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正确应对药物不良反应是每一个临床医生的必备技能。本文归纳总结了神经内科常用的几种药物的不良反应和应对措施，供临床医生学习参考。 1 阿替普酶 常见不良反应： 常见出血（颅内出血或其他部位出血），罕见过敏（荨麻疹、支气管痉挛、血管源性水肿等）。 应对措施： 溶栓过程中需密切观察患者有无头痛不适等颅内出血的表现；观察患者的皮肤有无瘀斑，出血点，以及瘀斑、出血点的大小、范围；观察患者的鼻腔黏膜，牙龈有无出血，有无血尿、黑便等症状发生。如有，应密切监测并根据出血严重程度给予停药和相应止血措施。 发生过敏时应给予相应的抗组胺或糖皮质激素抗过敏处理，保持气道通畅，鼻导管氧气持续吸入，鼓励患者及时咳出口腔内的分泌物，不能咳出时及时予负压吸引清除。 严密监测患者的呼吸、脉氧饱和度，关注患者有无胸闷、气促等不适主诉，警惕喉头水肿及轻度脑缺氧表现，床边备好气切包，做好一旦出现呼吸道梗阻现象立即行气管切开的准备，避免呼吸衰竭。 2 阿司匹林 常见不良反应： 常见胃溃疡及出血，严重者可致颅内出血，此外还会升高尿酸，诱发哮喘。 应对措施： 对于轻型缺血性卒中或高危 TIA 患者，在发病 24 h 内启动 DAPT，可选择联用阿司匹林 ＋ 氯吡格雷，如出血风险较高或阿司匹林不能耐受者，可选用吲哚布芬/西洛他唑 ＋ 氯吡格雷；持续 21 d 后改成单药治疗。葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏的动脉粥样硬化卒中患者应尽量避免使用阿司匹林。 与阿司匹林相比，使用西洛他唑所致消化道出血发生率显著减少。但因其禁用于充血性心力衰竭患者，且可能增加心率诱导心绞痛发生，冠状动脉狭窄的患者慎用，因此西洛他唑多用于非冠心病的其他患者。相较于传统抗血小板治疗，西洛他唑单药的出血性卒中风险更低，且联合用药没有增加出血性卒中的风险。 对于痛风或高尿酸血症患者、哮喘患者，本品应慎用，用药期间宜监测相关指标和症状。 3 他汀类 常见不良反应： 消化道反应、肝酶升高、肌病、诱发糖尿病等。 应对措施： 他汀治疗开始后 4～8 周复查肝功能，如无异常，则逐步调整为 6～12 个月复查 1 次；如 AST 或 ALT 超过 3 倍正常上限值（ULN），应暂停给药，且仍需每周复查肝功能，直至恢复正常。 轻度的肝酶升高小于正常值上限 3 倍并不是治疗的禁忌证，患者可以继续服用他汀，部分患者升高的 ALT 可能会自行下降。他汀禁用于活动性肝病、不明原因转氨酶持续升高和任何原因肝酶升高超过 3 倍正常上限、失代偿性肝硬化及急性肝功能衰竭患者。 目前国内外指南建议在开始他汀治疗前检测 CK，治疗期间定期监测。在服用他汀类药物期间出现肌肉不适或无力症状以及排褐色尿时，应及时监测 CK。如果发生或高度怀疑肌炎，应立即停止他汀治疗。 对于曾因服用他汀出现过肌病的患者，可考虑下列方法： 1）更改他汀种类：选用诱发肌病可能性相对较小的他汀； 2）适当减少药物剂量并严密观察临床症状及实验室指标变化； 3）间断给药：瑞舒伐他汀和阿托伐他汀血浆半衰期相对较长（15～20 h），为他汀间断用药治疗提供可能； 4）药物联合治疗：在他汀的基础上加用其他调脂药（如依折麦布、贝特类、缓释型烟酸等）不仅能达到全面调脂的目标，还能减少单独他汀治疗的药物用量，减少相关肌病的发生； 5）补充辅酶 Q10 治疗：有研究证实补充辅酶 Q10 治疗后，可改善肌病的症状，但确切疗效仍待验证。 如果患者在他汀类药物治疗过程中确诊糖尿病，强调减肥和降糖药，有指征地控制血糖和 HbA1c。适当给予饮食及行为辅导。 4 丙戊酸钠 常见不良反应： 常见消化道反应，少见困倦、共济失调、肝毒性，长期使用可致体重增加、脱发、月经失调及多囊卵巢综合征，育龄期女性应警惕致畸风险。 应对措施：
用药前详细了解患者病情，禁用于肝功能明显不全者、卟啉病患者；血液病、肝病史、肾功能损害、 器质性脑病、妊娠期及哺乳期妇女慎用。 由于具有丙戊酸宫内暴露史的胎儿具有潜在高致畸性和发育障碍风险， 除非其他治疗无效或不耐受，丙戊酸不宜作为处方开具给女童、女性青少年、育龄期妇女和妊娠期妇女。 用药期间监测肝功能，有条件的应进行血药浓度监测，防止过量。患者用药期间不宜驾驶、高空作业或操作危险机器等。 5 苯二氮䓬类（BZDs） 常见不良反应： 呼吸抑制、镇静、嗜睡，长期应用可产生耐受和依赖性，突然停药可导致戒断症状。对于老年人则易导致跌倒、骨折、认知功能损害。 应对措施： 1）根据情况可以要求替代治疗，如选择不良反应较小的新型助眠药物，如非 BZDs 镇静催眠药物（唑吡坦、右佐匹克隆等）。与此同时，老年人焦虑及睡眠质量下降往往与社会交流减少、心理压力增加有关，因此增加社会活动等心理行为综合治疗也有助于改善患者症状，减少镇静催眠药物的使用，有效预防 ADRs。 2）减少多重用药：药师及医生详细记录患者的用药种类及起止时间，并应用 Beers 标准、STOPP 标准等老年用药评估工具，适当做减法，尽可能地减少药物相互作用。 3）合理停药：在改善焦虑及睡眠等临床应用中，BZDs 药物的用药时间原则上不应超过 4 周，老年患者更需要在医生指导下及时停药。BZDs 药物停药需要缓慢减停，也可以暂时应用半衰期较长的 BZDs 药物或其他助眠药物替代，逐渐停药，预防药物依赖及撤药反应。 4）对症处理：减药与停药是处理 BZDs 不良反应的有效方法。对于 BZDs 药物过量或中毒的患者，在保证呼吸道通畅及循环稳定的基础上，氟马西尼、纳洛酮可迅速改善昏迷状态及呼吸抑制。 5）住院治疗：住院治疗有利于医生充分评估老年患者的病情，观察并及时处理 ADRs，同时住院较门诊更有利于进行沟通与用药宣教。因此，住院调整用药方案也是一种合理、可靠的选择，特别是对于用药潜在风险高的老年患者，更加建议住院治疗。 6 氟桂利嗪 常见不良反应： 嗜睡和疲惫最为常见。长期服用可出现抑郁症、锥体外系症状、帕金森病。 应对措施： 禁用于抑郁症病史、帕金森氏病或其它锥体外系疾病症状患者。 医生应定期随访患者，保证患者在推荐剂量下使用该药，出现锥体外系症状或抑郁症状时应及时停药。在维持治疗时疗效下降，也应停药。由于可能引起困倦（尤其是服药初期），驾驶车辆或操纵机器者应注意。服药期间就避免与酒精、催眠药或镇静药合用。 7 尤瑞克林 常见不良反应： 皮肤潮红、呕吐、头痛、腹泻、结膜充血等，一般较轻，无需特殊处理。个别病例可出现血压急剧下降。 应对措施： 使用尤瑞克林前 15 min 应缓慢静滴，并密切监测患者血压和生命指征，一旦出现心悸、心慌、恶心呕吐、血压下降等情况，应果断采取减慢滴速或停药，必要时给予补液或血管活性药物升压。 禁止与 ACEI 类药物联用，以免引起血压急剧下降。应在使用尤瑞克林前 72 h 至使用后 24 h 内避免使用 ACEI 类降压药。 |
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