内经临床发挥（对营卫病机和病变的认识）5.2.

风声之家 2022-11-20 发布于江苏

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二、营卫运行节律失常与不寐病机

《内经》论营卫气，除了论述其性质和功能外，尤其着重论述其运行节律，认为其是人体能够与自然界阴阳消长同步通应的内在原因。营气在经脉中昼夜五十周次循行不休，运行节律比较单一固定，而卫气的运行，除了与在脉外与营气"阴阳相随"之外，尚有《灵枢·营卫生会》所言的“（夜）行于阴二十五度，（昼）行于阳二十五度”的昼夜节律、《素问·八正神明论》所言的随月郭盈亏而盛衰的月节律、《素问·疟论》所言的“卫气一日一夜大会于风府，其明日日下一节”的节律，这些节律都与人体抗邪功能的强弱有关。如《灵枢·顺气一日分为四时》指出“百病多以旦慧、昼安、夕加、夜甚”的原因在于人气（即是卫气）昼夜的生长收藏节律；《素问·疟论》认为疟疾发作早晏是由于卫气在脊内运行日下一节，故与疟邪相逢交争时间有早晏之故。

《内经》尚着重论述营卫的运行与寤寐的关系，认为卫气昼行于阳则人醒寤，夜入于阴则睡寐（目瞑），并据此而提出不寐与多寐证的病机关键在于卫气出表入里运行节律失常

夫卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤。（《灵枢·大惑论》）卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，故目不瞑矣。……卫气留于阴，不得行于阳，留于阴则阴气盛，阴气盛则阴跷满，不得入于阳则阳气虚，故目闭也。（《灵枢·大惑论》）

肠胃大，则卫气行留久；皮肤湿，分肉不解，则行迟，留于阴亦久，其气不清，则欲瞑，故多卧焉。（《灵枢·大惑论》）

壮者之气血盛，其肌肉滑，气道通，营卫之行不失其常，故昼精而夜瞑；老者之血气衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。（《灵枢·营卫生会》）

而《灵枢·邪客》则在讨论不寐证病机的基础上，进一步提出以通调营卫为基本原则的治疗方法

今邪气客于五脏六腑，则卫气独行其外，行于阳不得入于阴，行于阳则阳气盛，阳气盛则阳（阴）跷陷，不得入于阴，阴虚故目不瞑。补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道而去其邪，饮以半夏汤一剂，阴阳以通，其卧立至。……其汤方以流水千里以外者八升，扬之万遍，取其清者五升煮之，炊以苇薪火，沸置秫米一升，治半夏五合，徐炊，令竭为一升半，去其渣滓饮汁一小杯，日三，稍益，以知为度。

所言“流水千里以外者”即长流水，“扬之万遍”即甘澜水，皆取其轻清通达之性，用以煎煮辛散通阳之半夏、甘润养阴之秫米以成汤，发挥其“补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其（营卫）道而去其邪”的治疗作用。由此可见，调整营卫节律治疗不寐证的关键在于疏通经络、调畅气机、协调阴阳，以恢复营卫的正常运行节律，如心脾血虚用归脾汤、养心汤，阴虚热扰用黄连阿胶汤、天王补心丹，心胆气虚用安神定志丸、酸枣仁汤，胆胃不和，痰热内扰用半夏秫米汤、温胆汤等等，不一定要直接调补营卫。兹举《续名医类案·卷二十一不眠》中病案数则以见其端∶

《续名医类案·卷二十一不眠》“王思中治周氏，患发热咳嗽，以阴虚内伤治愈剧，经月不得眠。王诊之曰∶此谓悬饮，乃郁热所致，气不升降，则汤液停积，渐成饮囊。法当开郁行气，每剂用荷叶蒂七枚，一服而鼾睡，数日平复。”

按本例不眠系因水饮及误用滋补药所成之“饮食”遇阻气机，医者妙用荷叶带一味，轻清透达以开郁行气，气机得通，水饮痰滞得去，营卫得通，故不眠证可愈。

《续名医类案卷二十一不眠》“张涟水，名康忠，尝治董尚书痔阳不眠，用百部一两、半夏一两，董即得美睡。……”

按本例以百部甘润苦降、半夏辛散通阳以通降肺胃气机，气机通调则营卫之行不失其常，而得安睡。

《续名医类案·卷二十一不眠》“李士材治张同初善怒善郁，且应酬繁剧，膈中痛甚，夜不成寐，医用莒蒲、枳、朴、木香、豆蔻。殊不知此症属虚，虚则浊阴不降，神气失守，故痛且寤也。遂以归脾汤倍用人参、当归，不十剂而胸次快然，安寝。”

按本例系因心脾气虚而致不寐，故用归脾汤养心脾，补气血而调营卫。

《续名医类案·卷二十一不眠》“张路玉治一少年，因恐虑，两月不卧，服安神补心药无算。与以温胆汤倍半夏、柴胡，一剂顿卧两昼夜，竟尔霍然。”

按本例系因恐虑过度，胆胃不和而致营卫运行失常，故以温胆汤和降胆胃以通调营卫。

《续名医类案·卷二十一不眠》“陆养愚治沈翰撰虹台，年近五旬，体肥善酒而耽厚味，常露卧，秋末冬初，忽酒后不得寐。或以安神养血不效，唯服清痰清火稍效。后每易一方，间瘥数日，即复如故。唯大醉后得吐，始熟寐一二时。然日间则倦不能起，且饮食无味。延至仲夏，偶烦躁身痒，以热汤澡浴，是夜睡至天明。由是临卧必浴，即不能长睡，而或一二更安寝，若日间浴，即不寐。至立秋，浴亦不应，八月间竞全不睡矣。诊之，六脉沉涩，两寸尤甚。自言平日天气稍熳，即畏热多汗。自病后，但烦闭而不畏热，暑月竟无汗。因思《内经》每有论无方，独不寐一条，兼有其方，何今人不知用，及用亦无效也。经言不寐之因，则曰∶卫气行于阳，不得入于阴，行于阳则阳气盛，不得入于阴则阴虚，故目不瞑。又曰阳明逆，不得从其道，故不得卧。又曰胃不和则卧不得安。言治疗之法，调其虚实，以通其道而去其邪。又曰∶决渎壅塞，经络大通，阴阳得和。其方以千里水扬之万遍，炊以苇薪，用秫米、半夏煎饮。其病新发者，覆杯则卧，汗出则已。澡浴则睡，是外之经络胥通也。因用子和法，以独圣散（甜瓜蒂为末），三日约通其涎饮盆许，是夜身虽困倦，然已得睡。禁其厚味酒醴，唯进稀粥。五日后，令密室中置沸汤数锅，使热气熏蒸，中设一桶探汤澡浴之，拭干就寝。用麻黄、苏叶、干葛、防风、威灵仙、半夏各一两，照《内经》煎法，热服后覆之，汗微微而来，是夜睡始沉。又将息二日，再以此法大汗之，自此睡卧如常，身体轻快，六脉皆起且流利，而病去矣。”

按陆氏秉《内经》理论分析本症病机，然后引申《内经》方法，先吐去涎饮，后用溧浴、饮药，立法均在于“调其虚实，以通其道而去其邪”，故能除去顽疾而收显效。

以上病例，说明《内经》调和营卫以治不寐的理论，只是从原则上提出治疗的思路，临床上必须根据营卫失调的具体病机辨证立法。然而治疗方法虽然有或通或补或温或清之异，但都着眼于通调营卫气机，由此亦可见正确领会《内经》理论，灵活运用，师其意而不泥其方，用之临床辨证论治，才能中鹄。