既能治肾综、又能治肾炎，此药越来越受肾科医患欢迎

在慢性肾脏病中，肾炎和肾病综合征是两大派系：

一个症状轻，一个症状重

一个偷摸进展，一个高歌挺进

一个需要降压药，一个需要免疫抑制剂。

很少有哪种主要药物，可以在肾炎和肾综两大派系同时吃得开。但有一种药物，却拿下了“同时可治疗肾炎以及肾综”这项壮举，它就是我们今天的主角——吗替麦考酚酯。

吗替麦考酚酯，又称霉酚酸酯（MMF），这是全世界的通用名。20多年前，我国率先上市的牌子（商品名）是骁悉——现在仍然常用。

二十多年前，较少有肾友用吗替麦考酚酯，当时看确实是比较贵。如今人们生活水平好了，越来越多的肾友让我讲讲这个药，于是今天就专文介绍一下它。

吗替麦考酚酯的来历

早在1896年，科学家就从青霉菌产物中分离出了麦考酚酸。20世纪60年代，麦考酚酸曾被作为抗肿瘤药物。

1995年，吗替麦考酚酯正式获得美国药监局批准，用于预防肾移植排异反应；随后的研究发现吗替麦考酚酯在治疗自身免疫病（狼疮肾、血管炎、皮肌炎等）中具有较好的疗效，并于1997年在中国上市。

当年刚刚进入我国时，吗替麦考酚酯在肾内科是风光无限的明星药品。因为当时肾内科治疗狼疮肾时，对环磷酰胺的毒性很头疼。突然发现一种新的免疫抑制剂，副作用很少：性腺毒性、肿瘤风险、脱发、恶心呕吐等等环磷酰胺的副作用全都没有，可把大家乐坏了。一时间，吗替麦考酚酯迅速成为肾内科的“红人”。

然而很快它的副作用就暴露出来了：贫血、恶心、腹痛、肿瘤（常规用量，出现率不高）等等。结果发现除了没有性腺毒性外，它和环磷酰胺的区别没有想象中的那么大。那么这个更贵的药，就不那么讨人喜欢了，失宠了。

但它毕竟还是有些实力的，不是只能治狼疮肾。随着人们生活水平的提升，以及治疗多个肾病病种的试验成功，20年来，它的地位重新一步步提升，在肾内科站稳了脚跟。

潮水退去，近年来肾内科逐渐形成共识：吗替麦考酚酯虽然离着“神药”、“明星药品”还差着点事，但比环磷酰胺好，总体评价是中等偏上。

吗替麦考酚酯能治哪些肾病？

1.IgA肾炎

目前，IgA肾炎可用的药物有普利/沙坦类药物、泼尼松等糖皮质激素、羟氯喹。还有美国刚上市、我国在未来会上市的布地奈德靶向制剂，也是一种激素。但是这几种药物的效果都有其极限，很多时候并不能使尿蛋白转阴或达标。而且，激素的副作用很大，也不太适合用足量。

所以IgA肾病经常需要联用免疫抑制剂。每有一种免疫抑制剂问世，都会做IgA肾病的试验，但是一个个试验结果都不太令人满意。

临床上应用也是用什么免疫抑制剂的都有，但要注意，各种免疫抑制剂，指南都未作推荐。肾友们可以用，也可能有效，但用之前建议做好可能会无效的心理准备。

指南里唯一例外的，就是吗替麦考酚酯，而且是只在我国是例外。

IgA肾病，全世界都有，但各地的患者都不同。这也难怪，IgA肾病本就是一大类疾病的统称，数量庞大，只要患者的肾脏沉积了很多IgA（免疫球蛋白A），就都是IgA肾病，未来应该会再细分为多个病种，深究起来各地的患者必然有区别。

2017年发表在肾病领域权威期刊《美国肾脏病杂志》（AJKD）上的一项随机对照干预试验表明：中国的IgA患者应用吗替麦考酚酯+小剂量激素，效果持平大剂量激素，且副作用更小。（新发糖尿病和外貌改变更少）

可能还有其它小国也有效、但未做试验或上市。目前，肾脏领域的权威指南KDIOG指南只建议中国的IgA患者可以应用吗替麦考酚酯。

中医药可以降低50%左右的尿蛋白，当IgA患者的尿蛋白在1g左右，联用中医药可能使尿蛋白达标。

除了IgA肾炎外，下列常表现为肾病综合征的疾病，也可用吗替麦考酚酯：

2.膜性肾病

膜性肾病的经典方案是环磷酰胺+足量激素。但两种副作用很大的药物同时应用，还是大剂量应用，风险较大，于是开始探索替代方案。

2011年，《中国中西医结合肾病杂志》发布过一项对比试验：

治疗组用吗替麦考酚酯+小剂量泼尼松

对照组用环磷酰胺+大剂量泼尼松

（这试验不用做都知道吗替麦考酚酯组肯定副作用更小，关键是有效性能否经受住考验）

结果6个月时发现，吗替麦考酚酯+小剂量激素组的平均尿蛋白降幅，比环磷酰胺+大剂量激素的降幅还多18%.

3.狼疮肾3型和4型

狼疮肾好发于育龄期的年轻女性，对生育有需求，不适合长时间用环磷酰胺。往往是用环磷酰胺两三个月、累积剂量快要伤害卵巢时，就换为吗替麦考酚酯。

现在也有不少狼疮患者，一开始就不用环磷酰胺，直接用吗替麦考酚酯。

4.局灶节段性肾小球硬化（FSGS）

FSGS用激素经常出现一种现象：短期有效、长期不佳、越治越差。还有一部分人会考虑环孢素和他克莫司——但它们有一定的肾毒性，肾功能下降的患者不是特别适合。

这时候FSGS要降低尿蛋白，就轮到吗替麦考酚酯上场了。

5.膜增生性肾病

当激素、环磷酰胺、环孢素都起不到效果时，吗替麦考酚酯可以作为一种选择。

但说实话，并不好用——应该说所有免疫抑制剂对膜增生性肾病都不好用。指南也没推荐它们，只是堪堪能用、能试一试而已，显效率较低。

与其寄希望于免疫抑制剂，膜增生性肾病不如采用血浆置换、中医药联合治疗来缓解病情。

最后，应用吗替麦考酚酯的女性患者，一定要注意避孕，它可能导致流产以及胎儿畸形。如果打算怀孕，从孕前6周到哺乳期不能使用吗替麦考酚酯。