|
中国眼耳鼻喉科杂志 2017年第17卷第2-6期  编者按 2014 年，Rhinology 刊登了European Position Paper on the Anatomical Terminology of the Internal Nose and Paranasal Sinuses，对于认识鼻科解剖名词具有重要的普及意义。考虑到国内耳鼻喉科医师获取和阅读英文文献的能力有限，但是又急需及时掌握学科领域内解剖名词的表述，我们通过与Ｒhinology 编辑部及作者联系征得同意，翻译而成《欧洲鼻腔鼻窦解剖术语规范意见书》(以下简称《意见书》) 。《意见书》中的所有解剖名词同时参考国内《英汉汉英医学分科词典( 耳鼻咽喉科学分册) 》进行统一，对于《英汉汉英医学分科词典( 耳鼻咽喉科学分册) 》中没有提及的名词给出了相应的补充。希望《意见书》对国内耳鼻喉科医师掌握并规范应用鼻科名词提供参考。《中国眼耳鼻喉科杂志》将从本期开始以连载形式刊登《意见书》。 解剖的重要性不在于新的解剖概念的出现。早在19世纪末20世纪初，Gruenwald，Killian，Onodi 以及其他著名学者已对鼻和鼻窦的基本解剖结构进行了描述。然而，新技术的发展催生了新的专业术语。20世纪80年代，内镜和CT的临床应用使鼻科学得到复兴，同时鼻部外科解剖生理学在内镜和CT 环境下得到新的诠释。遗憾的是，常规解剖学术语缺乏对鼻部解剖的详尽描述，虽然许多鼻窦外科医师进行了大量的相关研究，但对许多解剖结构缺乏统一的命名及定义。为此，1994年召开了国际鼻窦疾病专业术语、分型和治疗会议。此后，大量关于内镜鼻窦外科的文献发表，但它们很少涉及鼻腔、鼻窦解剖的命名。所以在20年后，我们需要对这个问题予以整理和重新修订。本文仅限于探讨与内镜鼻窦外科相关的解剖，鼻中隔等结构不在涉及范围之内。 本文的主要目的是简要综述鼻腔和鼻窦的主要解剖结构，为鼻科医师或住院医师提供实用的参考。我们并不是希望用它来取代许多高质量编写的教科书。因为它们在不同程度上提供了一些更详细的局部解剖学结构，而且这也符合一些鼻科学专家的需求。本文提供图示对重点内容予以详细说明。 我们邀请各国同道组成专家组，包括外科医师、放射学专家和解剖学专家等。即便如此，有些内容仍有争议，很难达成共识，这部分内容是本文讨论的重点。 对解剖学术语的争论由来已久。Layton TB为在英国皇家外科学院出版的Onodi文集写的序言就是一个很好的例子。在序言中，他在鼻腔外侧壁的多个解剖区域用到了“筛漏斗”和“半月裂”等术语，时常将2个名词混淆。在拉丁语、英语、德语以及法语文献中这2个词语的混淆使用更加严重，以至于Layton建议将这2个名字废弃使用。我们虽然没有采纳Layton的建议，但本文尽量避免使用拉丁文专业术语以及以人名命名的解剖结构。 本文有意避免与胚胎发育有关的解剖学结构，但对鼻窦腔是由“通气”还是通过“气化”的方式形成的进行了相关讨论。根据Jankowski 推行的“进化发育”理论，筛骨与鼻窦(额窦、上颌窦、蝶窦) 的来源可能不同。筛骨是中线颅底比较靠前的骨性结构，胚胎时期由嗅软骨囊的皱褶发育成嗅裂和筛骨复合体，出生后开始通气。然而，鼻窦是出生后通过气化而发育产生的。气化是一种生物学机制，动物和人体一些骨质中的骨髓逐渐被多个气腔代替，气腔内的气体通过一个小的开口或“窦口”释放形成鼻气流。筛骨在系统发育学、解剖学、胚胎学以及功能上不同于其他含气鼻窦结构的理论也得到了其他学者的支持。 本文不可能解决存在于鼻腔和鼻窦区域内所有有争议的课题，但我们希望能够阐明一些容易混淆的解剖学概念，并提供统一的解剖学术语。希望本文有利于指导外科医师的手术操作以及对相关解剖结构的统一书写，或者能为这一复杂的人体解剖学区域提供一次再学习的机会。 1 下鼻道  指鼻腔外侧壁和下鼻甲外侧缘之间的空间，下鼻道内有鼻泪管开口。 2 下鼻甲 是一独立的薄骨，通过上颌突与上颌窦裂孔的下缘连接，同时与筛骨、腭骨和泪骨连接，其中泪骨组成了鼻泪管的内侧壁。表面血管压迹导致下鼻甲骨表面不规则，被覆黏骨膜。利用数字容量体层摄影技术测量显示，下鼻甲骨平均长(39±4)mm，表面黏膜长(51±5)mm。在白种人中，男女之间下鼻甲的长度差异为1mm。厚度因位置的不同而变化较大，平均厚度为0.9～2.7 mm，下鼻甲骨中间是其最厚的部位(图1) 。  图1：右侧钩突( * ) 、中鼻道(＊＊) 、筛泡(＊＊＊) 和中鼻甲(＊＊＊＊)。 3 钩突 是一薄的镰刀形骨质结构，是筛骨的一部分，几乎呈前上至后下的矢状位走向。其后缘游离，呈凹形，与筛泡的前壁平行(图2)。钩突后下方与腭骨垂直板和下鼻甲筛突连接。钩突前方附着于泪骨，在矢状位上，其前方可能同时附着于鼻丘气房内侧面和中鼻甲。钩突上端附着的位置变异较多，达6种。虽然钩突上端最常附着于纸样板(高达52%)和(或)颅底或中鼻甲(图3～4)，但钩突本身也有较多变异，这些变异会改变额窦引流通道。 钩突解剖变异包括: 内移; 翻转(反向弯曲) ; 气化(钩突泡，少见) ; 钩突外移并凹陷可导致筛漏斗狭窄使筛漏斗气化不全，此种情况罕见(图5～8)。 术中注意: 术前检查患者鼻窦CT，明确钩突至眶内侧壁之间的距离，对于评估筛漏斗的宽度很重要。  图2：A．右侧钩突( * ) 附着于颅底(＊＊) 。左侧终末隐窝(＊＊＊) ; B．左侧终末隐窝(＊＊＊) ; C． 切除左侧终末隐窝可见额窦。  图3：右侧钩突附着于颅底( * ) ; 左侧钩突附着于中鼻甲(＊＊)。  图4：右侧钩突翻转( * )。  图5：右侧翻转钩突( * ) 、中鼻甲(＊＊) 和鼻中隔(＊＊＊)。  图6：双侧气化钩突( * )。  图7：右侧凹陷钩突( * ) : 右侧筛漏斗和上颌窦气化不良。 图8：A．鼻丘( * ) 是筛窦的最前部分，位于中鼻甲前端附着处的鼻腔外侧壁，呈一小的隆起; B．切除前的鼻丘气房; C．开放后的鼻丘气房。 4 鼻 丘 是筛骨最前方的结构，检查鼻腔时可见在中鼻甲附着处前方鼻腔外侧壁上小的隆起，是第一筛鼻甲骨(鼻甲骨) 最上端的残留。鼻丘的气化程度变异较大，取决于评估的方法; 文献中报道的变异率为70%～90%。较大的鼻丘气房会使额隐窝狭窄，向后和(或)向外邻近鼻泪管或直接使泪骨气化(图8) 。 讨论: 鼻丘气房，如果存在，是在矢状位和冠状位CT 上看到的第1个气房，位于泪骨后方，钩突游离缘的前方。目前对于鼻丘气房是引流至筛漏斗或额隐窝还是其他部位尚存在争议。 5 基底板 basal lamellae 每个鼻甲都有其基底板反映它们的发生学。中鼻甲基底板是筛鼻甲骨的第3个基底板。筛鼻甲骨在胚胎发育第9～10 周出现，表现为正在发育的鼻腔外侧壁上的多个皱褶。在后续的发育中，这些皱褶融合成3个或4个脊，每个脊都有向前(上升) 和向后(下降)的分支，脊间由凹沟分割。第一筛鼻甲骨发育成鼻丘和钩突; 第二筛鼻甲骨可能发育成筛泡，目前尚存在争议; 第三筛鼻甲骨即为中鼻甲基底板; 第四筛鼻甲骨存在变异，发育成上(和最上，若存在) 鼻甲。中鼻甲基底板将前筛(基底板前) 和后筛(基底板后) 分开。 6 中鼻甲 中鼻甲是筛骨的一部分，有多个附着点。向前和向后附着于鼻腔外侧壁，向上垂直附着于筛板外缘颅底处。上方附着呈近中线的矢状位，而后方附着几乎呈水平位，通过中鼻甲基底板附着于眶内侧壁，将筛气房和隐窝分隔为前后组筛窦。中鼻甲最前方与鼻丘气房融合后向下形成中鼻甲“腋”(图9) 。中鼻甲后方附着于纸样板和(或) 上颌骨内侧壁，上方的附着与筛板外侧基板延续。 7 中鼻道 鼻腔外侧壁与中鼻甲之间的区域，前组筛窦、额窦和上颌窦引流至中鼻道(图9) 。 图9：左侧中鼻甲( * ) 、中鼻道(＊＊) 和钩突(＊＊＊)。 8 窦口鼻道复合体 是一功能单位和生理学概念，由半月裂、中鼻道引流通道、前筛复合体、额隐窝和筛泡上隐窝以及筛漏斗共同组成。 9 上颌窦 上颌骨包括上颌骨体和4个突起———颧突、额突、牙槽突和腭突。与额骨、筛骨、腭骨、鼻骨、颧骨、泪骨、下鼻甲骨、犁骨以及对侧的上颌骨连接。上颌窦占据上颌骨体，呈锥形，尖部向颧突延伸(形成颧隐窝) ，底部构成部分鼻腔外侧壁。该外侧壁上有较大骨质缺损，即上颌窦裂孔(见下述) 。上颌窦的自然开口位于筛漏斗的底部，紧邻鼻泪管后方，被钩突由垂直部向水平部过度的部位掩盖(图10A、B) 。上颌窦口在矢状位上稍偏斜，窦口朝向后方，直径大约5mm(3～10 mm) ; 然而形状和确切位置变异较大。上颌窦顶壁组成眶底壁的大部分，有眶下管经过(图11) ，有时眶下管骨管可裂开(图12) 。眶下管内有眶下神经和血管，开口于上颌骨前面的眶下孔。 术中注意: 眶下神经可能向下移位，悬于上颌窦顶壁。有时眶下神经会明显脱离上颌窦顶壁，眶下孔位置比较靠下，位于尖牙窝。在这种情况下，经过尖牙窝进入上颌窦而不损伤眶下神经几乎是不可能的。 上颌窦底由上颌骨牙槽突构成，第二前磨牙和(或) 磨牙的牙根会侵入上颌窦底。成年人上颌窦底低于鼻腔底平均1.25cm。上颌骨的后面有后上牙槽神经的压迹。上颌窦内可有间隔，来自上颌窦底，除了可从筛骨复合体突入窦腔内，它还经常累及到眶下管的位置(图13) 。上颌骨血供来自上颌动脉的分支，包括眶下动脉、腭降动脉、后上和前上牙槽动脉。 图10：A．中鼻甲切除后的中鼻道结构示意图1 = 额窦，2= 额隐窝，3 = 筛漏斗上方的钩突，4= 半月裂，5 = 筛泡，6 = 筛泡上隐窝，7 = 筛泡后隐窝，8= 中鼻甲基底板; B．右侧上颌窦自然开口，上颌窦分泌物向窦口后缘排送。 图11：经开放的上颌窦口可见眶下神经( * )。 图12：A和B显示眶下神经向下移位，通过骨板悬于上颌窦顶壁( * )。 图13：A和B显示右侧上颌窦隔( * ) ，来自上颌窦底，常累及眶下管区。 10 上颌窦裂孔 maxillary hiatus 指上颌骨内侧壁较大的自然开口。在人体内，上颌窦裂孔大部分被其他骨性结构填充———钩突(前方) ，筛泡(上方) ，下鼻甲(下方) ，腭骨(后方) 和泪骨(前上方) ，开口被黏膜和结缔组织封闭。尽管自然薄弱区的缺失会产生上颌窦副口，但是通向上颌窦口的筛漏斗是上颌窦唯一的生理性开口。 11 半月裂孔(下和上) 是位于钩突游离缘与筛泡前壁之间新月形的裂隙，形成筛漏斗入口。它最初称为“下半月裂”，上半月裂是指位于筛泡后壁和中鼻甲基底板之间的另一个新月形的裂隙。如果存在筛泡后隐窝，通过上半月裂可到达之。 12 前囟和后囟 anterior ＆ posterior fontanelles 囟门是指下鼻甲上方无骨质填充的上颌窦内侧壁区域。前囟位于钩突游离缘的前方和(或) 下方; 后囟位于钩突游离缘的后方和(或) 下方。囟门由黏膜、结缔组织封闭，与上颌骨骨膜相延续，可能是上颌窦副口的位置(图14、15) 。在约5%的正常人和25%的慢性鼻-鼻窦炎患者中可看到副口。上颌窦副口的直径从针尖大小至1cm 不等，大部分位于后囟。 术中注意: 上颌窦自然开口位于上颌窦前后囟之间。在0°鼻内镜下，如果不移除钩突通常不能看到上颌窦自然开口，主要是因为上颌窦自然开口在矢状位上呈倾斜方向; 如果能够看到窦口，那它很可能是上颌窦副口(未行鼻窦手术) 。 图14：上颌窦副口位于前囟( * ) ; 反向弯曲的中鼻甲(＊＊)。 图15：上颌窦副口位于后囟( * ) ; 左侧上颌窦自然开口(＊＊)。 13 筛 泡 筛泡是最大的前筛气房，有时气化差或未气化(8%) (图16) 。目前有多种对筛泡的描述，其中最常见的是经单个气房开口于上半月裂或筛泡后隐窝(68%) 。筛泡气房开口于筛漏斗较罕见(3%) 。另外，有时筛泡可有多个气房伴有多个开口，其中一个气房几乎总是开口于上半月裂(98.4%) 。筛泡的前壁构成了下半月裂、筛漏斗和额隐窝的后界。筛前动脉与筛泡的关系见图17。 术中注意: 如果筛泡气化差或未气化，手术中损伤眶内侧壁的风险增高。另外，当筛泡向上气化时，术者应注意其与颅底的距离。 图16：膨大的筛泡( * )。 图17：筛泡( * ) 与筛前动脉(＊＊) 的位置关系。 14 筛泡上隐窝 suprabullar recess 如果筛泡气化至筛顶，那么其形成额隐窝的后界。否则，在筛泡上方和筛顶之间形成筛泡上隐窝(图18、19)。因此，筛泡上隐窝是一含气腔，下界是筛泡的顶壁，内侧为中鼻甲，外侧为纸样板，上方为筛顶。筛泡向外可形成含气的裂隙延伸至眶上，称为眶上隐窝(图20) 。 图18：(病变的)筛泡上隐窝( * ) 位于筛泡上方(＊＊) 和筛顶(＊＊＊)之间。 图19：矢状位上中鼻甲基底板( 红色) 的额部示意图绿色: 钩突; 黄色: 筛泡; 蓝色: 上鼻甲基底板。S = 鼻中隔， cm = 中鼻甲，dnl = 鼻泪管，lp = 纸样板。1 = 下半月裂，2= 筛漏斗，3 = 上半月裂，4 = 筛泡后隐窝，be = 筛泡。 图20：筛泡上隐窝( * ) 可以形成含气的裂隙延伸至眶上形成眶上隐窝(＊＊) ，早期也称为眶上气房; 筛泡(＊＊＊)。 15 筛泡后隐窝 retrobullar recess 指筛泡后壁与中鼻甲基底板之间的裂隙。筛泡后隐窝的内侧壁为中鼻甲，外侧壁为纸样板。筛泡后上隐窝经上半月裂向内引流至中鼻道。筛泡上、后隐窝可以是连续的，也可被骨性基底板隔开。筛泡上、后隐窝也曾称为“侧窦”，这一术语已弃用。尸解研究发现，93.8%的人具有独立的筛泡后隐窝，70.9%只有单个筛泡上隐窝。 16 筛漏斗 鼻腔外侧壁筛骨迷路内的一个三维空间。外侧界为纸样板，前上界由上颌骨额突和泪骨构成; 后界由筛泡前壁构成，通过下半月裂开口于中鼻道; 内侧壁为钩突，向前以锐角的形式附着于鼻腔外侧壁; 前界为盲端。筛漏斗上方的结构取决于钩突上方附着的位置。如果钩突附着于颅底(图21) 或中鼻甲(图22) ，筛漏斗上方与额隐窝连续。如果钩突附着于纸样板(图21) ，筛漏斗上方则为盲端，称为终末隐窝。上颌窦开口于筛漏斗，通常开口于筛漏斗的下1/3 处。 图21：钩突(蓝线，右侧) 若附着于颅底，筛漏斗上方将与额隐窝相延续(黄线) 。钩突(蓝线，左侧) 若附着于纸样板，筛漏斗上方为盲端，形成终末隐窝。上颌窦开口于筛漏斗，额窦引流通道( 黄线) 位于钩突内侧。 图22：钩突(蓝线) 若附着于中鼻甲，筛漏斗在上方与额隐窝延续(黄线) ，额窦引流通道位于钩突的外侧(图21的右侧)。 17 终末隐窝 terminal recess 如果钩突上方附着于纸样板或鼻丘气房底部，那么在筛漏斗上方形成终末隐窝(第2期第111页图2A～C)。 18 额隐窝 在过去的几十年里，人们对额隐窝的解剖有多种定义，目前仍存在争议。目前广泛认为额隐窝是筛窦的最前上部分，位于额窦开口的下方。额隐窝通常用作“额窦引流通道”的同义词，但是额窦引流通道结构复杂，因气房气化程度、钩突附着部位的不同而变化(图21～23)。“额隐窝”和“额窦引流通道”通常指2个不同结构。在鼻窦CT 矢状位上最易界定额窦开口，额窦和额隐窝形似沙漏，其中最狭窄的部位是额窦开口(图24) 。 额隐窝后界为筛泡前壁(如果筛泡气化至颅底) ，前下界为鼻丘，外侧界为纸样板，如果存在筛漏斗终末隐窝，那么其将构成额隐窝的下界。如果钩突附着于颅底或转向内，那么额隐窝直接开口于筛漏斗。 利用“窦口”来描述额窦开口是不准确的，因为“窦口”指的是一个二维结构。“鼻额管”或“额鼻管”已弃用，因为额窦的引流通道本质上不是一个真正的管道。 术中注意: 术前仔细研究额隐窝在鼻窦CT(轴位、冠状位和矢状位) 上的解剖特点，特别是在矢状位上。鼻内镜检查时，大多数情况下在钩突附着的内侧进入额窦。 鼻丘，筛泡或筛漏斗的终末隐窝可气化进入额隐窝(图25)。如果上述气房没有气化至额窦则称为前筛气房; 如果气房已气化至额窦则称为额筛气房。 图23：该额窦发育不全患者额隐窝是“空”的，无气房延伸至额隐窝。该简单的结构方式有助于理解额隐窝。矢状位上，额隐窝呈倒漏斗状(蓝色阴影)。 图24：在CT 3 个平面显示额隐窝上达颅底(前筛顶) ，后壁为筛泡前壁，向前延伸至鼻丘气房，向下引流至筛漏斗。 图25：对于该患者来说，如果不同时研究其鼻窦冠状位和矢状位CT，就不可能确切地命名筛窦气房，特别是额隐窝。 19 额筛气房 目前对于额筛气房的分类尚存在争议。我们根据气房相对于额隐窝位置分为额筛前气房(图26) 或额筛后气房(图27) ; 根据气房相对于额窦内壁的位置分为额筛内侧气房(图28) 和额筛外侧气房。因此额窦间隔气房是额筛内侧气房。上述额筛气房的分类代替了初期使用的“额泡”这一结构。 图26：额筛前气房( * )。 图27：额筛后气房( * )。 图28：A．和B．额筛内侧气房( * ) B． 术后的额筛内侧气房。 20 眶上隐窝 眶上隐窝是筛泡上隐窝的外侧延伸，或由筛顶向眶上气化形成。 讨论: 也有学者认为，这是一个独立的裂隙或气房。 术中注意以下： 1) 术前阅片时，冠状位CT 有助于了解额窦、额隐窝、中鼻道的关系，结合矢状位CT，能进一步勾画出额窦、额喙、鼻丘气房、筛泡等结构之间的相互关系。 2) 为明确额窦的引流通道，必须对额隐窝内的气房进行分类和描述，认识到解剖的复杂性比使用何种分类更重要。 21 额 喙 额喙是位于鼻根深部一较厚的骨性结构，由额骨底部正中的鼻突、上颌骨侧壁的额突以及前下方鼻骨的一部分构成(图29) 。 图29：鼻喙( * )。 22 额 窦 额骨构成眼眶的顶壁，并参与构成筛骨复合体的顶，下表面有筛窦的压迹。额骨内包含有气化的额窦。额窦的大小、形状、间隔的位置，窦内气房和间隔等，在不同个体间甚至双侧额窦间的差异比较大(图30) 。额窦的血供来源于眶上动脉和筛前动脉。 术中注意: 额窦的板障静脉引流至矢状窦和蝶顶静脉窦，因此额窦的急性细菌性感染容易循此途径扩散至颅内。 图30：同一个体和不同个体之间，额窦在气化( * 发育不良) 、大小、形状、间隔的位置以及存在其他间隔和气房方面的变异都相当大。 23 嗅 裂 嗅裂位于鼻腔的上部，是嗅觉上皮细胞主要分布的区域。嗅裂区变化比较大，上界是筛板，内侧是鼻中隔上部，外侧为中鼻甲上部和上鼻甲内侧面。 24 嗅 窝 嗅窝包含嗅球和嗅束，下界是筛板，外侧是筛骨水平板(筛板) 的外侧板，内侧是鸡冠(图31) 。11%的男性左右两侧嗅窝的深度不同，而女性仅2%有差异。 图31：嗅裂区( * ) 变化比较大，上界是筛板，内侧是鼻中隔上部，外侧为中鼻甲上部和上鼻甲内侧面。 25 筛 板 筛骨的筛板是前颅底的一部分，来自于嗅裂的嗅丝穿过筛板进入嗅窝。筛板的前界是鼻骨和额骨的下缘，后界是蝶骨的前床突，内界是鼻中隔，外界是上鼻甲和中鼻甲。筛板的外侧板是颅底最薄弱的区域之一，其高度变异较大，因而使嗅窝的深度变异增大，Keros将其分成3种不同类型(图32～34)。 Ⅰ型: 外侧板很短，形成的嗅窝很浅，近乎于平整(深度1～3mm) (30%) (图32) 。 Ⅱ型: 外侧板长，形成一个中等深度的嗅窝(深度4～7mm) (49%) (图33) 。 Ⅲ型: 外侧板很长，嗅窝非常深(深度8～16mm)(21%) (图34) 。 筛板外侧板的长度在不同种族间可能存在差异，有文献报道马来西亚人群嗅窝普遍浅，外侧板的高度一般从前向后逐渐减少。外侧板和筛顶交角的变异很大。因为外侧板的变异造成筛顶高度的不对称，在白种人群中发生率为10%～30%(图35) 。 术中注意: 因为解剖和骨质厚度的变异，此部位是手术器械易损伤区域和脑脊液鼻漏的高风险区域。 图32：筛板的外侧板( * ) 是颅底最薄弱的区域之一。本例外侧板很短，形成的嗅窝很浅，近乎于平整(深度1～3 mm) (30%) 。筛前动脉(＊＊) ，请注意前面上鼻道的解剖。 图33：本例外侧板( * ) 长，形成一个中等深度的嗅窝(深度4～7mm) (49%) 。筛前动脉(＊＊) 、筛骨纸板(＊＊＊)。 图34：筛板的外侧板( * ) 是颅底最薄弱的区域之一。本例外侧板很长，嗅窝非常深(21%)。 图35：外侧板和筛顶交角的变异很大。因为外侧板的变异造成筛顶高度的不对称，在白种人群中发生率为10%～30%。筛前动脉(＊＊)。 26 鸡 冠 鸡冠位于筛板前部正中，大脑镰附着于鸡冠薄而弯曲的后缘。鸡冠的前缘短而厚，以2个翼状突起与额骨相接，并封闭盲孔的边缘。约13%的患者鸡冠有气化现象，都起源于左侧或右侧的额窦(图36) 。 图36：鸡冠( * ) (气化变异) 位于筛板前部正中。 27 筛 顶 额骨的眶板构成筛窦顶的大部分，下表面有筛房和各种裂的压迹。筛顶内侧部分由筛板的外侧板组成。 28 筛前动脉 筛前动脉是眼动脉的一个分支，从上斜肌和内直肌之间经过，穿过筛前孔进入筛骨前部。筛前动脉穿越筛骨前部的位置，在筛顶水平或者低于筛顶不超过5mm形成一黏膜皱褶或者走行在一薄骨管内(本刊第17卷第3期第154页图17，图32～35) ，有40%甚至更多的患者骨管下方有裂隙。筛前动脉多数自后外向前内斜行穿越筛顶，最容易找到筛前动脉的位置为筛泡上气房(85%) ，而不是通常推荐的额窦开口正后方，额窦开口后方到筛前动脉的平均距离为11mm(范围6～15mm) 。这一区域的气化情况决定了筛前动脉的走行变异。当存在眶上隐窝时，筛前动脉常常走行在隐窝的后边缘，此时筛前动脉在筛板的外侧板或者外侧板与额骨交界处穿过进入前颅窝，然后在颅内前行，在外侧板形成一凹槽———筛前动脉沟，最后穿过筛板进入鼻腔。筛前动脉沟的长度为3～16 mm。筛前动脉有许多鼻腔分支供应鼻中隔和中鼻甲的前上部，还发出脑膜前动脉进入颅内。 术中注意以下 01 由于筛前动脉走行的变异，不易作为鼻内镜手术的解剖标志，特别不适合用来定位额窦的开口。02 定位筛前动脉的CT标志。 1.筛前动脉沟: 筛骨纸板前段唯一确定的骨性突起(图32～35)。 2.在CT的球后层面，筛前动脉位于鸡冠后5cm处。 3.冠状位上，上斜肌与内直肌之间的距离是筛前动脉最大可能的直径。03 在筛前动脉附近手术特别是操作动力系统必须非常小心，因为筛前动脉一旦损伤，动脉可能退缩至眼眶，造成眶骨膜下血肿。04 对于一些行蝶腭动脉结扎后，仍有严重鼻出血的病例，要考虑筛前动脉的鼻腔前部分支来源的可能。05 自发性脑脊液鼻漏的位置多数靠近筛前动脉穿过筛板的部位。 29 筛后动脉 筛后动脉穿过筛后管进入前颅窝底并分为内侧支和外侧支，分别供应鼻中隔后上部和鼻腔外侧壁。筛后动脉常横行于筛顶，位于蝶窦前壁最上缘的前方。由于筛后动脉几乎从不低于颅底平面，因此术中不易受到损伤。在25%～50% 的病例中，筛后动脉的骨管在冠状位CT能够显现(图37) 。 筛动脉走行和数目的变异在文献中已有描述。筛后动脉在单侧或双侧缺如的比例分别是14%和2%，在多达45%的个体中可能会有多支分布。 筛前动脉、筛后动脉以及视神经管之间的平均距离分别是24mm、12mm和6mm，或者是近期所报道的23mm、10mm和4mm。然而每个距离的范围大，有相当大的重叠。 术中注意: 当后筛顶部出现活动性出血时，应当推测有颅底损伤，仔细检查时可证实或排除。 图37：筛后动脉常横行于筛顶，位于蝶窦前壁最上缘的前方。在25%～50%的病例中，筛后动脉的骨管( * ) 在冠状位CT 能够显现。 30 蝶腭孔 蝶腭孔位于鼻腔外侧壁，上界为蝶骨体，前界是腭骨的眶突，后界是蝶突，下界是腭骨垂直板的上缘。蝶腭孔的前缘与腭骨的一突起毗邻，该突起解剖学名称是筛骨嵴(图38) 。中鼻甲根部或后下端常附着于此，但筛骨嵴确切的位置和大小存在变异。大多数人的蝶腭孔开口于中鼻道和上鼻道，孔内有蝶腭动脉、静脉和鼻腭神经穿过。蝶腭动脉是上颌动脉的终末支，蝶腭动脉出蝶腭孔后常分成鼻后外侧动脉和鼻中隔后动脉。然而在39%的人中发现，蝶腭动脉在穿出蝶腭孔前就已分为2支甚至3支。其他研究中发现蝶腭动脉有1～10个分支，平均3或4个分支。这些分支可能穿行于筛骨嵴的上方或下方，同时走行在筛骨嵴内侧的分支在绝大多数人(97%)具有2支或2支以上，67%有3支或3支以上，35%有4支或4支以上。5%～13%的个体中发现有副孔。副孔常位于蝶腭孔下方，并且小于蝶腭孔。鼻腭动脉是上颌动脉的分支，其经腭骨内一小管穿出翼腭窝并与鼻腭神经伴行，止于切牙管时和腭大动脉吻合。 术中注意以下 01 当尝试控制蝶腭动脉出血时，可通过中鼻甲水平附着处下缘接近蝶腭孔。02 向后广泛切除鼻腔外侧壁至上颌窦后壁时有助于寻找蝶腭动脉的变异分支和蝶腭孔。 图38：蝶腭孔( * ，动脉从中穿行) 位于鼻腔外侧壁，上界为蝶骨体，前界是腭骨的眶突，后界是蝶突，下界是腭骨垂直板的上缘。蝶腭孔的前缘与腭骨的一突起毗邻，该突起解剖学名称是筛骨嵴(＊＊) 。上颌窦(＊＊＊)。 31 上鼻道 上鼻道由鼻腔外侧壁和内侧的上鼻甲围成(图39) ，为后组筛窦的引流所在。上鼻甲是筛骨的一部分，位于中鼻甲的上方，其内表面覆有嗅上皮，上方可能还会有最上鼻甲。 图39：上鼻道( * ) 和气化的上鼻甲(＊＊)。 32 蝶筛隐窝 位于蝶窦前壁的前方以及筛窦最上鼻甲的内侧(图40A) 。绝大部分蝶窦的自然口开口于最上鼻甲水平(图40B) ，也有少数例外。83% 的蝶窦自然口开口位于最上鼻甲后端的内侧，17%位于外侧。在活体中，由于表面附着黏膜，骨性开口比自然开口略大。 术中注意: 虽然理论上蝶窦自然开口位于最上鼻甲的内侧较容易被定位，位于其外侧较难定位，但这些均取决于蝶筛隐窝向外扩展的程度。蝶窦自然口大约位于最上鼻甲的下1/3水平，平行于眶底平面。 图40：A．蝶筛隐窝( * ) 、上鼻甲(＊＊) 和后组筛窦(＊＊＊) ; B．蝶窦口。右侧。 33 蝶 窦 蝶骨划分前、中颅窝，是由蝶骨体、两翼(蝶骨大翼、蝶骨小翼) 和2个板(翼外板和翼内板) 组成。蝶骨体是由2个气化的蝶窦组成，2个蝶窦大小一般不对称，分隔位置也通常不居中，分隔甚至可能附于外侧壁上部，此为颈内动脉和(或) 视神经结节的区域。根据气化程度，学者们提出了以下分类: 1、蝶窦未发生率为0.7%。 2、仅为蝶骨前部的一个小窦，发生率＜5%。 3、 位于鞍前的蝶窦，扩展至垂体窝前壁，占11% ～28%(图41) 。 4、剩余的为鞍区蝶窦，扩展至垂体窝后部(图42) 。 最近关于鞍区蝶窦的分类方法是基于气化的方向: 蝶骨体、外斜坡、蝶骨小翼(图43) 、蝶嘴前部及附着部位(图44) 。 术中注意: 手术路径应顺应由蝶窦气化而形成的凹陷和突起。 蝶窦前壁通常较薄，鼻后动脉(蝶腭动脉鼻中隔支) 从下方穿过。蝶窦口与后鼻孔上外侧角之间的平均距离为(21 ± 6) mm(范围10～34mm) 。蝶窦侧壁可高过视神经、上颌神经(V2) 和颈内动脉; 底壁有翼管神经穿过，形成齿状突起。蝶窦气化的程度将影响这些结构的显著性，气化可延伸至斜坡、蝶骨小翼及翼突根部，与颅中窝非常靠近。当极度气化时，甚至可以到达颞下窝。 蝶窦的血液供应主要来源于筛后动脉。 术中注意: 鼻中隔黏骨膜瓣由鼻后动脉(蝶腭动脉的鼻中隔分支) 供血。向下扩大蝶窦口时可损伤此动脉。 图41：蝶窦: 鞍前区的鼻窦，向后延伸直到垂体窝(＊＊) 前下壁骨质( * )。 图42：蝶窦( * ) 向后扩展至垂体窝(＊＊) ; 斜坡(＊＊＊)。 图43：气化充分的复杂蝶窦解剖结构顺时针方向: 1、视神经(隆起) ; 2、气化的床突(注意: 相对于视神经-颈动脉隐窝，这里气化朝向前床突，位于视神经之上) ; 3、圆孔; 4、翼管(Vidian) 神经。当轴向CT 位于圆孔水平，可以看到两侧相应的圆孔管道(箭头) (注意: 翼管神经在翼管中呈现“蟹眼”征) 。左侧蝶窦骨质增厚是由长期慢性蝶窦炎所致。 图44：有时蝶窦气化甚至可延伸至鼻中隔的后部，即犁骨( * )。 34 视神经-颈内动脉隐窝 视神经-颈内动脉隐窝(OCＲ) 位于蝶窦的后外侧壁，神经位于上方，颈内动脉位于下方(图45) 。该隐窝深度变异大，取决于视柱气化的程度，其气化可一路延伸至前床突。由于人们对解剖认识的加深，发现了内侧OCＲ，所以上述OCＲ应该称为外侧。OCＲ可作为前颅底的一个关键标志。颈内动脉管裂(图46) 在人群中高达25%，但这是基于影像和断层解剖得出的结论。随着年龄增加，骨吸收发生率也增加，在85岁以上的人群中此区域的骨质变薄率为80%。 图45：右蝶窦颈内动脉( * ) 、视神经(＊＊) 和视神经-颈内动脉隐窝(＊＊＊)。 图46：经蝶窦平面的冠状位CT 颈内动脉( * ) 、视神经(＊＊) 和视神经-颈内动脉隐窝(＊＊＊)。 35 视神经管 视神经管从眶尖上内侧角的开口(视神经管眼眶开口) 稍向内走行，至其颅内开口(视神经管颅内开口) 。其长度为5～11mm，包含视神经、眼动脉和视交感神经。虽然已有各种分类提出，但是视神经与蝶窦及后筛的关系并不取决于鼻窦或者其他因素，而是取决于这一区域的气化程度。此区域的骨管壁可以极其薄，甚至开裂。在一项中国人群的研究中，65%的视神经与后组筛窦复合体关系密切，这一比例远远高于白种人。 前床突气化的情况下，位于蝶窦上外侧角的视神经大约80%存在骨裂。当存在显著气化时，视神经管可完全在窦腔中露出几毫米。 36 视神经结节 是视神经管内侧较厚的骨覆盖隆起，位于视神经管和眶尖的交界处(图47) 。 视神经结节可位于后组筛窦或蝶窦，或二者交界处，这取决于相邻气房的气化程度。 图47：视神经结节( * ) 是视神经管(＊＊) 内侧面较厚的骨性隆起，位于视神经管和眶尖交界处。 37 视 柱 曾被定义为蝶骨体连接蝶骨小翼后突出内侧部分的小柱，即前床突的内下部分。因此，它分隔视神经管和颈内动脉。根据它相对于视交叉的位置，将其分为沟前、沟中、沟后以及非对称类型，其中沟中和沟后是最常见的。 术中注意: 眼动脉通常走形于视神经管的外下方，但在15%的病例中其走行于内侧，即下内象限，在视神经减压术时较易损伤。因此，建议切开视神经硬膜鞘时，应在其内上象限进行。但应注意，这样的切口可能会进入脑脊液区域。 38 与蝶窦底相关的骨管 许多骨管是与蝶窦底(蝶窦底/斜坡) 相关联的。从外侧至内侧，按重要性排列分别为以下。 1、翼管(Vidian 管) 。翼管从破裂孔沿着蝶骨底向前行进，开口于翼腭窝。翼管神经走行于其中，包含岩大神经、岩深神经以及与颈动脉关联的自主神经纤维，并有翼管动脉并行。它相对于蝶窦的位置取决于蝶窦的气化程度，神经可被封闭于蝶骨底骨质内，或部分突出至窦底，或偶尔露出于窦腔，由骨柄连接于窦底(图48) 。 2、腭鞘管。包含上颌神经咽支和上颌动脉咽支的骨管。 3、犁鞘管。位于腭鞘管内侧小的、不规律存在的骨管，行进至腭鞘管的前端。它包含1 支蝶腭动脉的分支。 术中注意以下 01 翼管动脉有一个颈内动脉与蝶腭动脉的重要吻合，因此，与颈外系统之间也存在吻合。翼管是颈动脉水平部的重要标志(图49)。02 青少年鼻咽纤维血管瘤的“复发”往往涉及肿瘤在蝶骨体内的残留，尤其是在手术中未涉及的翼管区域。 图48：翼管( * ) 从破裂孔沿着蝶骨底向前行进，开口于翼腭窝。翼管神经可被封闭于蝶骨底骨质内(* ) ，或部分突出至窦底，或偶尔露出于窦腔，由骨柄连接窦底(＊＊)。 图49：轴向CT 位于翼管神经和血管(箭头) 的水平。注意颈内动脉水平段(右侧红色阴影) ，这里正是上升至斜坡旁垂直段的位置。 ★: 左侧不透光的蝶窦隐窝。 39 外颅咽管 ( 原Sternberg管) 前面已经描述过，在蝶窦的外侧壁上先天性骨缺损(图50) 可能是由于蝶骨小翼和蝶骨体及蝶骨前部融合失败导致的。外颅咽管位于蝶窦外侧壁的后部，上颌神经(V2) 的外侧。在儿童中外颅咽管通常存在，但只有4%的成年人存在外颅咽管，这与蝶窦的气化扩张有关。 术中注意: 骨管通常是较易损伤的部位。当颅内压升高(可能是主导因素) ，加之颅底的各骨管较为薄弱，可导致颅内容物脱出和(或) “自发性”脑脊液鼻漏。 图50：外侧颅咽管( 原Sternberg 管) 是一种先天性骨缺损( * ) ，位于蝶窦外侧壁(＊＊) 。颅咽管位于蝶窦外侧壁的后部，上颌神经(V2 )(＊＊＊) 的外侧。巨大的脑膜脑膨出可通过此缺损突入右侧蝶窦。 40 斜 坡 关于蝶骨底和枕骨底是否组成了斜坡中下2/3 的区域仍存在争议，有人认为只是部分枕骨底上升与蝶骨底融合。蝶骨的气化程度使得斜坡变异较大(图42) 。 讨论: 斜坡解剖显示只有枕骨底部参与组成，其与蝶骨的界限为蝶骨枕骨软骨结合部。由于后者在成人很难辨认，斜坡(可被转化为某种“斜率”) 已被用于评估颅内从鞍背下降至枕骨大孔的斜率，以及在此前方不同厚度骨质的斜率，即蝶窦底。 41 鞍区及垂体 鞍区是中颅窝的一部分，包括蝶骨平台、垂体窝(蝶鞍) 和垂体，以及鞍区两侧的海绵窦。蝶鞍与蝶窦的局部解剖关系取决于蝶窦的气化程度。蝶骨平台构成蝶窦顶的前面部分，向后至鞍结节水平，在鞍区形成垂体窝。鞍结节前方，有一沟槽走形于骨质中，为视交叉前沟。大多数情况下视交叉位于此处。垂体窝在蝶骨平台的后方形成蝶窦的顶。后壁为鞍背，是斜坡的一部分。垂体窝两侧被海绵窦包裹，内含颈内动脉。此段颈内动脉(虹吸部) 形态各异，进入脑底动脉环(威利斯环) ，并与第Ⅵ脑神经(展神经) 伴行。第Ⅲ脑神经(动眼神经) 、第Ⅳ脑神经(滑车神经) 、三叉神经眼支(V1) 和上颌支(V2) 不在海绵窦内，海绵窦外侧壁的内层。其中，动眼神经在海绵窦后方的最上方走行; 在海绵窦外侧壁的前部，滑车神经在动眼神经的后外侧进入海绵窦顶壁，进入眶上裂。蝶顶窦和眼静脉开口于海绵窦，经岩上窦和岩下窦引流。 手术注意事项: 两侧的海绵窦均有上、下海绵间窦环状窦互联，经蝶窦垂体手术打开鞍底硬膜时，可能为出血来源。这尤其容易发生在微腺瘤，因为相比于腺瘤，微腺瘤的静脉窦未被挤压。垂体由2个系统发生和功能均有差异的分叶组成，即前叶(腺垂体) 与后叶(神经垂体) 。后者起源于间脑; 而前叶从咽顶的外胚层囊(Ｒathke 囊) ，通过内侧的颅咽管上升到垂体窝。后叶通过垂体柄(漏斗)连接到下丘脑。前叶被细分为结节部和中间部。脑垂体经蝶鞍隔膜与蛛网膜下隙分离。蝶鞍隔膜是硬膜的一部分，像一个帐幕绵延覆盖垂体窝从鞍结节到鞍背的部分。垂体柄(漏斗部) 穿透隔膜，连接垂体后叶和下丘脑。视交叉位于垂体柄前方。腺体由网状组织带(即“垂体韧带”) 悬吊于垂体窝内，它附着于海绵窦内侧壁。脑垂体由从颈内动脉海绵窦段发出的上、下垂体动脉供血。垂体的血液回流类似肝门静脉系统，静脉血液流入海绵窦。垂体前叶分泌促肾上腺皮质激素等多种激素，后叶(神经垂体) 储存并释放已由下丘脑产生的血管加压素(抗利尿激素) 和催产素。 42 翼上颌裂和翼腭窝 翼上颌裂位于翼腭窝和颞下窝之间，上颌血管通过其中。翼腭窝(早期称翼上颌窝) 是一个位于眼眶下方的锥形空间，上宽下窄。它的前界是上颌骨的后壁，后界为翼突的底部和蝶骨大翼，顶部为蝶骨与腭骨的眶突，底部由腭骨的锥突与翼外板组成，内侧为腭骨垂直板。蝶腭孔连接翼腭窝上内侧和鼻腔。翼腭窝包含三叉神经上颌支、翼管神经、蝶腭神经和神经节、腭大神经、腭小神经和上颌动脉。因此，它与颅中窝(通过圆孔) 、眼眶(通过眶下裂) 、颞下窝、鼻腔及口腔相通。 43 颞下窝 位于上颌骨升支内侧、咽上缩肌和翼外板外侧。因此翼外板可以看作是翼腭窝和颞下窝的分隔。颞下窝前壁为上颌骨的后外侧面，顶壁为蝶骨大翼，两者之间为眶下裂。后界是颈动脉鞘和颞骨茎突。颞下窝包含咽旁间隙和咀嚼肌间隙，包含翼外肌、上颌动脉及其分支、翼静脉丛和上颌静脉、下颌神经及其分支。 44 泪囊和鼻泪管 泪囊(图51A) 接收泪总管(由上、下泪小管组成)的泪腺排泄系统。泪囊位于眶内侧壁，长约12mm，宽约4～8mm，深约2mm。 上颌骨额突构成泪前隐窝的前部(泪前嵴) ，泪骨构成泪囊窝的后部(泪后嵴) 。泪囊位于泪前嵴和泪后嵴之间，内眦韧带的浅支和深支分别附着于泪前嵴和泪后嵴。泪骨极薄，与钩突解剖关系密切。在55%的患者中，泪囊的上部被鼻丘气房覆盖。在63%的个体中钩突覆盖泪囊窝前部50%以上。泪囊下部移行为鼻泪管。鼻泪管向下走形，开口于下鼻道，开口处距下鼻甲前端10～15mm。鼻泪管进入下鼻道的黏膜皱襞形成Hasner 瓣。 讨论: “上颌线”(maxillary line) 这个术语有2种不同的解释。它已被用于描述位于鼻腔外侧壁泪骨与上颌骨额突交界处(泪颌缝) 的半月形黏膜隆起。在临床上，该术语也被用于描述后沟或泪道隆起。这些解剖结构多位于钩突的上颌骨附着部位。在文献中，该术语已被用于描述多种解剖结构。因此，我们建议弃用该术语，而用钩突附着处代替。 手术/诊断注意: 通过CT或磁共振成像(magnetic resonance imaging，MＲI) 泪囊造影可以方便、无侵入性地显示泪液排泄系统。用0.3～0.6mL的造影剂滴眼，并要求患者反复“眨眼”。通过冠状位CT 或MＲI可以显示泪囊和鼻泪管。 术中注意以下 01 在内镜下行泪囊鼻腔吻合术，首先要确定泪道隆起的位置。泪道隆起位于鼻腔外侧壁，由上颌骨额突构成(图51B) ; 泪囊/鼻泪管贴附于此(泪囊/鼻泪管在上颌窦内侧壁形成泪道隆起) 。因此，内镜下定位泪囊顶位于中鼻甲腋前方8～10 mm 处。通过上泪点或下泪点插入光纤可顺利进入泪小管和泪囊。02 切开泪囊时需注意，泪囊可能直接贴附于眶骨膜。 图51：A．泪囊( * ) 位于眶内侧壁的泪囊窝内; B．鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术中确定由上颌骨额突形成的鼻腔外侧壁上的泪道隆起(蓝线) ，泪囊/鼻泪管在此外侧。 45 眼眶内侧结构 眼眶为一四棱锥结构，鼻窦包绕四棱锥的3个侧面。因为眶内侧壁位于眼眶与筛窦复合体之间，所以在鼻内镜手术中经常会碰到。眼眶内侧壁主要由筛骨眶纸板、上颌骨额突、眶纸板前方的泪骨及眶纸板后方的蝶骨构成。眶纸板极薄(0.2～0.4mm)，其后方与蝶骨体连接处最厚，此处构成了视神经管的内侧壁。蝶骨体和蝶骨小翼和蝶骨大翼构成眶尖。 眶纸板与额骨、上颌骨及泪骨相关联。眶纸板上部于额筛缝连于眶顶，此处可见筛孔。眶纸板下部附着于上颌骨，此处骨质通常较厚。眶纸板的前部是垂直的，后部向内侧倾斜成一定角度。 手术注意: 通常情况下，眶纸板与上颌窦口处于同一矢状平面，或偏于上颌窦口的外侧。当眶纸板处于上颌窦口矢状面的内侧时，更容易受到意外的侵入性损伤，所以在此区域手术应保持谨慎。 眶骨膜位于眶内，并附着于眶缘、骨缝、视神经管口、眶上裂和泪腺窝。眶骨膜通过视神经管、筛孔及眶上裂与硬脑膜相延续。 眼眶被眶骨膜所包绕，内含脂肪、眼外肌、神经-血管、结缔组织和眼球。根据眼外肌构成的锥形结构，可将眼眶大致分为3个区域: 锥外区、锥区和锥内区。其中包括4条眼直肌(上、下、内、外直肌) 和2根眼斜肌(上、下斜肌) 。4条眼直肌的后端附着于纤维环(Zinn总腱环) ，并包绕视神经管的上缘、内缘和下缘，穿过眶上裂继续附着于蝶骨大翼结节。直肌向前延伸，其肌腱附着于巩膜。 上斜肌紧邻眶壁上内侧，起自蝶骨体，向上内侧延伸至视神经管，向前延伸并形成圆腱，穿过纤维软骨和滑车神经包绕的滑膜鞘。其中滑车神经走形于额骨形成的滑车窝。上斜肌肌腱向前附着于眼球背后侧的巩膜。 手术注意: 眶纸板极薄，而且存在先天性缺损的可能。因此，这是一个脆弱的解剖屏障，疾病容易通过眶纸板迁移，手术也容易穿透眶纸板侵入眼眶。但是，眶骨膜对疾病的转移有一定的抵抗能力。 术中注意以下 01 内直肌，特别是内直肌后端紧邻眶内侧壁，在复杂的后组筛窦手术中，极易受到损伤。02 鼻窦外进路手术中，可损伤滑车神经，导致上斜肌功能障碍和复视。在扩大鼻内镜手术，如Draf 3型手术中，滑车神经也可被伤及，但不常见。 46 解剖变异 鼻腔鼻窦区常常存在解剖变异，但没有证据表明解剖变异本身可导致鼻-鼻窦炎。解剖变异是否对疾病的严重性及持久性产生影响，目前还存在争议。 1、泡状鼻甲: 中鼻甲(上鼻甲很少气化) 垂直部分气化，以双侧多见。单侧中鼻甲气化常伴随鼻中隔向对侧偏曲(图52) 。 图52：A．两侧的泡状鼻甲( * ) 和鼻中隔偏曲(＊＊) ; B．右侧的泡状鼻甲( * )。 2、板间气房(泡状基板) : 中鼻甲基板垂直部的气房，气房位于上鼻道(图53) 。 3、眶下气房(Haller 气房) : 为前或后组筛窦的气房突入眶底发育而成，眶下气房可导致上颌窦口或筛漏斗狭窄。眶底下方形成的筛窦气房，以及位于眶纸板矢状面外侧的筛窦气房，均可定义为眶下气房(图54) 。 4、蝶筛气房(Onodi 气房) : 后组筛房可向蝶窦侧方和(或) 前上方伸展形成蝶筛气房(图55、56) 。此时蝶窦更靠内和(或) 靠下，视神经(或颈内动脉) 可位于蝶筛气房内，而不是位于蝶窦侧壁。 手术注意: 此气房的出现使视神经和颈内动脉受损的风险增加。 图53：右侧鼻窦内的板间气房( * ) ( 上鼻道前部的扩展) ，其中可以看到其侵占中鼻甲垂直基板，导致后者形成泡状鼻甲。 图54：眶下气房( Haller 气房) ( * ) 为前筛房或后筛房突入眶底发育而成，可导致邻近的上颌窦口及筛漏斗狭窄。 图55：蝶筛气房( Onodi 气房) ( * ) 及蝶窦(＊＊)。 5、钩突内倾(弯曲的钩突) : 钩突朝内侧指向中鼻甲。 手术注意: 这可能会被误认为“双”中鼻甲。 6、钩突气化: 一个罕见的结构变异，表现为钩突存在含气腔(图57) 。 7、中鼻甲反向弯曲: 中鼻甲凸向外侧，而不是正常的凹向外侧; 因此它可能会阻塞中鼻道。 8、鼻窦发育不全或未发育: 额窦气房发育差异甚大，12%～52%的个体出现额窦发育不全，这与种族有关(欧洲人12%，因纽特人52%) 。额窦可能存在单侧或双侧未发育。 图56：右侧尸体解剖的内镜图像Lp．纸样板; 1、(阴影部分)，视神经结节; 2、视神经隆起; 3、颈内动脉; 4、视神经-颈内动脉隐窝，全部暴露在后蝶筛气房(Onodi 气房) 。蝶窦相对靠内、靠下。 图57：双侧钩突气化( * ) 、鼻泪管(＊＊)。 术中注意: 囊性纤维化和原发性纤毛运动障碍的患者多见。 上颌窦发育不良或未发育(含气腔形成障碍) 可出现在健康人中，也可因手术导致。其往往伴有钩突发育不全(图58) 。上颌窦发育不良的发病率约为10%，根据CT 表现，可对上颌窦发育不良的程度进行分类。 图58：上颌窦发育不良( * ) 或未发育( 含气腔形成受阻) 可以发生在健康个体或术后患者。其往往伴有钩突(＊＊) 的发育不全。 1、1 型(7%) : 上颌窦容积轻度减小，钩突和筛漏斗正常。 2、2 型(3%) : 上颌窦容积轻度至中度减小，伴有钩突与眶内侧壁融合导致的钩突和(或) 筛漏斗发育不全或缺失。 3、3 型(7%) : 上颌窦仅表现为一裂隙，钩突和筛漏斗缺失，鼻腔相对较大。 术中注意以下 01 当存在上颌窦发育不良时，眼眶不慎侵入的风险增加。02 需与众所周知的隐匿性鼻窦综合征(上颌窦窦口阻塞或上颌窦慢性膨胀不全) 相鉴别。隐匿性鼻窦综合征可自然发生，常常导致窦壁凹陷、眼球内陷和中鼻甲向外移位(图59)。 图59：隐匿性鼻窦综合征( 上颌窦窦口阻塞或上颌窦慢性膨胀不全)可自发形成，导致窦壁凹陷(＊＊) 、眼球内陷(＊＊＊) 和中鼻甲向外移位。 9、鼻窦扩大(鼻窦高度气化; 气囊肿; 鼻窦气化性扩张) : 额窦可出现，蝶窦、上颌窦和筛窦罕见。 10、鼻窦高度气化: 鼻窦的发育超出了正常鼻窦上限，但尚未超出骨界范围，所以不会产生外部畸形。窦腔含气，骨壁正常。 11、鼻窦气化性扩张: 定义为鼻窦渐进性充气性膨胀。可涉及一侧或双侧的一个或多个窦房。常见于男性，可能是特发性的，也可能与脑膜瘤、纤维骨性疾病、蛛网膜囊肿、脑萎缩有关。广泛气腔形成可能导致面容畸形及眼眶受损(眼球突出、复视、视力下降) 。 12、气囊肿: 与鼻窦充气性膨胀不同，全囊肿的腔壁变薄，可以是广泛的，也可以是局部的，从而导致腔壁的完整性全部或部分缺失。 复旦大学附属眼耳鼻喉科医院鼻科组 王德辉、王德云*、于华鹏、孙希才、李晗、刘琢扶、刘全、张焕康 作者单位: 复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科; ＊新加坡国立大学医学院耳鼻喉科 主译：王德辉; 主审：王德云; 其余为译者 |
|
|
