从厥阴“络”“风”角 度探讨高血压

赵睿学1 ， 王停 2 ， 朱佩轩 2 ， 荆 鲁 3* ， 王显 1*

高血压是心脑血管疾病最主要的危险因 素， 影响心、脑、肾等人体重要脏器的结构和功能 ［1］ 。 2012至 2015 年， 全国 高血压调查（ CHS） 研究发现， 我国成年居民 高血压患 病粗率为 27.9%， 患 病人数约为2.45 亿， 其中 18~34 岁 人群患 病率为 5.1%， 75 岁 以上人群患 病率为 59.8% ［2］ 。 根据《中 国 心血管健康与疾病报告 2020》［ 3］ ， 2017 年中国有 254 万人死于高收缩压， 其中 95.7% 死于心血管病（ CVD）。 如何有效遏制高血压的发病率， 减轻高血压患者靶器官损害， 持续改善心脑血管病预后成为眼下亟需解决的难题。

中国传统医学因其独特的疗效和优势， 目 前正越来越多地在世界各地广泛应用 。 传统中 医无高血压病名 ， 根据高血压患者临床症状将其归属于中医学“眩晕” “头痛”等范畴 ［ 4-5］ 。 在国 家技术监督局1997 年制 定的《中 医临 床诊疗术语》［ 6］（ 疾病部分）中 ， 对常见疾病中 医病名 的 定义进行了 规范， 其中将“ 风眩”对应为高血压的 中 医病名 。 有学者认为高血压与“风邪”密切相关， 同时“风邪”也是心、脑、肾等靶器官损害相关疾病的致病因素， 如高血压所致脑卒中在传统中医学中归属“中风”范畴、高血压所致肾脏疾病， 传统中 医亦有“ 肾风”之说， 王显教授提出 心血管疾病“ 络风内 动”病机学说， 认为“ 风邪”是心血管疾病急性发作的重要因素 ［ 7］ 。 所以“风邪”是高血压发生发展的主要因素， 且贯穿始终 ［8-9］ 。

近年 来 ， 不 少医 家基于 高 血压迁延 反 复 的 疾 病特点， 结合长期临床经验， 提出 高血压“络病说”， 并且认为高血压引 起的靶器官损伤病变是病邪损伤心络、脑络、肾络等所致， 强调通络治法的应用。 从伤寒六经辨证角 度来看， “ 络” “ 风”与厥阴 关系 密切，《伤寒论》［10］ 序言： “虽未能尽愈诸病， 庶可以见病知源。 若能寻余所集， 思过半矣”。 俞根初在《通俗伤寒论》［ 11］ 中 提出 ： “ 以 六经钤百病， 为确 定之总诀”。

本文首次从厥阴“络” “风”角 度探讨高血压病机， 对指 导 高 血压的 防治 、 减 轻高 血压病患 者 靶 器官 损害、持续改善心脑血管病预后具有重要意义。

1 高血压从“络” “风”论治研究现状

1.1 高血压络病说

络病是指由 多种原因 引 起络脉阻滞， 气血循行不畅所导致的多种证候群 ［12］ 。 络病最早见于《黄帝内 经》，《黄帝内 经· 灵枢· 脉度》中“ 经脉为里， 支而横者为络， 络之别者为孙”对络脉进行定义， 认为络脉是经脉的分支部分。 至清代叶桂提出“ 久病入络”的观点， 认为疾病“ 初为气结在经， 久则血伤入络” ［ 13］ 。 络病病变为络中气滞、血瘀或 痰 阻 ， 揭 示 了 由 浅 入 深 、 由 气 及 血 的 疾 病 变 规律 ［14-15］ 。 现代医家认为络脉结构、功能及病理与微循环相似， 而微循环病变导致外周 阻力 升高在高血压发生发展过程中起着至关重要的作用， 故将高血压归 为络病范畴。 气滞、血瘀、痰浊等病理因 素可引 起络脉病变， 阻滞脉络， 最终导致人体脏腑气血功能紊乱， 形成高血压 ［16］ 。

张立娟等 ［ 17］ 总结前人的研究， 基于络病理论探讨高血压病机， 认为高血压的病位在络脉； 络脉空虚失养是高血压发病的病理基础； 络脉瘀阻是高血压发病的主要病理变化， 也是高血压靶器官损害的的 重要病理阶段； 高血压引 起的靶器官损害， 是病邪逐渐损伤心络、脑络、肾络， 体现了 高血压“ 久病入络”的发展规律。 丁毅等 ［18］ 通过对络病与高血压相关文献梳理认为络病是高血压的主要病理状态，“痰瘀互结、毒损心络”是高血压发生发展的主要病机， 主张从络病的角 度采用 活血祛痰化瘀、解毒通络法防治高血压。 杨传华教授认为高血压所致血管 损 伤 、 血管 重 塑 机制 与 络病存在必 然 的 内 在 联系 ， 并提出“ 血管重塑体现了 络病的 微观化自 然病程， 治络之法和治络之药可能有助于高血压结构改变的 逆转， 表现为血管保护作用， 有希望改善疾病结局”的科学假说［19］ 。

1.2 高血压与风邪密切相关

高血压的发生和发展， 与风邪密切相关。 早在内 经记载： “风胜则动”，头晕目 眩为自 觉摇动， 属风象。 历代医家在总结前人学 术 基础 上 对风 提出 新 的 认识。 隋· 巢元方提出 ：“ 风头 眩者， 由 血气虚 ， 风邪入脑， 而引 目 系 故也”， 认为外风导致眩晕的观点。《黄帝内 经· 素问·至真要大论篇》“诸风掉眩， 皆属于肝”， 认为眩晕是由 于 肝阳 上 亢 ， 肝风内 动 所致。 唐代 孙 思 邈提出“痰热相感而动风”。 金元时期朱震亨提出“东南之人多是湿土生痰， 痰生热， 热生风也”进一步解释痰热生风。 同 时期 李东垣则 认为“ 中 风者， 非外来风邪， 乃 本气病也”， 提出 虚则 生风。 时至清代， 叶天士提出“ 阳 化内 风”， 强调肝肾阴 亏而阴 阳 不和， 阳动而化为内 风， 故内 外之风皆可致眩， 以内 风为主。见表 1。

“风邪”是高血压发生发展的主要因 素， 应用风药治疗高血压多有疗效。 邹志东等 ［ 20］ 通过统计高血压用中药发现， 风药的使用频率居首位。 现代药理学研究表明 ， 风药除能够祛风熄风之外， 还有胜湿化痰之力， 活血化瘀之功， 及补虚增效之用 ［21-23］ 。

2 络病属厥阴

2.1 厥阴 心包络、厥阴 肝脏与络脉关系 密切 《中医基础理论》［ 29］ 教材中提到“心包络简称心包， 是心脏外面的包膜， 有保护心脏的 作用”。 柴瑞震等 ［ 30］对《黄帝内 经》中 记载有关心包与 心包络篇章进行考证， 认为一直以 来， 心包一词都是作为心包络的简称或省称在中医文献典籍里使用， 而心包络才是是经典中固有的全称概念。 实际上，《黄帝内 经· 灵枢· 邪客》载： “包络者， 心主之脉也”， 心包络顾名 思义即 为包绕心脏的络脉。 现代解剖可见心脏表面包绕着许多动、静脉。 所以 ， 心包络应当 是包心之络， 非包心之外膜， 厥阴心包即厥阴心包络， 即包心之络。

随着络病理论的发展和深入， 现代医家通过对络脉的结构与功能进一步系 统考证、研究， 认为络脉的循行广泛分布于机体内 外、脏腑组织之间 ， 是机体内 外沟通的桥梁 ［31］ 。《医原》［32］ 记载： “夫人周身经络， 皆根于心， 而上通于肺， 以 回 于下， 如 树之有根有干有枝。 百体内 外， 一气流通， 运行血脉， 以 相出 入。 ”全身络脉皆通过厥阴 心包络上系 与心。 心阳温煦， 则能外合脉管以 生络， 故络由 心生， 心主血生络， 心阳 通过厥阴 心包络滋养全身络脉， 依赖厥阴 心包络发挥其“ 行气血”的生理功能 ［33］ 。 肝为厥阴 之脏， 一方面肝主疏泄， 具有疏通畅达全身气机的功能， 有助于全身气血津液正常运行； 另 一方面肝主藏血， 滋养全身络脉从而滋养形体官窍。 厥阴肝生理功能正常、厥阴心包络通畅无滞， 气血流行正常，络脉才能得以濡养。 因此络脉与厥阴关系密切。

2.2 络病与厥阴病症状相合

《黄帝内 经· 素问· 六微旨大论篇》载： “帝曰 ： 厥阴何也？ 岐伯曰 ： 两阴交尽也。”所以 厥阴为阴尽阳生， 故厥阴病常出 现阴阳气不相承接所致厥证， 而厥证又以手足逆冷最为常见， 正如《伤寒论》337 条［ 10］“凡厥者， 阴 阳 气不相顺接， 便为厥， 厥者， 手足逆冷者是也”。《黄帝内 经· 灵枢· 动输》： “夫四末阴阳之会者， 此气之大络也”， 手足是人体三阴 三阳 经脉交汇之处， 阴 阳 经不相通，所以 会手足逆冷。 而十二经别络走其表里经脉交汇， 即 阴 阳 表里经是依靠络脉交汇， 通过络脉加强表里阴 阳 两经之间 的联系 ［34］ 。 所以 手足逆冷阴 阳不通所致厥证， 实为络脉痹阻不通所致。 这与高血压患 者手足麻木、逆冷症状极为相似。 此外， 临 床患者发生心肌梗死后， 闭塞的冠状动脉通过介入手段再通， 会导致心肌缺血再灌注损伤。 有研究认为这种冠脉闭塞后再通的缺血再灌注损伤， 以 中医取类比象， 刚好处于阴 尽阳 生之际， 符合厥阴 阴 尽阳生， 同时其病位属心包络； 从症状来说， 缺血再灌注损伤常会导致恶性心律失常， 正如厥阴病提纲证描述“心中 疼热， 气上撞心” ［ 35］ 。 此外，《伤寒论》六经欲解时所言： “ 厥阴 病， 欲解时， 从丑至卯 上”， 现代研究也发现丑时至卯时多是心血管疾病复发、症状加重的时段， 如 晨间 高血压、心绞痛、急性左心衰、严重的心律失常等 ［36］ 。

3 风邪始于厥阴

自 然界的风是由 于温度变化、寒热交替所致空气流动所形成的， 地球表面因 为受到太阳光照射而温度升高， 地表的 空 气就会因 为受热膨胀而上升，而此时， 热空 气上升的空 缺， 低温的冷空 气会横向流入补充， 这种空 气的流动就产生了 风 ［ 37-38］ 。 在中国古代有“阴阳怒而为风”之说， 古代医家取类比象认为人体之风也是由 阴阳寒热变化而产生。

3.1 厥阴 阴 阳 变化生风

从阴 阳 角 度看厥阴 ，《黄帝内 经· 素问· 六微旨大论篇》载： “帝曰 ： 厥阴何也？岐伯曰 ： 两阴交尽也。”两阴交尽， 一阳初生， 阴胜寒生， 阳 胜热长， 一年四 季阴 阳 变化， 阴 进阳 退则 寒；阳 进阴 退则 热； 阴 阳 往复， 寒热交替之间 则 风气乃成。 从六气角 度看厥阴 ，《黄帝内 经· 素问· 六微旨大论篇》云： “厥阴之上， 风气治之”。 阴阳为六气之根本， 六气为阴阳之变化。 厥阴为阴尽阳生， 太阴、少阴 之气至厥阴 然后由 少阳 转输接续。 所以 厥阴生理变化为由 阴 出 阳 ， 阴 处寒， 阳 处热， 阴 阳 往复、寒热交替所以 能生风。 如 果太阴 、少阴 阴 寒内 盛，寒邪内 陷 厥阴 就会郁遏少阳 的阳 气生发。 初生之少阳郁滞化热， 阴阳气不相顺接， 阴寒趋下， 阳热趋上， 寒热各趋其极， 寒热交替无序， 往复无常则贼风动荡， 风动木摇， 变证蜂起。

3.2 厥阴肝木失和生风

从脏腑角 度看厥阴， 厥阴肝为风木之脏， 体阴 而用阳 ， 以 血为体， 以 气为用。肝为刚脏又最喜滋润涵养， 又有柔脏之说。 倘若肝木失和、刚柔失济则 易 生风。《吴中 珍本医籍四 种·柳宝诒医论医案》 ［39］ 曰 ： “木性化风， 风木不和， 则上越 而 为 肝 风 之病 。 ”《 柳 选 四 家 医 案· 评 选 静 香 楼案》［ 40］ 载： “肝不柔而风动。”木性上升， 肝气不疏， 木郁则 化风； 或木郁化火， 厥阴 郁热， 木火炽盛， 热极生风； 或阴血不足， 肝木失养， 阴虚风动。 故肝气不疏、阴血亏虚、肝阳上亢、肝火炽盛等凡导致厥阴肝木失和、刚柔失济， 均可形成风证。 总之， 厥阴肝木失和则生风。

因此， 外风是自 然界阴阳变化所产生。 内 风不论是痰热生风、阴虚风动， 还是是肝阳化风， 总归是各种原因 导致人体内 阴阳寒热变化， 使厥阴阴阳接续无常产生。 故风之生必由 阴阳变化， 始于厥阴。

4 从厥阴“络” “风”角度浅析高血压病机

全身络脉皆通过厥阴心包络上系于心， 肝主疏泄所以 能通络， 肝主藏血所以 能养络， 络脉畅通依赖于心阳 的温煦及厥阴 肝的 疏泄和藏血功能。 倘若厥阴 心包络、厥阴 肝的功能失常， 就会导致络中气滞、血瘀或痰阻， 进而影响 血压。 风邪产生始于厥阴， 厥阴肝木失和、肝阳上亢、肝肾阴虚等阴阳变化， 导致风动木摇而出 现头痛、眩晕等高血压常见临 床表现。 因 此， 高血压的发生发展， 与厥阴“ 络”“风”密切相关。 见图 1。

4.1 厥阴 风火内 郁， 肝火上冲

《黄帝内 经· 素问·至 真 要 大 论》 ：“ 厥 阴 者 ， 两 阴 交 尽 也 。 ”《 医 宗 金鉴》［ 41］ ： “厥阴者， 阴尽阳生之脏也。”一阳渐生， 阴寒最极， 故阳 气易 郁， 深伏不得出 ， 必郁而化热生风。厥 阴 肝主疏泄， 以 气 为 用 ， 厥 阴 肝旺 之人， 情志 过激， 肝气化火生风。 火性炎上， 风袭阳位， 厥阴风火内 郁， 络脉失 和 ， 肝火 冲 逆于上 ， 上 逆于胸 可 见 胸闷 、心慌等症状； 上逆于头目 者， 可见面红目 赤、头晕头痛、颈项不舒等症状。

4.2 厥阴 虚损， 肝风内 动、络虚风动 厥阴

肝脏体阴 而用阳 。 生理上， 肝气需要肝肾之阴 濡养， 若厥阴虚损， 肝肾阴虚， 肝血不能滋养络脉， 再者水不涵木， 则肝气易 郁， 肝阳易 亢， 肝风易动。 厥阴经气为东方肝木之气， 此气和则生气得以 敷布全身以 养其生机； 此气虚则络脉失养， 阴阳气不相顺接， 寒热各趋其极， 寒热交替无序而生内 风。 厥阴病易 见既有肝阴 亏虚， 又兼脾肾阳 弱 而出 现上热下寒的症状。脾肾阳 弱 ， 络脉失去温养而痉挛“ 动风”， 水湿浸渍络脉也可化风， 正如《本经续疏》曰 ： “ 湿者， 阴 之淫气也， 阴淫则阳不化而为风。”再者， 肝内 寄相火， 可辅君 以 行事 ， 若厥 阴 虚 寒、 相 火 郁结， 不 能 伴君 游行， 心包络不能通利 血脉， 血运不畅， 化为瘀血， 津液失 布 ， 聚 而为 痰， 痰瘀阻络， 络脉阻滞 引 起血压升高。

厥阴病是六经辨证疾病传变的最后一个阶段，叶天士明确提出“久病入络”。 在临床上， 笔者也发现血压长期 控制 不佳所致心脑血管等靶器官损害病变是一个渐进的过程。 血脉瘀滞， 肝无所藏， 肝风易 动； 络脉失和、失养， 痰瘀阻络逐渐深入， 损伤心络、脑络， 阴阳接续无常络虚风动， 因 此临床见到的心脑血管疾病大多发病迅速且变化多端， 与“ 风性善系 行而数变”特征相似， 而且高血压所致靶器官损伤如心力衰竭、 慢性肾衰及脑卒中等患者又常见眩晕、血压升高的表现。

4.3 厥阴外感， 外风引 动

《杂病广要》曰 ： “人之为风， 有外之风， 亦有内 生之风， 而天人之气， 互相感

召 ， 真邪之动 ， 往往相因 …… 终致内 外风邪相合为病。 ” “ 邪之所凑， 其气必虚”， 在人体正气亏虚的情况下外邪更容易 趁虚而入。 厥阴为风木之性， 同气相求， 所以 风邪内 外相应， 相兼为患而发， 必有厥阴虚损， 风邪可乘虚内 陷入厥阴而引 动内 风。 风邪内陷厥阴之后， 阳热更趋于上， 出 现风火内 郁表现， 阴寒更趋下， 易 见中下焦虚寒的症状。 所以临床上常可见高血压患者上热下寒， 肝经风火上攻头目 与中下焦虚寒并存之证。

临 床常见长期 高血压所致靶器官损伤如 心力衰竭、慢性肾衰及脑卒中 等也容易 受外风影响 ， 相互纠 缠。 笔者在临 床也发现不论是慢性心力 衰竭患者、肾衰患者， 还是脑卒中患者， 不但经常容易感受外邪， 而且每因 外感风邪就会导致病情反复甚至加重。

5 从厥阴 病主方乌梅丸看“络” “风”同治

基于以 上论述， 阴阳失和、病及厥阴、伤络动风是高血压发生发展， 导致心、脑、肾等靶器官损害的重要原因。 想要减轻高血压患者靶器官损害、改善心脑血管病预后当“络” “风”同治， 乌梅丸是伤寒厥阴 病篇的首方， 也是厥阴 病主方 ［42］ ， 临 床应用乌 梅丸治疗高血压多能取效， 其组方配伍体现了 厥阴病“络” “风”同治的观点。

乌 梅丸集酸苦甘辛、寒热于一身， 可谓是以 杂治杂， 既清降厥阴 风火又滋养厥阴 虚损， 同 时调畅络脉瘀滞。 方中 以 桂附辛甘助阳 、连梅酸苦坚阴 ，寒温并用、攻补兼施， 可调寒热错杂、虚实相间之厥阴 诸证， 重用乌 梅， 乌 梅性平， 味极酸， 最善降厥阴风火， 可收敛厥阴 逆乱之气， 如《神 农本草经疏》［ 43］载其“ 能敛浮热， 能吸气归 元， 故主下气， 除热烦满及安心也”。 重乌梅又辅以苦酒， 酸味属木， 故其先入肝， 其性收敛， 重酸收之妙用以敛肝息风， 正与风属阳邪而疏散上逆相呼应。 以乌梅为君而名 方， 旨在强调以 酸制 风之法， 正如 叶天士所说“ 厥阴 肝风振动内起……酸以制肝” ［13］ 。

以 乌 梅敛肝补肝， 配伍当 归 能养肝血， 当 归 辛香柔润 ， 合肝之体阴 而用阳 ， 既可养血又引 诸药入血络； 又以 辛温芳香走窜之药如 桂枝、细辛、干姜、花椒等开通气络， 此一者走气络， 一者走血络， 共同作用于络脉， 使脉络畅通， 络郁得解， 络痹得开。 病在厥阴 ， 阴 寒之邪伤及太阴 少阴 而内 陷 厥阴 ， 经脏俱虚， 用附子以启 元阳， 人参以 养元阴， 鼓动五脏元气， 元气通行， 厥阴络脉虚损得以 濡养； 再用清热解毒之品如黄连、黄柏清内 郁风火热毒、解络分伏热，恢复脉络的重建 ［33］ 。

临床上高血压患者常呈现出 上热下寒、虚实夹杂之证， 一方面上焦郁热， 心肌收缩力 增强； 一方面中焦下焦虚寒， 水湿痰饮凝聚下焦， 水钠潴留 ； 故常见临 床表现既有口 苦咽 干、舌红苔黄等热象， 又有畏寒四肢厥冷， 尿清便溏的寒象 ［44］ 。 纪文岩认为此多为病入厥阴， 阴阳气不相顺接， 阴寒趋下， 阳热趋上， 寒热各趋其极， 表现出 各种寒热错杂的症状， 结合六经辨证、应用乌梅丸取得很好疗效 ［36］ 。 国医大师李士懋临床常应用乌梅丸治疗心悸、高血压等心系病症， 取得较好疗效［ 45］ 。 王海燕等 ［46］ 将 102 例原发性高血压患 者随机分为观察组（ 52 例） 和对照组（ 50 例） ， 对照组予硝苯地平缓释片治疗， 治疗组在对照 组 治 疗 方案 的 基础 上 口 服加 味 乌 梅丸煎 剂 。治疗 8 周 后治疗组总有效率为 84.6%， 对照组总有效率为 64.0%， 差异有统计学意义。 结果表明， 乌梅丸能够明 显改善原发性高血压症状， 并且降低颈动脉内膜中层厚度， 提高血管内皮活性。

6 小结与展望

高血压发病机制 非常复杂， 到 目 前为止， 临 床上 对高 血压发生 的 所有 机制 仍没 有 明 确 的 结论。现有研究表明， 高血压发生与交感神经激活 ［ 47-48］ 、基因 调控 ［49-50］ 、巨 噬细胞极化 ［ 51］ 、肠道菌群 ［52-53］ 等多种因 素密切相关， 所以 现有的降压药品难以 完全涵盖降压机制 。 虽然从厥阴 病论治高血压还未系 统研究， 但是临床应用厥阴病理论可以 有效治疗高血压及伴随的并发症。 高血压病位在络， 与风邪密切相关， 从伤寒六经辨证角 度来看， “ 络” “ 风”与厥阴 密切相关； 阴阳失和、病及厥阴、伤络动风是高血压发生发展、持续存在， 导致心、脑、肾等靶器官损害的重要原因 。 基于厥阴“ 络” “ 风”角 度探讨高血压病机， 对指导高血压的防治、减轻高血压病患 者靶器官损害、持续改善心脑血管病预后具有重要意义。