后踝撞击综合征

导语：踝关节撞击综合征包括：前外踝撞击综合症，前踝撞击综合症，前内踝撞击综合症，内踝撞击综合症，后内踝撞击综合症及后踝撞击综合症。后踝撞击综合征较多见，今天我们主要来了解一下后踝撞击综合征。

     后踝撞击综合征 (Posterior ankle impingement syndrome, PAIS) 属于踝关节撞击综合征的一种。主要表现为后跟部疼痛，尤以踝关节跖屈（踮脚尖）时疼痛明显，常伴有踝关节活动受限，不能跖屈。踝关节后方撞击综合征与足跖屈动作密切相关，最常见于芭蕾舞，其他还可见于一些运动如跑步下坡、足球等。根据发病机制可以分为骨性撞击和软组织撞击。软组织撞击主要由拇长屈肌腱炎、后胫腓韧带下部分、横韧带、后踝间韧带的撕裂或肥厚增生而导致。

       骨性撞击常见于分离的距骨后三角骨综合征、距骨后突过长及距骨后缘骨质增生，其造成在踝关节跖屈过程中，胫骨后唇与跟骨相互撞击，而使位于二者之间的三角骨、过长的距骨后突或骨刺受到挤压或触及其后方的关节囊而产生炎症引发多局限于后跟部的疼痛、不适等症状。

一、距骨后三角骨综合征：

病例1：

       患者女，52岁，踝关节后跟部疼痛不适一年余，尤其跖屈位疼痛明显。

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图1：X线踝关节跖屈位片

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图2：PDWI-FS sag

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图3：PDWI-FS sag

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图4：T1WI-sag

【影像所见】

       图1~4示距骨后缘见游离的三角籽骨，三角籽骨周边软组织呈长T1、长T2水肿影，胫骨后下缘、距骨后缘局部可见程度不同的稍长T1、稍长T2信号骨质损伤水肿。

       距骨后三角骨综合征又称三角籽骨综合征、后踝撞击综合征或距骨受压综合征。 是后踝关节慢性反复疼痛常见的病因之一。为常见的变异，是踝部最多见的副骨，约占8.1%，是由距骨后突独立骨化中心骨化而成，与距骨右软骨相连或完全分开，可表现为独立的不规则骨块，在临床上易被误诊为骨折。

二、距骨后突过长

病例2：  

       患者男性，53岁，踝关节后跟部疼痛不适十年余，并加重半月，尤以跖屈位疼痛明显。

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图5：踝关节X线侧位片

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图6：T1WI-sag

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图7：T2WI-sag

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图8：PDWI-FS sag

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图9：PDWI-FS sag

【影像所见】

       图5~9见距骨后缘变尖、过长，胫骨远端后缘、距骨、跟骨骨质呈稍长T1稍长T2损伤水肿改变，后踝周边软组织呈稍长T1稍长T2水肿，踝关节腔少量积液。

       距骨后突过长是后踝关节慢性反复疼痛常见的病因之一。部分为距骨的先天发育异常，部分为骨质增生引起。

讨论：

       临床上众多疾病都会造成踝关节疼痛，因此应加以鉴别，而踝关节撞击综合征又往往缺乏特异性的主诉和症状，临床上容易导致漏诊。MRI可清晰显示肌腱、韧带、关节囊和周围软组织改变，对踝关节损伤程度、关节腔积液量和滑膜的异常改变等均可作出清晰明确的判断，为踝关节撞击综合征的诊断提供了重要依据。

       影像学检查上，对于骨性因素导致的后踝撞击征常可通过拍摄X线侧位片进行判断，可见距骨后缘三角骨、骨性突出或骨刺。而跖屈位的侧位片更有利于判断。MRI检查可以显示距骨后外侧突骨折造成的局部骨髓水肿、距后三角籽骨与距骨连接部位的充血积液及骨质的慢性损伤水肿，从而提示反复撞击的损伤部位和患者后踝的疼痛来源，又可以发现踝关节后方软组织水肿、滑膜增生和关节囊肥厚，特别是拇长屈肌腱腱鞘积液，可提示软组织撞击。