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目的：浮膝损伤是一种相对少见的损伤。该研究团队报告了采用顺打胫骨髓内钉和同侧顺打或倒打股骨髓内钉治疗的患者膝关节周围异位骨化(HO)的患病率、位置和严重程度，以及膝关节周围异位骨化的严重程度如何影响膝关节活动度(ROM)。 方法：从2004年到2014年，包括26例浮膝损伤。检查X线片以确定HO的存在、位置和严重程度，术后测定膝关节ROM。 结果：与顺打股骨髓内钉组(43%)相比，倒打股骨髓内钉组(90%)检测到的膝关节周围HO明显更高(p= 0.028)。在顺打股骨髓内钉组中29%的患者和倒打股骨髓内钉组中74%的患者出现了更多的HO进入髌腱的趋势(p= 0.069)。倒打股骨髓内钉组HO严重程度(1.6±1.0)高于顺打股骨髓内钉组(0.4±0.5)(p= 0.004)。HO严重程度与膝关节ROM相关性较差。 结论：与顺打股骨髓内钉相比，倒打股骨髓内钉治疗浮膝损伤更有可能发生HO，且膝关节周围HO的严重程度更大。然而，加重的HO不太可能影响ROM。 浮膝损伤包括同侧股骨和胫骨骨折。这些损伤大多由高能量暴力造成，好发于20岁—30岁的年龄段，以男性为主。由于高能量创伤，这些患者常伴有附加损伤，包括严重的头部创伤、胸部损伤、骨盆骨折和对侧股骨骨折。这些患者通常会有并发症，不仅仅是由于创伤引起的，而且极大可能是由于针对他们的治疗方案。在多创伤患者浮膝损伤的情况下，一个潜在的并发症是膝关节周围异位骨形成。 异位骨化(HO)是在软组织和关节中出现成熟骨组织。HO要么由损伤获得，要么以一种罕见的遗传性形式遗传，称为进行性骨化性肌炎。前者包括中枢神经系统损伤引起的HO，以及软组织损伤，包括钝性创伤和术后形成。HO的形成与创伤性脑损伤(TBI)、脊髓损伤(SCI)或高损伤严重程度评分(ISS)的多创伤患者相关。HO是已知的一些矫形手术的术后风险，包括全髋关节置换术、髋臼骨折手术和股骨顺打髓内钉。 关于浮膝损伤患者膝关节周围的HO的文献很少。研究表明，25-43%的膝关节脱位患者可在膝关节周围形成HO。其他研究描述了胫骨干骨折髓内钉和股骨干骨折倒打髓内钉后膝关节周围的HO。一般来说，同侧股骨干和胫骨干骨折的推荐治疗是胫骨和股骨的髓内钉。然而，对于使用顺打和倒打髓内钉治疗股骨骨折存在争议。据该研究团队所知，此前没有研究专门针对采用顺打和倒打股骨髓内钉治疗浮膝损伤患者的膝关节周围HO的发生率、位置和严重程度，也没有研究比较膝关节周围HO的严重程度和膝关节活动度(ROM)。 本研究的目的是:
本研究的假设是：
该研究团队发现，18例19例浮膝损伤患者行倒打股骨髓内钉和顺打胫骨髓内钉治疗。对患者的人口统计数据进行分析，以确定发生HO的潜在危险因素，包括年龄、体重指数(BMI)、性别、是否存在开放性股骨或胫骨以及开放性骨折的Gustilo分类和损伤机制。记录有无TBI，计算每位患者的ISS。 对患者最后一次临床就诊的术后膝关节X线片进行评估，以确定股骨轴和胫骨轴骨折髓内钉术后膝关节周围是否存在HO和HO的位置。两位资深作者将膝关节周围的HO的严重程度按0到4级进行分类，正如Stannard之前描述的那样(0=无HO；1=膝关节周围点状钙化；2= HO累及关节空间小于50%；3=关节间隙HO大于50%；4=膝关节强直)(图1)。除两名患者外，所有患者均采用盲法进行初步试验。这两个病人的分类是直接讨论决定的。膝关节ROM记录延续到患者最后一次随访。 图1：异位骨化分级典型病例。受伤时、初次内固定后、末次随访，异位骨化分级。 为了量化膝关节周围HO严重程度分级的观察者内重复性，两名外科医生对所有26例浮膝损伤的HO严重程度进行了分级。采用重复测量的单因素方差分析(ANOVA)计算膝关节周围HO严重程度的类内相关系数(ICC)。这个因素是有两个层次的审稿人。膝关节周围HO严重程度的ICC极好，为0.893。 报告连续变量(如年龄)的平均值±标准差(SD)，报告离散变量(如是否存在HO)的百分比。分类数据(性别、损伤机制、是否存在TBI、HO位置、Gustilo分类)采用Fisher确切检验进行统计差异分析。采用Welch’s非配对t检验，比较顺打髓内钉组与倒打髓内钉组的年龄、BMI、ISS、住院时间和术后ROM之间的统计学意义。两组间HO严重程度差异的意义通过Wilcoxon秩和检验确定。采用线性回归分析计算Pearson相关系数(r)，以确定膝关节周围HO的严重程度是否与膝关节屈伸有关。采用统计软件(JMPsoftware, 13.0, SAS, USA)进行计算，显著性水平定义为p< 0.05。 顺打髓内钉组平均年龄为20±3岁，倒打髓内钉组平均年龄为27±11岁。顺打髓内钉组平均体重指数为26±4kg/㎡，倒打髓内钉组平均体重指数为27±6kg/㎡。顺打髓内钉组男性5例(71%)，倒打髓内钉组男性15例(79%)。顺打髓内钉组平均随访时间为395±358天，倒打髓内钉组平均随访时间为551±683天。顺打髓内钉组TBI发生率为14%，倒打髓内钉组为11%，而倒打髓内钉组ISS为37±10，倒打髓内钉组为46±15。两组开放性胫骨、股骨骨折分级无统计学差异，损伤机制无统计学差异。在两组中，最常见的伤害原因是机动车碰撞，其次是摩托车碰撞，然后是汽车与行人碰撞。顺打髓内钉组膝关节伸度为0±1°，倒打髓内钉组为2±4°。膝关节屈曲在顺打髓内钉组为128±14°，在倒打髓内钉组为123±15°。两组患者均行髌骨肌腱劈裂入路。 与顺打髓内钉组(43%，7个膝盖中有3个)相比，倒打髓内钉组的HO发生率更高(90%，19个膝盖中有17个)(图2)。HO最常见的位置是髌腱，在顺打髓内钉组中有29%(2/ 7)，在倒打髓内钉组中有74%(14 /19)。对于顺打髓内钉组，只有一例发生在腓骨近端，无一例发生在股四头肌腱、内侧副韧带(MCL)或外侧副韧带(LCL)起源处。对于倒打髓内钉组，16%(3/ 19)的患者在股四头肌腱发生HO，21%(4 /19)发生在MCL起源的HO，5%(1/ 19)发生在LCL起源的HO，11%(2/ 19)发生在腓骨近端。然而，两组间HO位置无统计学差异。 图2：在用胫骨髓内钉和同侧顺打或倒打股骨髓内钉治疗的浮膝损伤患者中，膝关节周围异位骨化(HO)的发生率 倒打髓内钉组的HO严重程度为1.6±1.0，而顺打髓内钉组为0.4±0.5(图3)。在顺打髓内钉组中没有IV级HO，但在倒打髓内钉组中有1例IV级HO，患者也发生了同侧髌骨骨折的ORIF。 图3：柱状图显示了采用胫骨钉和同侧顺打或倒打股骨钉治疗的浮膝损伤患者膝关节周围异位骨化严重程度的平均值和95%置信区间。 膝关节周围HO的严重程度与膝关节伸展(r= 0.276)或膝关节屈曲(r=−0.319)无关。 在治疗浮膝损伤患者时，外科医生经常面临在股骨干骨折处是使用顺打还是倒打股骨髓内钉的决定。本研究最重要的发现是，采用顺打或倒打股骨髓内钉手术治疗的浮膝损伤患者，其膝关节周围HO的发生率和位置没有显著差异，且膝关节周围HO的严重程度不影响膝关节的伸展或屈曲。因此，作者认为在浮膝损伤患者中，顺打和倒打股骨髓内钉对膝关节周围HO的发生率和位置没有影响，且膝关节周围HO的严重程度不会改变膝关节ROM。 虽然两个治疗组在BMI、性别、随访时间、TBI患病率以及开放性胫骨和股骨骨折的Gustilo分型方面相似，但两组间存在差异。其中一个区别是，与倒打髓内钉组相比，顺打髓内钉组的患者略年轻。Forsberg等人表明，年龄确实在HO形成中起作用，但他们的研究结果显示，30岁以下的患者有更高的HO形成率。在该研究团队的研究中，两个治疗组的平均年龄都在30岁以下。虽然没有统计学意义，但倒打髓内钉组的ISS有升高的趋势，这表明倒打髓内钉组的整体创伤要大于顺打髓内钉组。 此外，研究表明，与倒打股骨髓内钉相比，顺打股骨髓内钉在髋关节周围发生HO的风险更高。虽然在该研究团队的研究中，倒打髓内钉组中膝关节周围的HO严重程度更高，但该研究团队没有测量顺打股内钉组中髋关节周围的HO。倒打股骨髓内钉的扩孔、内固定和置入钉所增加的膝关节周围创伤可以解释为什么倒打髓内钉组的膝关节周围HO严重程度高于顺打髓内钉组。然而，两组患者在膝关节伸展或屈曲方面没有差异，在本研究中，膝关节周围的HO严重程度与膝关节ROM无关。 该研究有三个局限性需要讨论：
该研究表明，与顺打股骨髓内钉相比，顺打胫骨髓内钉和同侧倒打股骨髓内钉治疗的患者膝关节周围HO的患病率和严重程度增加；然而，这并不影响膝关节的活动范围。虽然没有统计学意义，但髌腱HO似乎在顺打胫骨髓内钉和同侧倒打股骨髓内钉后更频繁发生。手术医生应考虑这些发现。在决定每种骨折的手术入路和植入物选择时，采用倒打股骨髓内钉和同侧顺打胫骨髓内钉治疗这些患者时，更有可能发生膝关节周围的HO，这也可以考虑到患者的整体临床情况。为了充分评估这一具有挑战性的临床情况，还需要进一步的前瞻性多中心研究和相关的临床结果测量。 本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。 |
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