—V3导联T波倒置发生率较高，且ARVC组显著高于RVOT-PVC 组（68.00% vs. 37.29%，P=0.010）。另外，24 h室早次数两组差异无统计学意义（P=0.069），但ARVC组左束支阻滞型室速发生率显著高于RVOT-PVC组（52.00% vs. 16.95%，P=0.001）。ARVC组DETERMINE积分显著高于RVOT-PVC 组［（5.80±2.56)分 vs. (0.58±1.22)分，P<0.01］，其中碎裂QRS波和T波倒置的导联数显著增多(P<0.01)，病理性Q波导联数亦增多。见表3。   2.3 DETERMINE积分鉴别致心律失常性右室心肌病的准确性分析 如表4所示，上述心电图特征鉴别ARVC与RVOT-PVC的效能不同：epsilon波和QRS波时限延长具有较高的特异性，但敏感性极低，阴性预测值也不高；T波倒置判断ARVC的敏感性和特异性均不高，阳性预测值较低；左束支阻滞型室速判断ARVC的敏感性和特异性也不高。而DETERMINE积分>3分对ARVC有较高的鉴别诊断价值，表现出更高的敏感性和特异性，以及更高的阳性预测值和阴性预测值。  3 讨论 本研究结果表明，ARVC患者的DETERMINE积分显著高于RVOT-PVC患者 ，DETERMINE积分>3分能较好地区分ARVC与RVOT-PVC。另外，ARVC患者心电图出现epsilon波、左束支阻滞型室速、V1—V3导联T波倒置及QRS波增宽等典型特征的并不多见。 ARVC是一种恶性心律失常，患者容易在运动时发生猝死，其特征性改变是右心室组织被脂肪和纤维组织替代。尽管ARVC有特征性心电图改变，但出现概率往往不高，尤其是每种单一心电图特征诊断ARVC的敏感性不高，不足以成为一般人群的筛选指标。另外，epsilon波、左束支阻滞型室速及QRS波切迹等细微的心电图异常不容易引起临床重视，需要心脏专科医师在掌握患者疾病背景资料后，才能将其与ARVC联系起来，并通过影像学检查证实。本研究中观察到epsilon波和QRS波增宽具有较高的特异性（100.0%和93.2%），但敏感性不高（仅12.0%及8.0%）。而V1—V3导联T波倒置及左束支阻滞型室速判断ARVC的敏感性和特异性均不高（50%~80%），阳性预测值与阴性预测值也不高（40%~80%）。 DETERMINE积分系统是通过CMR评估确定心肌损伤面积的方法，基于体表心电图上的病理性Q波、T波倒置及碎裂QRS波的导联数来计算，积分越高，梗死面积越大。而ARVC患者右胸导联心电图也表现为这些特征，这与ARVC病变部位相吻合。既往研究表明，ARVC与RVOT-PVC的心电图表现差异主要是前者QRS波时限延长，胸前区移行较晚及侧壁导联出现宽QRS波顿挫，出现epsilon波与右胸导联碎裂QRS波。DETERMINE积分判断方法相对简单，易于临床推广，甚至可以借助机器学习智能识别ARVC，并对临床医务人员发出ARVC风险预警，提醒其进一步检查患者，也可以提醒患者避免剧烈运动，以免引发室性心律失常或心源性猝死。本研究发现，ARVC患者DETERMINE积分显著高于RVOT-PVC患者。 当以DETERMINE积分>3分为切点值时，鉴别ARVC与RVOT-PVC 的敏感性和特异性均较高（92.0%和91.5%），且具有很高的阳性预测值和阴性预测值（82.8%和98.2%）。本研究以DETERMINE积分鉴别ARVC的理论基础在于其他特发性室速患者的心脏结构正常，而ARVC存在右心室组织损伤；ARVC病情进展期心电图异常的发生率增高，当常规心脏超声检查中对右心室观察不足时，DETERMINE积分增高提示器质性心脏损害的可能。如本研究纳入既往有心肌梗死病史的患者，则可能降低DETERMINE积分对ARVC的鉴别价值。 本研究存在一定的局限性。首先，入选患者主要是青年，研究结论能否推至所有年龄人群有待进一步探讨。其次，本研究中ARVC病例数较少，确诊患者病情较重，缺乏ARVC早期病例的心电图记录，尚无法确定DETERMINE积分对早期ARVC的鉴别价值。第三，对照组病例只有RVOT-PVC患者，不能明确纳入其他部位特发性室早或器质性心脏病室早后DETERMINE积分的鉴别价值。最后，本研究为回顾性研究，不能判断患者的实际预后，后续可以加强随访，随访内容包括心脏事件的发生情况、因ARVC住院率等。 本研究表明，DETERMINE积分>3分时能够较好地区分ARVC与RVOT-PVC，提示DETERMINE积分这种用于判断心肌梗死预后及除颤器植入风险的简易评分系统，也能方便地用于鉴别青年人群中的ARVC与RVOT-PVC 。 |
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