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2022年4月，国家卫生健康委发布肿瘤相关诊疗指南，其中关于分期的解读是： 分期分为临床分期和病理分期，分别对应术前和术后的，英文缩写对应为cTNM和pTNM。其中T代表肿瘤（Tumor），N代表淋巴结（Node），M代表转移（Metastasis）。因为临床分期是指导下一步治疗的重要步骤，所以我们需要了解活检明确病理类型后，还需要完善哪些检查才能做出正确的临床分期。接下来，我们分别看看各自的分期（根据AJCC/UICC第8版）。 T 分期（原发肿瘤） ：总共分为7种不同情况 ☞ TX：未发现原发肿瘤，或者通过痰细胞学或支气管灌洗发现癌细胞，但影像学及支气管镜无法发现。（这里提示患者临床仅出现咯血或者咳痰症状，而其他检查未发现肿块，则需要做痰细胞学或者支纤镜行灌洗液病理学检查） ☞ T0：无原发肿瘤的证据。（有些患者只有淋巴结或者其他部位发现异常，取活检病理提示来源于肺，但肺内无肿瘤证据） ☞ Tis：原位癌 （这种一般需要完整的组织病理显微镜看到肿瘤未突破基底膜） ☞ T1：肿瘤最大径≤3cm，周围包绕肺组织及脏层胸膜，支气管镜见肿瘤侵及肺叶支气管，未侵及主支气管。 ☞ T1mi：微浸润性腺癌。（这个也需要完整的组织病理才能确定，上一篇我们知道如果完全切除，这类通常可以治愈） T1a：肿瘤最大径≤1cm。T1b：肿瘤 1cm<最大径≤2cm。T1c：肿瘤 2cm<最大径≤3cm。 ☞ T2：肿瘤 3cm<最大径≤5cm；或者肿瘤侵犯主支气管 （不常见的表浅扩散型肿瘤，不论体积大小，侵犯限于支气管壁时，虽可能侵犯主支气管，仍为T1），但未侵及隆突；侵及脏层胸膜；有阻塞性肺炎或者部分或全肺肺不张。符合以上任何 1 个条件即归为 T2。T2a：肿瘤3cm<最大径≤4cm。T2b：肿瘤4cm<最大径≤5cm ☞ T3：肿瘤 5cm<最大径≤7cm。或任何大小肿瘤直接侵犯以下任何1个部位，包括：胸壁（包含肺上沟瘤）、膈神经、心包；同一肺叶出现孤立性癌结节。符合以上任何1个条件即归为T3。 ☞ T4：肿瘤最大径＞7cm；无论大小，侵及以下任何1个部位，包括：纵隔、心脏、大血管、隆突、喉返神经、主气管、食管、椎体、膈肌；同侧不同肺叶内孤立癌结节。
从T1开始，临床医生需要了解肿瘤的具体大小，与周围组织的关系以及肺叶内有没有转移来判断肿瘤的分期，这里就涉及到纤支镜、胸部CT/MR。 N - 区域淋巴结 NX：区域淋巴结无法评估。 N0：无区域淋巴结转移。 N1：同侧支气管周围及（或）同侧肺门淋巴结以及肺内淋巴结有转移，包括直接侵犯而累及的。 N2：同侧纵隔内及（或）隆突下淋巴结转移。 N3：对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧前斜角肌及锁骨上淋巴结转移。 M - 远处转移 MX：远处转移不能被判定。 M1a：局限于胸腔内，对侧肺内癌结节；胸膜或心包结节；或恶性胸膜（心包）渗出液。 M1b：超出胸腔的远处单器官单灶转移（包括单个非区域淋巴结转移）。 M1c：超出胸腔的远处单器官多灶转移/多器官转移。
远处转移涉及到其它部位，肺癌最常见转移的部位是肝、肾上腺、骨、脑等部位，所以临床上临床医生除了胸部CT以外，还会根据患者的症状来开具检查如全腹部CT、肝胆彩超、骨扫描、头颅MR等。 肺癌的影像检查方法主要包括：X线胸片、CT、MRI、超声、核素显像、PET 等方法。主要用于肺癌诊断和鉴别诊断、分期和再分期、评估手术可切除性、疗效监测及预后评估等。影像学检查是无创检出和评价肿瘤的最佳方法，影像学信息使临床医师对于肿瘤预后的判断和治疗决策的制订都更有把握。在肺癌的诊治过程中，应根据不同的检查目的，合理、有效地选择一种或多种影像学检查方法。 还有一个需要挑出来另外描述的检查就是 PET-CT。因为目前 PET-CT 仍是自费，而且价格偏贵，对于一些病人来说不能立马接受，临床医生认为它在一些情况下对于分期指导治疗起到了重要的作用，所以指南上提到了在哪些情况下推荐使用 PET 。 PET 是肺癌诊断、分期与再分期、疗效评价和预后评估的最佳方法，根据 NCCN 肿瘤学临床实践指南、美国胸科医师协会临床实践指南以及国内专家共识，对于下列情况，有条件者推荐使用 PET： ① 孤立肺结节的诊断与鉴别诊断（≥8mm 的实性结节、部分实性结节持续存在且内部实性成分≥6mm）； ② 肺癌治疗前分期，PET 对于淋巴结转移和胸腔外转移（脑转移除外）有更好的诊断效能； ③ 肺癌放疗定位及靶区勾画； ④ 辅助鉴别常规 CT 无法判断的肿瘤术后瘢痕与肿瘤复发，如 PET 摄取增高，需活检证实； ⑤ 辅助鉴别常规 CT 无法判断的肿瘤放疗后纤维化与肿瘤残存 / 复发，如 PET 摄取，需活检证实； ⑥ 辅助评价肺癌疗效（尤其是分子粑向治疗)，推荐应用 PET 实体瘤疗效评价标准（表1）。 从指南推荐来看，如果患者经济许可，在治疗前都推荐做PET-CT，除了脑转移以外（因为脑组织是高代谢组织，判断转移还是需要做磁共振）。指南还特别提到分子靶向治疗疗效的判断推荐做PET，其实现在随着免疫监测点抑制剂的应用越来越普遍，和分子靶向治疗一样，有时候治疗有效时，使用普通的CT看到肿块大小和之前一样，甚至有些还增大，但实际上肿瘤是处于抑制状态，这种情况PET就显示出优势，这与它的检查原理有关：应用放射性核素标记参与人体正常代谢的生理物质。比如葡萄糖、氨基酸、脂肪酸等形成于肿瘤发生、发展，各个阶段高度相关极具特征的示踪剂引入人体之后，参与细胞代谢。然后患者通过在体外用PET显像仪器，用高分辨率的图像直观地显示出来，能够明确肿瘤组织与机体的正常组织细胞代谢的差异。
表1 实体瘤 PET 疗效评价标准（2009年）
注：推荐采用瘦体重校正标准摄取值，减少治疗过程中患者体重变化对参数的影响
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