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作者：张子银 广州中医药大学第一附属医院 麻醉后苏醒期间常并发恶心、呕吐和干呕。术后恶心呕吐(postoperative nausea and vomiting, PONV)是一个对患者有重要意义的结局指标；患者常评价PONV比术后疼痛更糟糕[1]。PONV缓解或得到治疗后一般无后遗症，但可能会因此而需要在计划之外入院以及延迟转出恢复室[2,3]。此外，恶心或干呕可能导致伤口裂开、食管破裂、误吸、脱水、颅内压增高和气胸。
（照片拍摄者：陈秋婷） 对于此项并发症总的原则：所有患者都应该接受多模式的阿片类药物助减方法来有效控制术后疼痛。 降低基线风险 下述方法可降低PONV和POV的基线风险： ●调整麻醉技术 ·使用区域麻醉而不是全身麻醉 ·使用丙泊酚TIVA，而不是吸入性麻醉药 ●充分补液：在临床实践中，成人静脉补液的决策通常取决于除PONV风险外的其他因素。关于成人中静脉补液类型和量对PONV的作用，现有文献结果不一。一项meta分析纳入了15项随机试验、约1600例患者，发现与限制性静脉补液(0-2mL/kg)相比，采取宽松的术中晶体液补液方法(15-30mL/kg)可降低迟发PONV和总体PONV风险，但不能降低早发PONV的风险。 对儿童采取宽松补液方法可能有益于预防PONV[4,5]。一项随机双盲试验纳入了100例行斜视手术的患儿，发现相比于对照组[术中接受10mL/(kg·h)乳酸林格氏液(lactated Ringer's solution, LR)]，术中接受30mL/(kg·h)LR的患儿术后24小时内的PONV减少[4]。对于既往麻醉时即使采用了多种预防策略但仍出现POV的患儿，我们考虑采用宽松静脉补液方法，除非患儿要进行的是肠道或减肥手术。与成人类似，进行这些手术的患儿越来越多采用的是限制性或目标导向性补液方法[6]。 ●静脉用葡萄糖溶液：关于围手术期静脉输注葡萄糖溶液对PONV的影响，相关研究的结果不一。2019年一篇meta分析纳入了10项随机试验、共约1000例进行各种手术操作的患者，发现静脉输注葡萄糖并没有减少PACU中或术后24小时的恶心和呕吐[7]。2020年一篇meta分析纳入了11项几乎只含女性患者的试验，发现围手术期给予葡萄糖轻微降低了早期和术后恶心的发生率，对呕吐则没有作用[8]。总体证据质量评定为低等级。 ●多模式术后疼痛控制策略–多模式围手术期疼痛控制策略包括区域麻醉技术、非阿片类麻醉药、其他非阿片类辅助药物以及非药物治疗，可减少术后对阿片类药物的需求，并降低PONV和POV风险。 止吐药 多种作用机制不同的止吐药可用于预防和治疗PONV。一般而言，医生会根据副作用特点、个人经验、费用以及处方集等因素来选择。 一般原则 — 以下原则适用于在此情况下应用止吐药物： ●常用止吐药可将PONV风险降低约25%[9]。 ●止吐药的绝对益处取决于基线风险大小，风险较高的患者比低风险患者获益更多[9]。 ●作用于不同受体的药物产生的是加性作用，而不是协同作用。因为每种药物都会减少一定比例的PONV风险，所以每增加1种药物虽然止吐效应增强，但风险降低幅度逐渐缩小[9]。 ●丙泊酚TIVA的止吐益处与吸入性麻醉联合一种止吐药物的益处大致相同[9]。丙泊酚TIVA联合另一种TIVA药物时(即用右美托咪定进行阿片类药物助减)，PONV风险会进一步下降[10]。 ●所有止吐药都有副作用，其中一些药物的副作用更严重(例如出现头痛、镇静和心电图QT间期延长)。 ●补救性治疗应采用预防用药时未使用过的止吐药类别，除非之前的药效很可能已经消失。 常用止吐药： 5-羟色胺受体拮抗剂：5-HT3受体拮抗剂常用于预防和治疗PONV。此类药物无镇静作用，有利于术后应用；一些医生避免在术中使用5-HT3受体拮抗剂，而将其留作PACU中可能用到的补救性治疗。 ●第一代5-HT受体拮抗剂–第一代5-HT受体拮抗剂包括昂丹司琼、格拉司琼、多拉司琼，在美国以外地区还有托烷司琼，这些药物在等效剂量下预防PONV的效果相当。 糖皮质激素 — 地塞米松预防PONV的效果与昂丹司琼和氟哌利多相同(相比安慰剂，RR为0.76)[69,97,98]，是在儿童POV预防中最常用和研究最多的皮质类固醇[11]。地塞米松有直接的止吐作用，并可减少术后疼痛和术后对阿片类药物的需求，因此可能有益。相比用于缓解疼痛，预防PONV所需的地塞米松剂量可能更低。 ●地塞米松剂量—地塞米松起效较慢，因此在麻醉诱导后给药要比手术结束时给药效果更好[12]。 ·对于成人，4-8mg静脉给药，麻醉诱导后给予 ·对于儿童，0.25mg/kg，最大剂量4mg 抗组胺药 — 茶苯海明和苯海拉明是抗组胺药，以1mg/kg静脉给药的剂量用于成人、0.5mg/kg(最大剂量25mg)的剂量用于儿童时，止吐效果与研究报道的地塞米松、氟哌利多和5-HT3受体拮抗剂的止吐效果相似[13]，但尚无研究进行过直接比较。 吩噻嗪类药物 — 吩噻嗪类是治疗阿片类药物所致恶心呕吐最有效的药物。由于锥体外系作用以及大剂量使用时具有镇静作用，此类药物在PONV方面的应用受限。有关最佳剂量和给药时机的数据很少。这些药物通常不用于儿童POV预防。 ●异丙嗪–麻醉诱导时静脉给予6.25-12.5mg ●丙氯拉嗪–手术结束时静脉给予5-10mg 丙泊酚 — 丙泊酚是一种镇静催眠药，用于麻醉诱导和维持以及镇静。丙泊酚在TIVA诱导和维持所用剂量时，以及成人[14]和儿童亚催眠剂量时，具有止吐作用。除了直接止吐作用，丙泊酚还可通过降低挥发性麻醉药所需浓度来减轻PONV。 联合治疗 — 对所有存在PONV危险因素的患者，应采用至少2种不同类别的止吐药预防PONV。无论是对儿童还是成人，预防PONV时，联用不同类别的药物通常比单药治疗更有效。 以下是关于止吐药联合应用的研究： ●地塞米松与昂丹司琼或帕洛诺司琼联用与单纯5-HT3受体拮抗剂治疗相比，可降低PONV风险[15]。 ●阿瑞匹坦联合昂丹司琼的效果优于昂丹司琼单药治疗[16,17]。 ●阿瑞匹坦联合地塞米松预防POV的效果优于昂丹司琼联合地塞米松。 ●相比昂丹司琼或地塞米松单药治疗，氨磺必利与昂丹司琼或地塞米松联用可降低PONV发生率，并减少对补救性止吐药的需求。 ●对于在椎管内阻滞和TIVA下进行择期腹腔镜手术的患者，三联多模式止吐药预防治疗，即阿瑞匹坦80mg、地塞米松4-8mg和昂丹司琼4mg，相较于地塞米松联用昂丹司琼，减少PONV的效果更好[18]。 1.Macario A, Weinger M, Carney S, Kim A. Which clinical anesthesia outcomes are important to avoid? The perspective of patients. Anesth Analg 1999; 89:652. 2.Fortier J, Chung F, Su J. Unanticipated admission after ambulatory surgery--a prospective study. Can J Anaesth 1998; 45:612. 3.Hill RP, Lubarsky DA, Phillips-Bute B, et al. Cost-effectiveness of prophylactic antiemetic therapy with ondansetron, droperidol, or placebo. Anesthesiology 2000; 92:958. 4.Goodarzi M, Matar MM, Shafa M, et al. A prospective randomized blinded study of the effect of intravenous fluid therapy on postoperative nausea and vomiting in children undergoing strabismus surgery. Paediatr Anaesth 2006; 16:49. 5.Ashok V, Bala I, Bharti N, et al. Effects of intraoperative liberal fluid therapy on postoperative nausea and vomiting in children-A randomized controlled trial. Paediatr Anaesth 2017; 27:810. 6.Sanford EL, Zurakowski D, Litvinova A, et al. The association between high-volume intraoperative fluid administration and outcomes among pediatric patients undergoing large bowel resection. Paediatr Anaesth 2019; 29:315. 7.Zorrilla-Vaca A, Marmolejo-Posso D, Stone A, et al. Perioperative Dextrose Infusion and Postoperative Nausea and Vomiting: A Meta-analysis of Randomized Trials. Anesth Analg 2019; 129:943. 8.Yokoyama C, Mihara T, Kashiwagi S, et al. Effects of intravenous dextrose on preventing postoperative nausea and vomiting: A systematic review and meta-analysis with trial sequential analysis. PLoS One 2020; 15:e0231958. 9.Apfel CC, Korttila K, Abdalla M, et al. A factorial trial of six interventions for the prevention of postoperative nausea and vomiting. N Engl J Med 2004; 350:2441. 10.Elbakry AE, Sultan WE, Ibrahim E. A comparison between inhalational (Desflurane) and total intravenous anaesthesia (Propofol and dexmedetomidine) in improving postoperative recovery for morbidly obese patients undergoing laparoscopic sleeve gastrectomy: A double-blinded randomised controlled trial. J Clin Anesth 2018; 45:6. 11.Wang JJ, Ho ST, Lee SC, et al. The use of dexamethasone for preventing postoperative nausea and vomiting in females undergoing thyroidectomy: a dose-ranging study. Anesth Analg 2000; 91:1404. 12.Weren M, Demeere JL. Methylprednisolone vs. dexamethasone in the prevention of postoperative nausea and vomiting: a prospective, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Acta Anaesthesiol Belg 2008; 59:1. 13.Kranke P, Morin AM, Roewer N, Eberhart LH. Dimenhydrinate for prophylaxis of postoperative nausea and vomiting: a meta-analysis of randomized controlled trials. Acta Anaesthesiol Scand 2002; 46:238. 14.Gan TJ, Glass PS, Howell ST, et al. Determination of plasma concentrations of propofol associated with 50% reduction in postoperative nausea. Anesthesiology 1997; 87:779. 15.Som A, Bhattacharjee S, Maitra S, et al. Combination of 5-HT3 Antagonist and Dexamethasone Is Superior to 5-HT3 Antagonist Alone for PONV Prophylaxis After Laparoscopic Surgeries: A Meta-analysis. Anesth Analg 2016; 123:1418. 16.Vallejo MC, Phelps AL, Ibinson JW, et al. Aprepitant plus ondansetron compared with ondansetron alone in reducing postoperative nausea and vomiting in ambulatory patients undergoing plastic surgery. Plast Reconstr Surg 2012; 129:519. 17.Sinha AC, Singh PM, Williams NW, et al. Aprepitant's prophylactic efficacy in decreasing postoperative nausea and vomiting in morbidly obese patients undergoing bariatric surgery. Obes Surg 2014; 24:225. 18.de Morais LC, Sousa AM, Flora GF, et al. Aprepitant as a fourth antiemetic prophylactic strategy in high-risk patients: a double-blind, randomized trial. Acta Anaesthesiol Scand 2018; 62:483. |
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