鞍区

概述

• 垂体和鞍区位于大脑中心下方、颅底的中央。

• 上方有视神经、视交叉和Wills环；

  外侧有海绵窦和颈内动脉；

  后方有基底动脉和脑干。

垂体及其周围解剖结构：(A)垂体前面观。垂体位于视神经、视交叉的下方，两侧颈内动脉海绵窦段Cav. Seg.之间，抬起右侧视神经，显露垂体柄Pit. Stalk。垂体上动脉Sup. Hyp. A.发自颈内动脉床突上段的内侧，向内侧行至垂体柄和视交叉。(B)垂体上面观。此标本鞍隔大部缺失，蛛网膜下腔经过垂体前叶Ant. Lobe前方，前叶上方仅由蛛网膜分隔开。切除右侧鞍背，显露位于鞍背下方的垂体后叶Post. Lobe。垂体下动脉Inf. Hyp. A.自颈内动脉向内横行至垂体后叶。(C-D)垂体上、下面，前、后叶形成类卵圆形，结节部分Pars Tuber.围绕垂体柄Pit. Stalk。(E)分离垂体前、后叶，垂体柄连接于后叶前面，部分被垂体结节部分包绕。(F-G)另一垂体的上、下面，垂体后叶为多结节，右半似乎大于左半。(H)另一个垂体的下面。前、后叶为结节状。

垂体及其周围解剖结构：(I)经垂体前、后叶与蝶窦正中矢状切面。颈内动脉在垂体前下方的蝶窦侧壁形成突起。肿瘤生长使蝶鞍明显扩大，蝶窦向颈内动脉海绵窦段Cav. Seg.前方延伸。海绵间窦Intercav. Sinus与鞍隔前、后缘伴行，基底窦Bas. Sinus位于鞍背后方，是两侧海绵窦间最大的窦连接。垂体下动脉Inf. Hyp. A.起于颈内动脉海绵窦段后曲，向内直行至后叶。(J)另一标本垂体后上观。颈内动脉海绵窦段深陷于垂体外侧面，垂体在动脉上方舌样外伸Tongue of Gland。磨除前床突，显露海绵窦壁内的神经。(K)前视图。海绵窦Cav. Sinus位于垂体外侧，将垂体与颈内动脉分开。垂体上动脉Sup. Hyp. A.起自颈内动脉床突上段内侧，行至视交叉Chiasm和垂体柄。海绵前间窦Ant. Intercav. Sinus穿过垂体前上缘，海绵下间窦Inf. Intercav. Sinus在垂体下方伸展，与两侧海绵窦相连。(L)抬起视神经、视交叉，暴露垂体柄Pit. Stalk、垂体上动脉和眼动脉Ophth. A.。(M)另一个垂体蝶鞍上面观。垂体上表面被鞍隔部分覆盖，鞍隔孔较垂体大。后叶(未显示)完全隐藏在鞍背Dorsum下方。海绵前间窦穿过垂体前上缘。(N)另一垂体上面观。垂体位于开口较大的正常鞍隔Diaph.之下。

颅底下解剖关系

鼻腔

• 鼻腔上窄下宽，上方为前颅窝底，外侧为眼眶和上颌窦，下方为硬腭。

• 鼻腔外侧壁有3个向内的凸起，分别为上鼻甲、中鼻甲、下鼻甲，每个鼻甲下方对应上鼻道、中鼻道、下鼻道。

• 成对的蝶筛隐窝位于上鼻甲上后方和蝶骨体前上方的前面，是成对蝶窦开口的部位，蝶窦经其与鼻腔连通。

• 前/后筛孔有筛前/后动脉及神经经过，在面部经中线手术入路中，可在眶骨膜和眶内侧壁之间切断这些动脉；

  术中应小心避免损伤视神经，有时视神经紧位于筛后孔后方。

• 翼腭窝位于鼻腔外侧壁的外面，前方为上颌窦后壁，后方为翼突，容纳翼腭神经节、上颌神经及其分支、上颌动脉及其终末支。

经蝶手术鼻部通道的逐层解剖：(A)经鼻中隔左侧的矢状切面。鼻中隔的前方由鼻中隔软骨Septal Cart.，上方由筛骨垂直板Eth. Perp. Plate、下后方由犁状骨Vomer构成。鼻中隔后下部由蝶腭动脉供应，蝶腭动脉是上颌动脉的终末支Br. Max. A.。鼻中隔上部位于筛板Crib. Plate下方，由眼动脉发出的筛动脉分支Br. Eth. A.供应。分隔在近中线处将蝶窦腔分开。视交叉、视神经、动眼神经和第三脑室位于垂体上方，额叶直回Gyr. Rectus位于筛板和嗅束上方。(B)蝶窦和垂体的正中矢状切面。蝶窦壁上有覆盖在视神经管Optic Canal、颈内动脉、眶上裂Sup. Orb. Fiss.及上颌神经表面的隆起。视神经颈内动脉隐窝Opticocar. Rec.在视神经、颈内动脉和眶上裂隆起处之间向外扩展，伸向将视神经管与眶上裂分开的视柱。覆盖在颈内动脉表面的匍匐形隆起位于垂体的前方和下面。(C)鼻腔外侧壁向下延续为上颌骨鼻面，向上延续为筛骨鼻面。下鼻甲Inf. Concha是一块独立的骨，与上颌骨鼻面和腭骨的垂直板相连。上鼻甲Sup. Concha、中鼻甲Mid. Concha为筛骨的一部分，鼻泪管开口Ostium Nasolac. Duct于下鼻甲前部下方。各鼻道位于对应的鼻甲下方。上鼻道Sup. Meatus位于上、中鼻甲之间。蝶筛隐窝Sphenoeth. Rec.是上鼻甲上方的狭窄裂隙，将上鼻甲与蝶窦前壁分开，是连通蝶窦和鼻腔的开口。咽鼓管Eust. Tube在咽隐窝前方开口于鼻咽部。(D)切除鼻甲。上颌窦和额窦引流至中鼻道，鼻泪管Nasolac. Duct在下鼻甲下方开口于下鼻道。筛泡Eth. Bullae是中筛窦表面的圆形隆起。前筛窦气房引流至上鼻道，后筛窦气房和蝶窦Sphen. Sinus引流至蝶筛隐窝。(E)切除鼻黏膜后的放大像。嗅丝通过筛板上的小孔支配嗅黏膜。蝶腭动脉Sphenopal A.是上颌动脉的终支，经翼腭窝内侧壁的蝶腭孔发出鼻后外侧动脉Posterolat. Nasal A.。(F)切除筛板和筛窦内侧壁，薄的筛窦和蝶窦外侧壁构成眶的内侧壁。额窦开口Front. Ostium于中鼻道前部。

经蝶手术鼻部通道的逐层解剖：(G)切除上颌窦内侧壁，暴露构成眶底的上颌窦顶壁。位于眶底的眶下沟和眶下管在上颌窦顶壁形成隆起。筛前动脉和筛后动脉Ant. & Post. Eth. A.起自眼动脉，经前筛管和后筛管到达前颅窝底部，并再次穿过筛板到达鼻腔的壁。翼管神经经翼管Vidian Canal到达翼腭神经节。翼管神经由来自岩大神经的副交感纤维和来自颈内动脉丛的岩深支交感纤维组成。(H)切除构成眶内侧壁的筛窦外侧壁，显露眶周筋膜Periorbita。额窦位于眶内侧壁的前上部。切除鼻泪管Nasolac. Duct内侧壁，显露其内部形态。(I)放大观。翼突Pteryg. Proc.向下延伸并构成翼腭窝的后壁，内侧翼板Med. Pteryg. Plate位于咽鼓管Eust. Tube开口前方的鼻咽粘膜下方。腭大神经Gr. Palat. N.、腭小神经起源于翼腭窝内的翼腭神经节Pterygopal. Gang.，分布于腭部、扁桃体和鼻腔衬里。(J)切开眶骨膜及部分眶脂肪，暴露内直肌Med. Rec. M.、下直肌Inf. Rec. M.和上斜肌Sup. Obl. M.。总腱环Anular Tendon是增厚的眶骨膜，是各条直肌的起点，它围绕在视神经孔和眶上裂内侧部周围。打开鼻腔外侧壁，暴露翼腭窝内上颌动脉Max. A.的终末部分。(K)在接近眼球处切断内直肌并翻向后方。此例中，眼动脉在视神经下方行至眶内侧部，动眼神经下支经内直肌内侧进入该肌肉。眼动脉Ophth. A.在靠近上斜肌时发出筛前动脉和筛后动脉。(L)向后牵开眼动脉，显示在视神经下方走行的视网膜中央动脉Cent. Ret. A.。睫状短动脉和睫短神经伴行至眼球。

经蝶入路暴露蝶窦和蝶鞍：(A)经过鼻腔、上鼻甲Sup. Concha、中鼻甲Mid. Concha、上颌窦Max. Sinus、眶尖附近眶部以及蝶窦前方筛窦Eth. Sinus的冠切面。颧神经Zygo. N.和眶下神经Infraorb. N.于上颌窦后壁后方的翼腭窝内起自上颌神经。鼻中隔上部由筛骨垂直板Eth. Perp. Plate、下部由犁状骨、前面由鼻中隔软骨Septal Cart.构成。(B)切除鼻甲和后组筛窦气房，显露犁状骨Vomer、蝶窦前壁和蝶窦开口Sphen. Ostia。鼻泪管Nasolac. Duct沿鼻腔外侧壁下行。(C)放大观。筛骨垂直板连接蝶骨前面，犁状骨向上延伸与蝶骨下壁相连，两者均位于中线。后组筛窦气房位于蝶骨外侧部的前方，并遮盖蝶窦开口的外上缘。(D)切除蝶骨前部，显露多分隔的蝶窦Sphen. Septa和蝶鞍Sella前壁。视神经管Optic Canal表面的骨性隆起位于蝶窦的外上缘。

经蝶入路暴露蝶窦和蝶鞍：(E)切除蝶鞍前壁和蝶窦外侧壁，显露颈内动脉岩骨段、颈内动脉海绵窦段Cav. Seg.以及垂体Pit. Gland。切除上颌窦后壁暴露上颌神经、上颌动脉Max. A.和翼腭窝内的翼腭神经节Pterygopal. Gang.。(F)右侧眼眶和翼腭窝的放大观。上颌神经发出眶下神经Infraorb. N.和颧神经Zygo. N.，并与翼腭神经节进行交通。上颌动脉的分支穿过翼腭窝。翼腭窝的后壁由翼突Pteryg. Proc.构成。(G)放大观。上颌动脉分支穿过鼻腔外侧壁，沿蝶骨表面走行。上颌神经向蝶腭神经节发出交通支。翼管神经Vidian N.进入蝶腭神经节的后方。垂体被两侧的海绵窦和上方的海绵间窦所包绕。(H)抬起视神经，显示鞍上区以及眶尖、视神经管、鼻腔、翼腭窝、颈内动脉岩骨段和海绵窦段之间的关系。垂体上动脉Sup. Hyp. A.行至视交叉下缘和垂体柄。

蝶骨

• 蝶骨位于颅底中央，下方为鼻腔，上方容纳垂体，故许多鞍区肿瘤选用经蝶入路。

• 蝶骨周边重要的血管关系：

1. 蝶骨体两侧颈动脉沟经常在海绵窦外侧壁形成匐行的隆起；

2. 基底动脉位于蝶骨体后面；

3. Wills环位于蝶骨体中部上方；

4. 大脑中动脉行程与蝶骨小翼形成的蝶骨嵴平行；

5. 海绵窦紧靠蝶骨体，海绵间窦沿鞍背和垂体窝壁相连接。

鼻中隔和鼻甲骨性和黏膜结构的对比：(A)切除左侧眶尖前方和上牙槽突上方的部分上颌骨Maxilla Alv. Part，暴露鼻中隔。鼻中隔后下部由犁状骨Vomer、上部由筛骨垂直板Eth. Perp. Plate、前部由中隔软骨Septal Cart.构成。(B)切除鼻中隔和蝶窦前壁，暴露蝶窦内的上鼻甲、中鼻甲、下鼻甲和中线分隔。位于眶内侧壁的筛窦被暴露，眶尖内侧和下方部分蝶窦已开放。(C)切除左侧面部骨骼，包括左侧上颌骨和眼眶，暴露上部由筛骨垂直板、下部由犁状骨构成的左侧鼻中隔。硬腭前部由上颌骨Maxilla构成，后部由腭骨水平板Palat. Bone Horiz. Plate构成。(D)切除鼻中隔。下鼻甲Inf. Concha是从上颌骨突入鼻腔的独立骨。上鼻甲Sup. Concha、中鼻甲Mid. Concha是筛骨的一部分。上颌窦开口Max. Ostium位于后方的腭骨垂直板，上方的筛骨Eth. Bone和下方的上颌骨内侧壁之间。上颌窦、额窦和前部筛窦引流至中鼻道，后筛窦引流至上鼻道。(E-F)经蝶和经鼻腔入路到达鞍区的骨性关系：(E)鼻前孔的上部由鼻骨Nasal Bone、下部和外侧由上颌骨Maxilla构成。骨性鼻中隔的前部由筛骨垂直板Eth. Perp. Plate构成其上部，由犁骨Vomer构成其下部。通过鼻前孔可看到独立的下鼻甲和筛骨构成的中鼻甲。(F)鼻后孔的后面观。鼻后孔的底壁由腭骨水平板Palat. Bone Horiz. Plate构成，其外侧缘由翼突Pteryg. Proc.内板构成，并向前与腭骨垂直板相连，在上颌骨和翼突内板之间形成鼻外侧壁的一部分。犁状骨Vomer从硬腭上面到达蝶骨体部，在鼻后孔分开成对的鼻腔。后部的中鼻甲Mid. Concha比下鼻甲Inf. Concha更突出，经蝶入路时，中鼻甲常需要向外移位。

经蝶和经鼻腔入路到达鞍区的骨性关系：(G)切除中鼻甲，暴露筛骨钩突Eth. Uncinate Proc.。引流前组筛窦的筛骨漏斗ethmoid infundibulum有时与额管相通，在钩突上方向下开口。(H)蝶窦前斜位。切除蝶窦前壁左侧半，视神经管Optic Canal位于蝶骨体、视柱Optic Struct、前床突Ant. Clin.和蝶骨小翼的前根之间，蝶窦开口Sphen. Ostia恰在上鼻甲上方开口于鼻腔。(I)切除鼻甲后的鼻腔外侧壁。鼻腔外侧壁的上半部分由筛窦气房Eth. Air Cells构成，下部从前向后依次为上颌骨、腭骨垂直板Palat. Bone Perp. Plate、翼突Pteryg. Proc.和翼突内板。硬腭前部由上颌骨腭板Max. Palat. Part、后部由腭骨水平板Palat. Bone Horiz. Plate构成。(J)经过鼻腔和双侧上颌骨的切面。上颌窦Max. Sinus构成鼻腔外侧壁的一部分，经中鼻道向鼻腔引流。筛板Crib. Plate位于鼻腔中线上方，筛板下方的鼻中隔由筛骨垂直板Eth. Perp. Plate构成，犁状骨Vomer构成鼻中隔的后下部，犁骨翼沿蝶骨体的下表面向外伸展，筛窦气房Eth. Air Cells位于鼻腔外侧壁的上部。

• 蝶骨的前面观类似展开翅膀的蝙蝠，中心为蝶骨体部，小翼从体部外上部向外伸展，大翼从体部下部向上伸展，两个翼突经内外侧翼板自体部向下伸展。

  眶上裂由大翼构成其下、外侧缘，小翼构成其上缘。

• 蝶骨的上面观，垂体窝占据蝶骨体的中心，前界为鞍结节，后界为鞍背。

  视交叉沟为视神经管开口之间的浅凹，前方为蝶骨平台，后方为鞍结节。

  小翼后缘形成的游离缘为蝶骨嵴，蝶骨嵴伸入侧裂池分隔额叶和颞叶。

• 蝶骨侧面观，翼点和关键孔为大翼区域两个重要的解剖标志。

  翼点位于大翼上部，接近蝶骨嵴外侧端点；

  关键孔恰位于颞线与额骨颧突连接处的后方、翼点前方数厘米，关键孔处钻孔的上半可显露额部硬膜，下半可显露眶。

• 蝶鞍深度为鞍底与鞍结节和鞍背连线之间的最大距离，正常上限为13mm；

  蝶鞍的长度为垂体窝前后径的最大距离，正常上限为17mm；

  蝶鞍的宽度为颈动脉沟之间的鞍底平台宽度，正常上限为15mm。

蝶骨的轮廓：(A)上面观。(B)前面观。(C)外侧观。(D)下面观。

鞍区上面观：(A)鞍区位于海绵窦之间。蝶鞍与鞍上池通常由鞍隔分开，而此标本鞍隔缺失。动眼神经CN III穿海绵窦顶部有动眼神经池Oculom. Cist.围绕。动眼神经三角位于前床突Ant. Clin.、后床突Post. Clin.与岩尖Pet. Apex之间，是动眼神经进入海绵窦顶的三角形硬膜。海绵窦顶壁向前延伸至前床突下方。(B)切除覆盖在前床突和视神经管表面的硬脑膜。切除海绵窦外侧壁的硬膜外层，暴露薄的海绵窦Cav. Sinus外侧壁内层和Meckel腔的外侧面。镰状韧带Falc. Lig.为前床突至鞍结节Tuberc.的硬膜返折，从视神经进入视神经管的近端延伸至视神经上方。(C)切除海绵窦外侧壁内层，显露在海绵窦壁和中颅窝走行的神经。动眼神经进入海绵窦顶壁的动眼神经池，并沿前床突下缘向前走行。(D)放大观。探针穿经视神经和镰状韧带之间。经骨性视神经管近端的硬膜可以看到剥离子。前床突位于视神经和颈内动脉外侧，动眼神经的上方。(E)切除覆盖鞍背、基底窦和后床突表面的硬膜，动眼神经CN III经后床突外侧和前床突下方向前。动眼神经下方有一异常的骨性突起，由右侧后床突向外延伸向岩尖。外展神经CN VI经过基底窦Bas. Sinus下缘，海绵前间窦Ant. Intercav. Sinus沿蝶鞍前缘走行。(F)清除海绵窦后部，可见外展神经穿过由蝶岩韧带Petrosphen. Lig.覆盖的Dorello管。

鞍区上面观：(G)磨除前床突，显露由上下硬膜环间的颈内动脉床突段Clin. Seg.。上硬膜环Upper Ring由前床突上面的硬膜向内侧延伸而成，下硬膜环Lower Ring由前床突下缘的硬膜向内侧延伸构成，并将床突下缘与动眼神经分开。(H)蝶鞍后上观。切除鞍背和后床突，显露位于鞍背下方的垂体后叶。在蝶岩韧带Petrosphen. Lig.下方可见外展神经。向前翻折三叉神经可见岩舌韧带Petroling. Lig.，该韧带经颈内动脉进入海绵窦的近端上方。(I)岩舌韧带、蝶岩韧带的放大观。垂体下动脉Inf. Hyp. A.行至后叶的包膜。岩大神经Gr. Pet. N.向内侧走行，与颈内动脉周围神经丛的岩深支汇合成翼管神经Vidian V.。(J)放大观。颈内动脉向内突出，使垂体前叶的外侧面变形。垂体前叶在颈内动脉海绵窦段上方向外侧呈舌样伸展。

蝶窦

• 蝶窦分隔海绵窦、海绵窦段颈内动脉与视神经，眼外肌神经与三叉神经，垂体与鼻腔。

• 蝶窦出生时很小，主要在青春期发育。

  根据蝶窦气化程度分为三类：

1. 甲介型——蝶鞍下方为实性骨质，无气腔形成。

2. 鞍前型——气腔未突破平行于蝶鞍前方的垂直板。

3. 蝶鞍型——气腔进入蝶鞍下方的蝶骨体，向后至斜坡。

不同类型的蝶骨前面观：(E)甲介型蝶窦。(F)鞍前型蝶窦的蝶骨。(G)蝶鞍型蝶窦的蝶骨，具有清晰的蝶窦开口。(H)开口不清晰的蝶鞍型蝶窦，蝶窦中隔斜行。For.Rotundum圆孔，Pterygoid Canal翼管，Pal. Vaginal Canal腭鞘管，Vaginal Process鞘突，For.Ovale卵圆孔，Pterygoid Hamulus翼钩。

• 蝶窦深度为蝶窦开口至蝶鞍的最近距离，成人窦腔的前后径平均17mm(范围12-23mm)，测量窦内深度目的是决定经蝶入路的手术器械。

  经蝶手术的器械至少要达到12cm。

• 经蝶入路另一个重要的测量为蝶鞍前壁和鞍底的厚度，蝶鞍型前壁厚度为0.1-0.7mm(平均0.4mm)，鞍前型前壁厚度为0.3-1.5mm(平均0.7mm)。

• 蝶窦分隔差异较大，鞍区CT与MRI可提供经蝶手术所需的分隔与鞍底的关系。

• 颈内动脉紧靠蝶骨体外侧面，在蝶骨表面形成颈动脉沟，颈动脉沟在鞍底下方和蝶鞍前缘的窦壁上形成颈内动脉隆起。

  颈内动脉隆起前部较后部更薄，最薄的部位位于鞍结节下方。

• 颈内动脉隆起至中线的距离在垂体手术中很重要，分别在鞍结节、蝶鞍前壁、鞍底、鞍背和斜坡水平测量双侧颈内动脉隆起之间的水平距离，最短距离位于鞍结节水平。

• 视神经管突向蝶窦外上部，眶上裂在视神经管下部突向蝶窦外侧壁中部，上颌神经伸入蝶窦外下部。

  经蝶手术中，当蝶窦内覆盖视神经的骨质有裂缝时，应避免损伤视神经，暴露于蝶窦壁的视神经损伤，可解释某些经蝶手术后意外的视力丧失。

• 窦内气化的憩室称为视神经颈内动脉隐窝，这一气腔可经视柱延伸至前床突，形成脑脊液漏入蝶窦的管道，前床突磨除后可产生脑脊液漏。

• 切除蝶窦外侧壁的黏膜和骨质，可显露覆盖在海绵窦和视神经管内侧面的硬膜，切开硬膜即可暴露海绵窦内的颈内动脉、视神经和三叉神经。

  用力撑开嵌开器可能损伤蝶窦外侧壁，造成视神经、三叉神经和眼外神经损伤，可能造成失明、眼外肌麻痹或面部麻木。

鞍区及周围颅底下面观：(A)切除蝶窦底壁的右侧半，暴露鞍底和部分蝶窦。标本左侧保留咽鼓管Eust. Tube、翼突和上颌窦Max. Sinus后部，右侧切除翼突和咽鼓管内侧部，可见右侧下颌神经V3出卵圆孔，上颌神经出圆孔延续为眶下神经Infraorb. N.继续前行。翼腭神经节位于鼻腔外侧壁的上颌窦后方的翼腭窝内。切除右侧翼突暴露翼管，翼管神经Vidian N.在其内穿行至翼腭神经节。切除颈内动脉岩骨段Pet. Seg.以下的骨质，向上至颈内动脉转向上进入海绵窦后部的位置。(B)切除部分犁状骨、筛骨垂直板和蝶窦底壁，暴露海绵窦Cav. Sinus、颈内动脉海绵窦段和垂体。切除视神经管底壁，可见经过视神经下方的眼动脉Ophth. A.。海绵窦包绕颈内动脉海绵窦段。海绵前间窦穿过垂体前缘。切除部分上斜坡Clivus暴露位于鞍背后方的基底窦Bas. Sinus，它是海绵窦间的最大连接。(C)切除垂体周围的静脉暴露颈内动脉海绵窦段和岩骨段。(D)垂体、颈内动脉海绵窦段、视神经和眼动脉放大观。垂体下动脉Inf. Hyp. A.行至后叶。垂体腺上动脉Sup. Hyp. A.起自视交叉池，向内走行至垂体柄和视交叉。

经蝶入路相关解剖正中矢状面的逐层解剖：(A)恰位于中线右侧的矢状面。经蝶入路至鞍区所沿的鼻中隔，上部由筛骨垂直板Eth. Perp. Plate、前部由鼻中隔软骨Septal Cart.、下部由犁状骨Vomer构成。犁状骨与蝶骨体Sphen. Body前下部相连，筛骨垂直板与蝶骨体前部相连。蝶窦位于蝶骨体内。(B)矢状切面延伸至中线右侧。鼻甲、鼻道和咽鼓管Eust. Tube位于术野外侧缘。(C)切除部分中鼻甲、下鼻甲，上颌窦和额窦开口于中鼻甲下方的中鼻道。鼻泪管开口于下鼻甲下方的下鼻道。Rosenmuller窝位于咽鼓管后方。(D)切除鼻腔外侧缘及中、下鼻甲后部黏膜，显露构成翼腭窝的后界的翼突Pteryg. Proc.、构成翼腭窝的前界的上颌窦后壁Post. Max. Wall。咽鼓管开口于翼突后缘的鼻咽部。上颌动脉Max. A.终末支经过位于上颌窦后壁和翼突之间翼腭窝Pterygopal. Fossa，在蝶窦前下缘进入鼻腔后上部。翼腭窝内侧壁由腭骨垂直板Palat. Bone Perp. Plate构成。(E)打开上颌窦Max. Sinus内侧壁暴露眶下神经Infraorb. N.，该神经起自翼腭窝并沿上颌窦顶壁向前穿行。上颌神经V2经圆孔进入翼腭窝，发出眶下神经、颧神经和腭大神经Gr. Palat. N.，并发出交通支至翼腭神经节。(F)放大观。切除蝶窦上外侧覆盖在视神经表面的颅骨和硬膜，显露视神经管内的视神经CN II和眼动脉Ophth. A.。颈内动脉Car. A.岩骨段和海绵窦段的连接处限制鞍部以下的暴露范围。上颌动脉终支与神经在翼腭窝内交织在一起，并穿出翼腭窝向蝶骨表面的组织供血。

经鼻腔、眶、筛窦、上颌窦的蝶窦前方冠切面前面观：(A)鼻腔上部由筛窦Eth. Sinus与眼眶Orbit隔开。鼻腔下部的外侧壁为上颌窦Max. Sinus。中鼻甲Mid. Concha在上颌窦和筛窦交界处从鼻腔外侧壁向内侧突出。后组筛窦气房位于蝶窦表面外侧部前方。(B)切除左侧中下鼻甲、鼻中隔和双侧后组筛窦，显露咽后壁、蝶骨体前部和蝶窦开口Sphen. Ostia。后组筛窦气房Post. Eth. Air Cells覆盖蝶窦开口外缘。(C)打开蝶窦前壁，切除蝶窦间隔，在气化良好的蝶窦Sphen. Sinus内暴露中线的蝶鞍Sella前壁、视神经管Optic Canal和颈内动脉隆起。切除左侧上颌窦后壁的内侧部，显露翼腭窝Pterygopal. Fossa内的上颌动脉Max. A.分支。视神经颈内动脉隐窝Opticocar. Rec.在视神经和颈内动脉隆起间向外延伸。(D)切除蝶窦壁骨质，暴露垂体、颈内动脉海绵窦段、视神经、眼动脉和海绵窦。下外侧干Inf. Lat. Tr.经过外展神经上方和外侧。两侧颈内动脉之间的最短距离通常位于鞍结节下方。包膜动脉Capsular A.起源于颈内动脉海绵窦段Cav. Seg.，向内上走行。(E)斜面观。视神经管表面的骨性隆起、眶上裂Sup. Orb. Fiss.、颈内动脉海绵窦段和上颌神经V2显露于蝶窦外侧壁。颈内动脉隆起和视神经管之间的骨质凹陷为视神经颈内动脉隐窝Opticocar. Rec.，延伸至视柱内端。视神经颈内动脉隐窝下方的圆钝隆起由经过眶上裂的结构形成。(F)斜面观。垂体Pit. Gland、颈内动脉海绵窦段Cav. Seg.、眼动脉Ophth. A.、视神经CN II、眼神经V1、上颌神经V2、动眼神经CN III和外展神经CN VI均已显露。外展神经位于眼神经的内侧。

鞍隔

• 鞍隔构成蝶鞍的顶，覆盖于垂体上方，中心有小的开口，有垂体柄从其中通过。

• 鞍隔通常低于前床突上表面水平，故当鞍上病变如动脉瘤向内侧突出时，在神经放射学的影像上显示病变可能位于前床突下和海绵窦内，病变实际上位于鞍隔上方的蛛网膜下腔内。

垂体和颈内动脉

• 颈内动脉内缘与垂体外缘之间的距离是经蝶手术需要考虑的重要问题。

• 垂体外侧面与颈内动脉之间常有间隔，在没有压迹的标本中，垂体与颈内动脉之间的距离为1-7mm不等(平均2.3mm)。

• 部分标本中，颈内动脉通过海绵窦内侧壁在垂体表面形成压痕，若存在鞍内肿瘤会使肿瘤不呈球形，随瘤内压力增加，肿瘤嵌入周围缝隙和组织平面的程度也逐渐增加，从而导致复发风险增高。

海绵窦间连接

• 海绵窦间静脉连接位于鞍隔周边和垂体周围。

  蝶鞍内海绵窦间连接的命名依其与垂体的关系而定，海绵前间窦经过垂体的前方，后间窦经过垂体的后方。

• 进入向下延伸至垂体前方的海绵前间窦可能发生大出血，但多可经明胶海绵压迫破裂口或轻微电凝使破裂口封闭而控制。

• 连接两侧海绵窦后部的大海绵间窦称为基底窦，向后可延伸至鞍背和上斜坡。

逐层解剖显示蝶窦与垂体、海绵窦和鞍区的关系：(A)切除黏膜后的蝶窦前面观，显示经蝶入路可暴露的各解剖结构之间的关系。暴露的结构包括大的蝶窦分隔Sphen. Septa、蝶鞍前壁Ant. Sella Wall、覆盖于颈内动脉和视神经管上的隆起Car. Prom.。鞍结节Tuberc. Sella和蝶骨平台Planum位于蝶鞍前壁上方。视神经颈内动脉隐窝Opticocar. Rec.在颈内动脉和视神经管之间向外延伸。(B)切除蝶窦壁的骨质并保留硬膜。透过硬膜可看到视神经、颈内动脉海绵窦段Cav. Seg.和垂体Pit. Gland。颈内动脉海绵窦段的前曲在视神经管下方的硬膜下向前突出。基底窦Bas. Sinus位于斜坡和鞍背后方，构成海绵窦间最大的连接。垂体下动脉Inf. Hyp. A.经过垂体后叶的包膜。通过视鞘可以看到视神经CN II in Sheath和眼动脉Ophth. A.。(C)切除构成海绵窦内侧壁和下壁的硬膜。海绵间窦Intercav. Sinus跨中线连接两侧海绵窦。打开视神经管底的硬膜，显露眼动脉和视神经。基底窦位于鞍背和斜坡后方，连接海绵窦后部。(D)切除静脉，暴露颈内动脉海绵窦段、垂体前后叶。垂体下动脉起自颈内动脉海绵窦段的分支脑膜垂体干，并行至后叶。交感神经Symp. N.在颈内动脉表面上行。外展神经在颈内动脉外侧与动眼神经内侧穿海绵窦。(E)颈内动脉海绵窦段斜位观，显示垂体下动脉行至垂体后叶的包膜。(F)切除硬膜显露硬膜内结构。大脑前动脉位于视交叉Chiasm上方，垂体位于视交叉下方，基底动脉尖位于垂体后方。动眼神经在大脑后动脉和小脑上动脉之间前行。

海绵窦

• 海绵窦位于蝶窦、蝶鞍和垂体两侧，成对的海绵窦内侧壁构成蝶鞍外侧边界，鞍内肿瘤经常侵犯海绵窦。

• 颈内动脉海绵窦段最大分支为脑膜垂体干，发出垂体下动脉，与由颈内动脉直接发出的McConnell’s囊动脉一起供应鞍内结构。

• 海绵窦壁内的神经从上到下为动眼神经、滑车神经、眼神经和外展神经；

  动眼神经、滑车神经和眼神经位于海绵窦外侧壁两层硬膜之间，外展神经在窦内位于眼神经的内侧，贴附于内侧的颈内动脉和外侧眼神经之间。

鞍上和第三脑室区域

脑室和脑池的解剖关系

• 源于鞍区肿瘤经常向上侵入鞍上池并压迫第三脑室底部，累及Wills环和深部静脉系统。

• 起自鞍区的肿瘤累及区域相当于切迹前间隙，位于小脑幕游离缘和中脑前方之间，切迹前间隙大致相当于鞍上区。

• 切迹前间隙向外进入前穿质下方的外侧裂池；

  脚间池位于切迹前间隙后部，向前与视交叉下方的视交叉池相通。

• Liliquist’s膜为从鞍背至乳头体前方的一层蛛网膜，将视交叉池和脚间池分开。

鞍上区的神经解剖关系：(A)鞍区、垂体、蝶窦和第三脑室的正中矢状切面。第三脑室前部位于鞍区上方。穹隆柱沿Monro孔的上缘和前缘下行至乳头体。视交叉Chiasm和垂体柄位于鞍区上方。大脑内静脉Int. Cer. V.位于第三脑室顶壁。(B)放大观。第三脑室的视交叉上隐窝Suprachiasm. Rec.位于终板Lam. Term.和视交叉Chiasm之间。漏斗隐窝Infundib. Rec.在视交叉后方延伸至垂体柄。终板向上延伸，并与胼胝体嘴部Rostrum相延续。视交叉与乳头体之间的第三脑室底很薄，适合第三脑室造瘘术。前连合Ant. Comm.在穹隆柱前方穿过第三脑室壁。中间块位于第三脑室中部。(C)切除大脑半球前部，暴露侧脑室和鞍上区域。视神经和视交叉位于鞍区上方。视交叉池Chiasm. Cist.位于视交叉下方，在视神经之间向上达终板前区。前连合在终板上方穿过第三脑室前壁。第三脑室前部位于鞍区上方，侧脑室体部位于第三脑室上方。穹隆柱构成Monro孔的上缘和前缘。嗅束Olf. Tr.通过视神经上方，视束穿过动眼神经上方。(D)右侧半球的交叉切面向后延伸至颞角和丘脑的中部。可见起自大脑脚内侧面的动眼神经，在鞍区外侧经过第三脑室底部。大脑脚池Crural Cist.位于钩回和大脑脚之间。乳头体Mam. Body位于第三脑室底部。后连合位于导水管Aqueduct上方。

鞍上区的神经解剖关系：(E)切除双侧丘脑暴露整个第三脑室底壁。乳头体Mam. Body位于第三脑室底前、中1/3交界处。乳头体后方的第三脑室底壁由中脑上部构成。乳头体前方的第三脑室底壁菲薄，适于做第三脑室底造瘘术。(F)切除第三脑室底壁，可见动眼神经CN III从第三脑室底壁后部下方穿出脚间窝。小脑幕游离缘沿中脑外侧缘逐渐向下。脑桥上部暴露于视交叉后方的动眼神经之间。大脑脚池Crural Cist.位于钩回和大脑脚之间。(G)动脉保留的前斜位观。视交叉构成视交叉池的上缘，视交叉池向外与包绕颈内动脉的颈动脉池相通，向上与包绕视交叉的终板池相通。大脑前动脉在终板前方上升。前连合位于第三脑室前壁的上部。穹隆柱构成Monro孔的上缘和前缘。(H)前上观。切除左侧丘脑的上部暴露视束，视束经鞍上区外侧部的动眼神经上方向后走行，至外侧膝状体Lat. Gen. Body。视神经后部和视交叉位于鞍区正上方。大脑前动脉从视交叉上方通过。左侧大脑前动脉发育不良。

颅神经

• 视神经、动眼神经和嗅束后部经过鞍上区和切迹前间隙，每侧嗅束向后走行，并在前床突上方分为内、外侧嗅纹，行于前穿质前缘。

鞍上区的血管解剖关系：(A)大脑前动脉在视交叉上方和终板前方走行。颈内动脉从海绵窦穿出并在鞍上区的外侧上行。垂体上动脉Sup. Hyp. A.穿视交叉至视交叉下缘和垂体柄。(B)鞍上区上面观。显露前至视交叉上隐窝、后至导水管水平的第三脑室底壁。大脑前动脉经视交叉上方。后交通动脉向后经过第三脑室底部下方。基底动脉在第三脑室底部下方分叉成大脑后动脉。(C)鞍上区上面观。颈内动脉沿视交叉池外侧缘走行。基底动脉分叉位于鞍区后上方。后交通动脉向后经过鞍背连接大脑后动脉。后交通动脉通常走在动眼神经的上方和内侧。(D)视交叉位于蝶鞍和鞍隔上方。视束经过大脑后动脉和动眼神经外上方，向后至外侧膝状体。向前牵开基底动脉分叉，显露进入中脑的穿通动脉Perf. A.，这些动脉如果在经蝶手术时打开垂体窝后壁有可能被损伤。(E)鞍上区动脉的示意图，有些动脉有可能被向鞍上区生长的大肿瘤边缘所牵拉。Willis环的所有组成部分及其穿支动脉都可能被牵拉于这些肿瘤的顶端。(F)左侧视神经、视交叉、视束和第三脑室底部的外上观。视束Optic Tr.从视交叉向后走行，绕大脑脚Ped.上缘且位于大脑后动脉上方。大脑前动脉沿终板前方和胼胝体周围走行。(G)切除部分左侧大脑脚的前部，保留视束，通过第三脑室底壁与视束之间的间隙可见大脑后动脉和后交通动脉的终末部分。

视交叉

• 视交叉位于第三脑室前壁与底壁交界处，上方有大脑前动脉、前交通动脉、终板和第三脑室，后方有灰结节和漏斗，外侧有颈内动脉，下方为鞍隔和垂体。

• 视交叉和蝶鞍之间的关系决定经额入路暴露垂体窝难易程度。

鞍区矢状切面(左列图)和上面观(右列图)显示视神经、视交叉和颈内动脉：前置型视交叉PREFIXED位于结节部上方，正常视交叉NORMAL位于垂体和鞍隔上方，后置型视交叉POSTFIXED位于鞍背上方。正常视交叉占70%，前置型与后置型各占15%。

• 前置型、正常视交叉与鞍结节之间的距离较小，主要影响经颅入路到达鞍上区的暴露。

  可通过经蝶骨平台或鞍结节进入蝶窦，入路改良为经额-经蝶暴露。

• 对于颅咽管瘤和第三脑室胶质瘤，若视交叉为前置型，可通过牵拉变薄的第三脑室前壁看到肿瘤，切开终板即可暴露肿瘤。

• 若肿瘤向鞍旁或蝶鞍外侧延伸，将颈内动脉和视神经间隙扩大，可经该间隙切除肿瘤。

动眼神经

• 动眼神经在脚间池内起自中脑大脑脚内侧，并穿行于大脑后动脉和小脑上动脉之间。

• 动眼神经沿脚间池外侧壁走行，构成Liliquist’s膜的附着点。

• 动眼神经穿入海绵窦顶壁。

滑车神经

• 滑车神经为最长、最细的颅神经，起自中脑下丘下方，绕脑干行至小脑幕缘下方，后进入海绵窦顶壁。

外展神经

• 外展神经起自桥脑下缘，在桥前池内向上并在岩骨尖上方转向前，穿硬膜进入海绵窦后部。

三叉神经

• 三叉神经在后颅窝内起自桥脑中部，后根经过岩骨尖上方进入海绵窦外侧的Meckel’s腔，向前延伸至三叉神经节。

动脉关系

• 鞍上区动脉关系包含Wills环的所有构成成分。

• 颈内动脉是海绵窦最内侧的结构，沿前床突内侧缘穿出海绵窦至切迹前间隙。

  发出穿支供应视神经、视交叉、视束、第三脑室底部，这些穿支可能在视神经-颈内动脉-前交通动脉三角间隙手术入路中形成障碍。

• 眼动脉是海绵窦以上颈内动脉的第一个分支，通过在视神经下方发出后进入视神经管。

• 后交通动脉起自颈内动脉后壁，经第三脑室底壁和视束下方向后内走行，连接大脑后动脉；

  其分支至丘脑、下丘脑、底丘脑和内囊。

• 脉络膜前动脉起自后交通动脉起点以上的颈内动脉背面，在视束下方的颞叶钩回和大脑脚之间向后外侧走行，穿脉络裂供应颞角脉络丛。

• 大脑前动脉在前穿质下方起自颈内动脉，向前内侧经视神经和视交叉上方行至纵裂，通过前交通动脉连接双侧大脑前动脉。

• 基底动脉在鞍上区后部、第三脑室底后半部下方分为大脑后动脉，大脑后动脉绕脑干至四叠体池。

  丘脑穿支动脉为成对的大穿支，通过第三脑室底后部和外侧壁入脑。

静脉关系

• 鞍上区静脉细小，静脉对鞍上区和第三脑室下部手术不构成障碍。

讨论和手术入路

• 经鼻腔到蝶窦有几种不同途径：

1. 唇下入路经唇下和黏膜下沿鼻中隔到达蝶窦。

2. 经中隔入路沿鼻中隔黏膜下到达蝶窦。

经鼻中隔入路

• 经鼻中隔入路在鼻小柱附近做一小切口，通常在右侧鼻腔皮肤黏膜结合处。

• 切口向下至中隔软骨前部，沿软骨周围分离，再沿鼻小柱前缘黏膜下分离至鼻中隔左侧。

• 中隔后部分离1-1.5cm，以便使扩张器尖端顺黏膜下到达蝶骨表面。

• 打开蝶窦时，运用骨成形术，在蝶骨表面取一块足以封闭鞍底的骨片作为修补材料。

鼻内入路

• 显微镜的视野经中隔和鼻甲之间的鼻孔到达蝶窦开口下方的蝶骨表面，在鼻腔前部没有切口。

• 鼻腔扩张器由一侧鼻孔的鼻甲和中隔之间置入，扩张器将中隔和鼻甲推向两侧，到达蝶骨表面，无需切除鼻甲。

• 鼻中隔和蝶骨骨面交界处是最可靠的中线标志；

  蝶窦开口位于筛骨垂直板两侧，可作为打开蝶窦的上限。

• 鼻内扩张器置入鼻腔内，使筛骨垂直板与蝶骨面交界处的骨嵴垂直位于扩张器两侧尖端之间。

• 蝶骨表面组织的血供来源于起自翼腭窝的上颌动脉分支，穿鼻腔外侧壁的蝶腭孔到达蝶骨表面。

  故蝶窦前下缘应仔细止血，该处为供血动脉出翼腭窝处，特别是术后不行鼻腔填塞的病人。

经鼻入路至蝶窦和鞍区前上观：(A)切除鼻腔顶部和前颅窝底内侧部，显露经鼻至鞍区的手术入路。扩张器沿探针指示方向插入，从一侧鼻孔的鼻中隔和鼻甲之间向上至蝶骨表面。该例标本的中鼻甲Mid. Concha后部影响对蝶骨表面的手术暴露，但扩张器的叶片可使鼻甲向外移位。类似此标本的突出鼻甲容易使扩张器偏向对侧，因此应注意确保扩张器的中心位于蝶骨表面中间垂直嵴Sphen. Crest的两侧。后组筛窦气房位于蝶骨表面外侧前方。此例鼻中隔偏向右侧。(B)经鼻扩张器插至蝶窦开口Sphen. Ostia下方的蝶骨表面。该水平的鼻中隔是由筛骨垂直板Eth. Perp. Plate构成。下方的中隔由犁状骨Vomer构成。(C)扩张器叶片在蝶骨表面放大观。蝶窦开口下的黏膜已切开，并分开小的区域以便扩张器尖端插入黏膜下。(D)打开嵌开器，从蝶骨表面上离断鼻中隔，并将鼻中隔推向对侧，进一步沿蝶骨表面的黏膜下向两侧嵌开扩张器。由筛骨垂直板和犁状骨构成的中线骨嵴Sphen. Crest应位于扩张器中间。

经鼻入路至鞍区前面观：(A)斜切面经过经蝶入路的路径。该切面从下方的鼻腔前部向后上方斜行至蝶窦前部和眶尖上方。切除眶顶，保留眶底和外侧壁，显露眶底下方的上颌窦。鼻甲从鼻腔外侧壁向内侧突出。眶尖位于筛窦的外侧。鼻中隔下部由犁骨Vomer构成，上部由筛骨垂直板Eth. Perp. Plate构成。(B)交叉切面向后延伸至蝶窦的前方。鼻中隔偏向右侧。筛窦位于蝶窦外侧部的前方。上颌窦Max. Sinus位于眶底下方。(C)放大观。后组筛窦位于蝶窦上外侧部前方，并覆盖蝶窦开口外侧缘。中鼻甲Mid. Concha阻挡对蝶骨表面的观察，经蝶骨入路应将中鼻甲向外移位。(D)切除蝶窦前壁，暴露蝶窦分隔和鞍底。颈内动脉隆起位于蝶鞍前壁的前外侧方。(E)切除蝶窦分隔、骨性窦壁和海绵窦硬膜，暴露海绵窦和鞍内硬膜。海绵窦Cav. Sinus和颈内动脉海绵窦段Cav. Seg.暴露于蝶鞍外侧。终板Lam. Term.位于视交叉Chiasm上方。(F)放大观。切除鞍内硬膜，暴露垂体、颈内动脉海绵窦段和海绵窦。视神经管Optic canal位于蝶窦上外侧。

鞍区内镜所见：(A)蝶窦内经所见。蝶窦前壁外侧可见颈内动脉隆起Car. Prom.。打开蝶鞍前壁，暴露覆盖于蝶鞍前壁的硬脑膜。(B)切除覆盖蝶鞍、海绵窦、颈内动脉海绵窦段的硬膜，垂体柄Pit. Gland位于垂体上方。(C)使用30°角内镜观察。切除分隔视神经管Optic Canal和眶上裂的视柱，已被打开的视神经-颈内动脉隐窝Opticocar. Rec.延伸至视柱。海绵窦Cav. Sinus围绕颈内动脉海绵窦段。(D)去除海绵窦内的静脉，暴露海绵窦壁内神经行程。外展神经CN VI走行于眼神经V1的内侧。上颌神经V2位于术野的下缘。下外侧干Inf. Lat. Tr.起于颈内动脉海绵窦段，在外展神经和眼神经之间穿行。(E)起自颈内动脉海绵窦段并行至垂体后叶的垂体下动脉Inf. Hyp. A.的放大观。(F)切除鞍结节和蝶骨平台，显露视神经、视交叉Chiasm和垂体柄Pit. Stalk。打开斜坡和斜面硬膜，显露垂体下方的基底动脉Bas. A.和脑桥Pons。

蝶鞍和蝶窦的处理

• 蝶窦分隔不能作为中线的标志，但可根据术前MRI或CT上所显示的其与鞍底和肿瘤的关系作为定位标志。

• 为了暴露蝶鞍前壁，可将蝶窦黏膜从中线推向外侧，保留蝶窦黏膜有利于蝶窦的正常引流。

• 覆盖视神经管、眶上裂、上颌神经的突起位于蝶窦鞍前壁外侧部，如在中线处暴露，显微镜下通常看不见，需经内镜明确这些位置。

• 颈内动脉突起位于鞍前壁和外侧壁之间。

• 鼻腔扩张器无需进入蝶窦，不会增加显露范围，反而增大损伤蝶窦壁内视神经管、眶上裂和圆孔神经的可能。

• 若用磨钻磨除鞍底，鞍底磨成薄片且能用小的枪状刮匙去除时，应停用磨钻。

  蝶鞍前壁的鞍底打开不要超过视交叉沟和鞍结节，以防难以关闭而发生脑脊液漏。

• 大多数垂体瘤切除后不必过分探查和分离，以免打开脑池；

  压碎的自体腹部脂肪填塞并关闭蝶鞍，蝶骨表面薄骨片修剪后封闭鞍底。

• 确定蝶鞍和蝶窦止血满意后，拔出扩张器，并插入另一个长的扩张器，探查鼻腔通路，确保鼻黏膜止血满意。

鞍上区的额下暴露

• 位于视神经之间、视神经上方、视神经下方及视交叉终板池之间的肿瘤，可通过小的额部骨瓣，牵拉额叶暴露所累及的视神经和视交叉。

• 蝶窦气化不良、小蝶鞍或经蝶入路不足以切除鞍上部分的肿瘤时，或经蝶入路不能切除鞍上扩展的肿瘤时，选用经额下入路切除垂体瘤。

• 不同手术入路处理鞍区不同部位的病变：

1. 额下入路常用于垂体上方和视神经及视交叉下方的病变；

2. 翼点入路常用于前床突外侧和颈内动脉床突上段的病变；

3. 眶颧入路主要用于累及海绵窦的病变。

• 到达额叶底面后，有经视神经间和视交叉下方的视交叉下入路、视神经-颈内动脉间隙入路、磨除蝶骨平台至蝶鞍的经额经蝶联合入路、经终板入路四种方式切除肿瘤。

  视交叉下入路最常用。

1. 肿瘤抬高视交叉，使视神经和视交叉间的间隙扩大。

2. 肿瘤扩大视神经、颈内动脉间隙并经此间隙突出，且视交叉下难以切除肿瘤时，运用视神经-颈内动脉入路。

3. 前置型视交叉和蝶窦内有大量肿瘤时，运用经额经蝶联合入路。

4. 前置型视交叉，肿瘤将终板拉伸成薄片状，可采用经终板入路。

额下入路暴露鞍上区：(A)插图示右额小骨瓣开颅。如插图所示抬高额叶，暴露右侧视神经和视交叉。此入路最常用于位于视神经之间和后方视交叉池的病变。切除蝶骨平台、视神经管和前床突上面硬膜。选择该入路的大部分病例都不需要显露蝶窦或磨除前床突Ant. Clin.。(B)通过切除蝶窦Sphen. Sinus顶壁将额下入路变为经额经蝶入路到达鞍区，通过切开的蝶骨平台可看到蝶鞍前壁。垂体上动脉Sup. Hyp. A.起自颈内动脉床突上段，并行至垂体柄。(C)向外牵开视神经，暴露眼动脉Ophth. A.的起点。切除蝶鞍前壁暴露垂体前面。(D)向左牵拉垂体，打开垂体外侧面与颈内动脉海绵窦段内侧面之间的间隙。起自颈内动脉海绵窦段的脑膜垂体干发出的垂体下动脉Inf. Hyp. A.，行至垂体后叶。

额下入路到达第三脑室前下部：(A)左：头皮切口，右额骨瓣，硬膜切开及自动牵开器的放置。右：牵开额叶Fr. Lobe的颅内暴露。若有肿瘤存在时，视神经O. N.、视交叉O. Ch.和视束向上牵拉，右侧嗅神经已切断，但左侧嗅神经完整。大脑前动脉和前交通动脉跨过视束和终板Lam. Ter.，颞叶Temp. Lobe、颈内动脉和大脑中动脉位于视交叉外侧。(B)视交叉下入路。经视神经、视交叉和鞍结节Tub. Sellae之间暴露肿瘤，用刀切开肿瘤包膜。(C)视神经颈内动脉入路，经过视神经与大脑前动脉、颈内动脉之间的间隙。持瘤镊经过瘤壁的小切口。穿支动脉Perf. A.经过颈内动脉和视神经之间的间隙。(D)终板入路。终板位于视交叉上方的两侧视束之间。切开终板，用持瘤镊经切口两缘之间切除第三脑室前下部的肿瘤。(E)经额经蝶入路。前置型视交叉Prefixed Chiasm阻碍视交叉下入路，切除蝶骨平台Planum后部和鞍结节显露蝶窦和肿瘤，将蝶窦粘膜下压进一步磨除蝶鞍前壁而暴露肿瘤。