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作者：江一丹 作为一名麻醉医师，开颅血肿清除手术的麻醉，对于他们来说也许司空见惯了。然而我却有幸经历了一个仅仅10个月大婴儿的开颅手术，当时有多么的惊心动魄，你可能真的想象不到！ 已近午夜12点，夜班神经外科的动脉瘤夹闭的手术紧张有序地进行着，眼看接近尾声，大家各自都为术毕的活动，心里打着自己的小算盘。突然，值班手机清脆的铃声响起，我心里咯噔一下，莫非又来急诊了？果不其然，电话那头急切地说，神经外科来了一个10个月大的婴儿，颅内出血大概有100毫升，备血进行中。备血出来后，需要立即急诊手术清除血肿。问我们这边的手术是不是快结束了？要是结束了，马上送来病人。放下手机心里有几分无奈，可是手上也没闲着，赶紧收拾这台手术的东西。嘴上也催促台上的大夫快些缝合。 送病人回苏醒室，顺便访视那个10个月大的婴儿。只见那襁褓中的婴儿，躺在硕大的病床上显得更渺小了。患儿昏迷不醒，母亲已经哭得瘫软在地。哪个孩子不是母亲身上掉下来的肉啊！非常可以理解患儿母亲此刻的心情。父亲还算淡定，诉患儿上午10点左右在玩耍时，突然后仰，头部磕到了自己的玩具上。哭闹片刻后，就睡着了，到下午两三点一直未醒，反复呼叫不醒，才意识到问题的严重性。辗转两家医院都做不了小儿的开颅手术，才慕名来我们医院。因为我们医院的神经外科在当地还是很有名的。 了解了病情，查看了患儿的CT片，发现右侧脑组织已经严重受压，出血范围大概占右侧大脑半球的1/3，蝴蝶状的侧脑室也被折断了右侧的翅膀。看看监护仪上140/90mmHg的血压,140-150次/分的心率。我还是犹豫了一下，这个血压对于一个成年人来说再正常不过了，然而对于一个10个月大的婴儿来说，实在太高了。如果是择期手术，肯定要求大夫控制在100左右。但是，对于脑出血，颅内高压的病人显然是不可能了。反复跟患儿父亲交代麻醉风险，并签署了麻醉同意书。 迅速返回手术室，准备一次性用品及诱导药品，虽然是在午夜时分，本该休息的大脑此时也在飞速地运转着，计算着每个药的诱导量，维持量，气管导管要选几号的，插多深，潮气量要设多少，呼吸频率要设多少。毕竟婴儿不是成人的缩小版，而是要按公斤体重计算药量的。
一切准备就绪，患儿也接进了手术间，立即监护吸氧。幸好病房建立了一个外周静脉通路，诱导插管还算顺利。对于一个只有9公斤的婴儿来说颅内已经出了近100毫升的血，已经占全身血量的20%了。100毫升对于成年人来说，可能不算什么，而对于婴儿来说，必须需要输血！怎么办？怎么办？护士外周血管的25G留置针肯定是用不上啊！无奈之下，我还是做个中心静脉穿刺吧！幸好有超声的引导，再加上平时穿刺的基础，号称“一针”的我还是非常顺利地建立了中心静脉通路。 关键时刻，真的是有一条静脉通路，就可以挽救一条生命啊！血压如此之高，婴儿的袖带又不匹配，血压测量肯定有误差。而此类病人维持血压平稳又非常关键，于是又做了足背动脉穿刺，监测动脉压，穿刺也非常顺利，一针见血。
手术开始，一边快速地记录着麻醉单，一边眼观六路，耳听八方。听着滴滴滴的心跳声，听着大夫的手术进程。看着监护仪上各种监护指标的变化，调节着麻醉深度。而且，时不时地提醒主刀打开硬脑膜之前，一定要告诉我。因为如此高的血压，是因为颅内压增高而引起的，一旦硬脑膜打开，颅内压骤然下降，血压也将崩盘，控制不好，甚至可以危及患儿生命。 所以，维持血压相对平稳是这个麻醉的关键，也是重中之重。矛盾的是，大量快速补液，对于这么大的婴儿来说，也绝对不是个好办法，短的时间内，输液太多容易造成心衰，肺水肿，脑组织水肿。一旦脑组织水肿，术后颅内压还会升高，对术后恢复非常不利。 幸运的是，在输液输血的同时，及时应用血管活性药，又有动脉压的实时监测，血压一直在掌控之中。其实，仅仅用几个字根本无法形容我当时紧张的心情。要是在白天，还可以寻求帮助，可是夜班真的很无助。我甚至自己当时都能听到自己咚咚的心跳声。
比如，打开硬脑膜的一瞬间，我就一手端着升压药的注射器，一手握着三通，准备随时给药。一面又紧盯着监护仪，发现血压稍有下降的趋势，即使当时的血压还停留在140mmHg,也得推升压药。否则，等到血压掉下去再用药，可能随时都会崩盘，后果一发而不可收拾。即使这样血压还一度掉到60/70毫米汞柱，幸好用药时机和剂量都把控得不错，血压及时回升。因此，关键时刻，不能给麻醉医生丁点儿疏忽的空间。 对于成年人来说，可能用药还有个范围，多一点儿，少一点，影响不大。而对于这么一个只有9公斤的婴儿来说，多一丢丢血压可能骤升，少一丢丢又会血压持续下降，必须精准用药，做到有的放矢。完全打开硬脑膜后，清出了满满一弯盘积血，回头再看看我手上的注射器，药量虽然只下去了一点点，而对于这么小的婴儿来说已经相当多了。 血压维持得一直相对平稳，有惊无险，手术历时45分钟结束。我一颗提到嗓子眼的心也放回了肚子里，长长舒了一口气，发现汗水已经湿透了衣襟，此时的我真想躺在地上好好放松一下。 患儿术后24小时，72小时随访，恢复得都非常好，14天后顺利出院。 不经历风雨，怎么见彩虹。经历了一次惊心动魄的小儿开颅手术后，真的受益颇丰，这也是我成长路上的一座里程碑吧！ |
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