早读 | 全髋关节置换术后异位骨化：易感因素、预防和手术治疗

h2345 2023-08-04 发布于四川

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异位骨化(HO)是现代全髋关节置换术后常见的X线表现和潜在的严重并发症。虽然与后外侧入路有关，但有10%至40%的患者直接采用前入路或基于前入路的肌肉保留术。现有的数据不确定机械臂辅助手术是否与这种并发症有关。目前对于被认为是这种并发症的高危患者的预防措施包括术后几周的非甾体类抗炎药或围手术期的小剂量放射治疗。伴有严重活动受限或髋关节强直的症状性HO的外科治疗应个体化，但可能包括广泛切除骨，髋臼翻修以防止不稳定，以及预防复发。

发病机制

HO的发病机制尚不完全清楚，骨形成可以是后天的，也可以是遗传的。获得性异位骨形成可发生在非内脏组织，如皮肤、筋膜、骨骼肌、肌腱或韧带。易受创伤的部位，如股骨、骨盆或肘部，更容易发生异位骨形成。在全髋关节置换术中，有明显的关节脱位和骨准备相关的创伤。

影像学分型

1973年首次报道骨水泥型全髋关节置换术，Brooker等人对HO的分级系统至今仍是最常用的放射学分级系统。这个分类系统也被用于非髋关节置换手术或损伤。

Brooker分类将全髋关节置换术后HO形成的范围分为四类：(A)1类描述为髋部周围软组织内的骨岛；(B)2类包括起源于骨盆或股骨近端的骨刺，在相对骨面之间至少留有1厘米；(C)3类包括起源于骨盆或股骨近端的骨刺，将相对骨面之间的间隙缩小到不到1厘米；(D)4类显示明显的髋关节强直。

为了提高观察者间的可靠性，Gonzalez Della Valle等人报道了一种“改良Brooker分类”。

A--无骨形成；B级--股骨与骨盆间间隔1厘米的骨岛；C级--髋关节强直或骨刺相对表面之间小于1厘米。

Arduini等人报道了一种新的分类系统，使用3D计算机轴位CT扫描(CT)来诊断合并创伤性脑或脊髓损伤的髋关节周围HO。该系统在55名患者的73个髋关节中使用，描述了7个不同的骨骼位置，并将这些位置与切除HO的手术入路相关联。这种分类系统尚未在人工全髋关节置入物患者中进行临床或放射学评估，在这种患者中，金属伪影可能会遮盖关节周围的大部分骨。

相关风险因素

现代非骨水泥全髋关节置换术后HO的形成与多种危险因素有关。必须强调的是，关联可能并不意味着因果关系，因为文献中存在多个混淆变量。以前的髋关节手术、创伤、较高的患者体重指数、O型血、对侧髋关节置换术中异位骨形成的病史和手术方式被报告为风险因素。在另一项研究中，65岁以上的患者、男性、手术持续时间超过90分钟以及伤口引流时间延长被报告为特定的风险因素。有间接证据表明，与阿司匹林预防静脉血栓栓塞症相比，药物预防静脉血栓形成可能与HO的频率和严重程度更高有关，这被认为与髋部肌肉和髋关节囊出血过多有关。一项对14项回顾和前瞻性研究的荟萃分析报告了机器人辅助全髋关节置换后HO的患病率与传统手工THA相比没有差异。然而，三项机器人辅助THA研究报告的HO发生率较高，但在严重程度上差异很大。需要更多的研究来明确证明两者之间的关联或因果关系。

两年的术后X线片显示，一位58岁的男性在机械臂辅助的非骨水泥全髋关节置换术后出现了IV级的HO

临床和放射学评估

有HO危险因素的患者术前应仔细评估腰椎和髋部。那些有一个或多个危险因素与初次全髋关节置换术后HO相关的患者可以考虑进行预防。目前，资深作者将考虑预防双侧髋关节肥厚性骨关节炎、单侧腰椎弥漫性特发性骨质增生症、强直性脊柱炎以及对侧髋关节手术后异位骨形成的患者。

术前骨盆X线片显示，56岁男性右髋骨关节炎，行全髋关节置换术，20年前有双侧髋关节创伤史(右股骨干骨折和左髋关节脱位)，左髋关节III级。这位患者应该考虑围手术期的预防。

对于髋臼骨折或髋关节脱位后HO患者，既往髋臼骨折或股骨近端骨折内固定，以及广泛的髋关节镜手术，也应考虑预防原发或中转人工全髋关节置换术。全髋关节置换术后确诊为HO的患者，腰椎或臀部剧烈疼痛，髋关节活动范围不足，髋关节畸形，或丧失功能能力，均需仔细检查髋关节和腰椎。如果可能，应获得先前的手术报告和X光片。托马斯测试是否存在固定的屈曲痉挛可能特别有用。

平片通常在术后4周内发现HO。原发非骨水泥全髋关节置换术后HO的进展和成熟可能是不同的。一项前瞻性研究报告了75例非骨水泥全髋关节置换术后常规应用依托昔布的患者，HO的形成要到3年才完成。HO的成熟度可以通过平片或CT扫描来评估，但有时只能在侧位片上看到。应评估植入物的位置和固定状态。对于有症状的HO患者，应考虑血清C-反应蛋白水平和血沉，以评估隐匿性人工关节感染。

预防

一般认为，围手术期的预防可以降低HO的发生率和程度。预防HO的两种方法是口服非甾体类抗炎药(NSAIDs)和髋部局部放疗。一项研究建议HO的药理学预防应在术后48小时内开始，不迟于5天。在一项NSAIDs预防HO的Meta分析中，选择性和非选择性NSAID药物之间没有差异。然而，在另一项荟萃分析中，Migliori等人报道，塞来昔布与HO形成的比例最低，而美洛昔康和阿司匹林的HO形成比例最高。术后使用这些药物的时间为2-6周。

术前x线片显示一名全髋关节置换术后IV级强直患者计划进行手术切除和翻修

严重异位骨化的外科治疗

大多数发育不良的髋臼有30%以上的缺陷，可以用无骨水泥杯和嵌入植骨来解决，中期效果良好。在大约20%的情况下，无法达到初始压配合，需要进行结构植骨。

有症状的III级HO严重限制活动，IV级(明显强直)HO几乎完全丧失髋关节活动范围，严重跛行限制行走，或影响日常生活活动的畸形，这两种情况都很少见。一项回顾研究报告了53例HO切除(BrookerIV级47个髋关节)，除1个髋关节外，其余均在1969-1986年间在梅奥诊所进行了骨水泥假体植入，活动范围有适度改善，但疼痛或功能(日常活动能力)改善较少。

有严重症状的HO患者的术前CT扫描显示明显的骨桥接或强直。

髋臼骨折切开复位内固定后早期切除HO的报道也可作为治疗的指导。在两项针对少数患者的研究中，从髋臼骨折固定到切除HO的时间为6~9个月，髋关节活动度增加90~100度。但早期切除的并发症包括臀静脉撕裂、股骨颈骨折、医源性坐骨神经损伤、骨坏死和复发HO。在过去的20年里，这位资深作者仅手术治疗了3例非骨水泥型全髋关节置换术后有症状的重度HO患者。手术效果可能受强直持续时间和位置以及外展肌和肌腱骨化程度的影响。尽管文献非常有限，但在切除骨化的外展肌后，严重的髋关节脱位或Trendelenburg步态在全髋关节周围切除可能更容易复发。

这些患者的治疗必须个体化，但术中应考虑翻修任何松动的假体和翻修模块化衬垫或固定良好的髋臼假体，以允许放置大股骨头、双活动衬垫或约束衬垫，以确保假体关节的稳定性。

非骨水泥型人工全髋关节置换术后4年，术前髋关节X线片显示，患者臀部剧烈疼痛，髋关节活动受限，显示广泛的异位骨化。术后一年的髋关节X线片显示HO切除，32 mm的股骨头翻修为40 mm的陶瓷股骨头，HO几乎没有复发。

预防应该用来防止复发，资深作者倾向于术前放射治疗。应该建议患者，疼痛的缓解可能是不完全的，在广泛切除涉及外展肌肉的HO后，可能会导致中到重度的跛行，需要永久的辅助装置。

总结

参考文献：

1.Purcell Kevin F,Lachiewicz Paul F,Heterotopic Ossification After Modern Total Hip Arthroplasty: Predisposing Factors, Prophylaxis, and Surgical Treatment.[J] .J Am Acad Orthop Surg, 2023, undefined: undefined.

2. Brooker AF, Bowerman JW, Robinson RA, Riley LH Jr: Ectopic ossification following total hip replacement. Incidence and a method of classification. J Bone Joint Surg 1973;55:1629-1632.

3. Hug KT, Alton TB, Gee AO: In brief: Classifications in brief: Brooker classification of heterotopic ossification after total hip arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 2015;473:2154-2157.

4. Della Valle AG, Ruzo PS, Pavone V, Tolo E, Mintz DN, Salvati EA: Heterotopic ossification after total hip arthroplasty: A critical analysis of the brooker classification and proposal of a simplified rating system. J Arthroplasty 2002;17:870-875.