肾科的「四大一线免疫抑制剂」，哪一种治肾病最好？

免疫抑制剂可以通过强力的免疫抑制作用，防止免疫系统损伤肾脏，从而达到降低尿蛋白、阻断或逆转肾功能恶化的目的。然而免疫抑制剂品类众多，有效性、安全性、价格都不相同，应该选择哪种呢？

临床上最常用的免疫抑制剂大概有4种：环磷酰胺、环孢素、他克莫司、吗替麦考酚酯。这四种免疫抑制剂在研制过程中，都淘汰了众多竞争对手，最终脱颖而出，同属第一梯队。

（当然，来氟米特、雷公藤多苷、硫唑嘌呤、利妥昔单抗等免疫抑制剂，在各自擅长的领域也很出色。不是它们不好，而是适用人群少、处方量低，第二梯队的药物在某些时候也可成为首选）

那么肾科关注度最高的四大一线免疫抑制剂，哪个最好？

1.最常用的环磷酰胺，处方量正在下降

一是因为其副作用，可以说是各种免疫抑制剂的天花板水平，管理起副作用来令人比较费心。

二是因为，虽然它费用很低，但随着人们生活水平的提升，越来越多的肾友觉得，多花点钱、少承担点环磷酰胺的性腺毒性、肿瘤风险等副作用是值得的。

当然，环磷酰胺以其无与伦比的经济性，始终在肾科具有一席之地。

2.“高处不胜寒”的吗替麦考酚酯

如果说环磷酰胺的“人缘”比较差，那么人缘第二差的，可能就是吗替麦考酚酯了。

原因无他：吗替麦考酚酯是常用的几种免疫抑制剂里面最贵的一种。

一些肾脏专家曾表示：吗替麦考酚酯是最好的一种免疫抑制剂。因为从研究证据上看，吗替麦考酚酯的有效性略胜于其它免疫抑制剂。更重要的是，用着比较放心，不用担心肾毒性、性腺毒性、肿瘤风险等副作用。它当然也有副作用，只是相较于其它的一线免疫抑制剂，副作用更小一点。

许多肾友都知道这药好，我上次科普它的时候，肾友的点击数据也超出了其余免疫抑制剂。不过，我还是不建议肾友们都选择它，毕竟它的有效性只是“略胜”，而每天的费用要多花几十块钱。从处方量上来看，我们优秀的吗替麦考酚酯同学在第一梯队中还处于偏下的水平。

环磷酰胺和吗替麦考酚酯，二者虽然都同处一线，但区别特征都很明显，不同人群对应不同的药物，基本不用纠结。

临床上让医生犯纠结的，往往是环孢素和他克莫司这两位“亲兄弟”如何选择。

3.最令人纠结的环孢素 vs 他克莫司

环孢素和他克莫司，同属于「钙调磷酸酶抑制剂」，机制相似，效果相似，就连副作用都相似，甚至，价格也差不了太多。以致于肾科医生们在交流治疗方案时，有时候都不区分是用环孢素，还是用他克莫司，直接说钙调磷酸酶抑制剂如何如何。

从理论上来讲，他克莫司的免疫抑制作用是环孢素的100倍，然而环孢素用的剂量比他克莫司大（他克莫司每公斤体重用0.05mg，环孢素每公斤体重用3-4mg），实际效果差不了多少。

有的同行讲个人经验，说他克莫司可能比环孢素强一点（对肾移植患者，用来抗排异确实他克莫司更强），然而医生的个人经验，可能受个别患者的个体差异影响，总体上还真不一定。一项meta分析（最高级证据）纳入了30项环孢素和他克莫司治疗膜性肾病的对比试验，结论是有效性无统计学意义。

以学界目前掌握的证据，有效性方面可以认为环孢素=他克莫司。副作用方面，他克莫司不会导致牙龈增生和多毛（环孢素的副作用），他克莫司的副作用是要略小一点。但是费用上，他克莫司又要比环孢素每天贵十块二十块。

临床实践中，对于多数患者，笔者用环孢素的情景稍多一些。牙龈增生和多毛不一定都出现，即使出现了也能解决，而这换来了每天省十几到20块钱——别看一天的费用没有特别大的差距，一个月就是500、600块，这类药通常需要用一年，也就是省下了6、7千。个人感觉我的患者们多数还不是那么富裕，费点心思就能省下6、7千还是值得的。而且据笔者对同事们的观察，也是环孢素用得多一些。

总之，四大一线免疫抑制剂，环磷酰胺正在从最高位往下落，吗替麦考酚酯正在从最低位往上升，环孢素和他克莫司这哥俩在中间互相交缠。

很难说哪一种免疫抑制剂治肾病最好，需要考虑肾友的不同病情，以及该肾友对有效性、安全性和经济性的权重分配。一般是医生根据患者的病情来锁定几种可选的免疫抑制剂，然后和患者沟通它们各自的利弊，最终由患者决定后，签下知情同意书并启动治疗。