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共同发布 本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》 2022年11月 第38卷 第11期 作者姓名：陈红，陈真，漆洪波 关键词：产后出血；国际妇产科联盟；指南；解读 1.1诊断 由于各国国情及研究证据的差异，PPH诊断和治疗措施仍未达成一致。PPH常用定义是分娩后24h内，阴道分娩出血量＞500mL，剖宫产分娩出血量＞1000mL［1-2］。 1.2 病因及危险因素 最常见的病因：（1）宫缩乏力，占PPH的70%［2-4］。当产程延长、合并绒毛膜羊膜炎、多产次、全身麻醉和其他导致子宫过度膨胀的因素（如多胎妊娠、羊水过多、巨大儿）时，需警惕宫缩乏力［3，5］。（2）软产道裂伤，占PPH的15%～20%［6］，主要见于会阴或子宫颈裂伤、会阴血肿、会阴切开或子宫破裂，急产、阴道助产时风险增加［5］。（3）妊娠物残留，可使PPH的风险增加3.5倍，危险因素包括副胎盘和胎盘植入性疾病［5］。（4）凝血功能异常，可分为遗传性和获得性，遗传性凝血功能异常如血友病、特发性血小板减少性紫癜等；获得性凝血功能异常包括抗凝治疗、胎盘早剥后发生的弥散性血管内凝血、子痫前期、胎死宫内、败血症或羊水栓塞等［3，5］。还有子宫内翻等罕见因素。 FIGO推荐PPH管理应用系统的干预流程。当医务人员对推荐的诊疗方案依从性高，系统的诊疗流程能改善患者预后，建议所有妇产医院根据流程对医务人员进行培训。 及时识别并对PPH做出快速反应，能减少严重出血、降低病死率以及改善预后。2010年美国根据现有指南和推荐提出了“干预流程”这一概念。2017年，WHO以430篇文献为理论框架，对PPH干预流程的两部分内容进行了定义。见表1。其中难治性PPH干预流程的内容尚存在一些争议，仍需进行进一步的研究［7］。
FIGO推荐使用休克指数（shock index，SI）来诊断和管理产后出血。认为SI可作为PPH严重程度的标志，当大于0.9时，提示血流动力学处于不稳定状态。 SI是心率和收缩压的比值，它可提高临床症状的预测能力，有助于早期识别低血容量状态，是惟一预示失血严重程度的指标。有研究表明，SI≥0.9与病死率增加有关，SI＞1增加输血的可能性［8-9］。 SI和30法则是临床医生在紧急情况下确定失血量和血流动力学不稳定程度的重要工具。30法则是指估计血液丢失了正常的30%（成人70mL/kg、在妊娠时100mL/kg），其定义为红细胞压积下降30%、血红蛋白下降30%（约30g/L），收缩压下降30mmHg（1mmHg=0.133kPa），心率升高30次/min。 世界各地产后出血指南所涉及的主题相差不大，但建议却有所不同，这是因为大多数建议是基于观察性研究、临床判断和专家意见，而很少有随机对照试验。此外，人口特征、文化层面、可用资源，以及更新的频率和时机都可能会影响指南的内容，并导致差异。 4.1预防产后出血的指南 FIGO建议使用缩宫素10U肌肉注射/静脉注射（im/iv）作为一线子宫收缩剂，预防所有分娩方式的产后出血。缩宫素无法保障时，可选择卡贝缩宫素、米索前列醇或麦角生物碱等。推荐由经验丰富人员助产，可控性地牵拉脐带，不建议过早断脐（出生后＜1min），除非新生儿需要立即复苏。评估所有产妇子宫收缩情况。 一致认为对于PPH的预防，所有产妇在分娩后都应该使用子宫收缩剂。缩宫素被大多数指南推荐为首选药物，但其剂量和给药途径差异很大，尤其是针对不同分娩方式。其他的预防策略在各国指南中尚未达成共识。 4.2产后出血管理指南 FIGO建议产科团队应当结合本地区、全球最新指南，根据每个国家或区域的发展程度、可利用的资源制定包括药物和非药物治疗的干预流程。 PPH指南建议采用多学科联合诊治、针对病因［（宫缩乏力、软产道裂伤、胎盘滞留和（或）凝血功能障碍］，由无创到有创选择治疗方式，尽早控制出血。PPH的治疗主要包括药物治疗和非药物治疗，当药物治疗无法控制出血时，指南建议先采用一些物理止血方法或血管栓塞和相对子宫切除更保守的手术方法，最常用的有宫腔球囊填塞术、子宫压迫缝合术、盆腔血管结扎术和血管栓塞术。但无论选择何种手术方式，都应当基于临床情况、当地可利用的资源以及医生的技术熟悉程度决定具体方案。 5.1卡贝缩宫素和缩宫素 FIGO推荐将缩宫素作为阴道分娩和剖宫产时预防PPH的首选药物。在没有缩宫素（或其质量不能保证）的情况下，推荐使用其他子宫收缩剂（卡贝缩宫素、麦角新碱/甲基麦角新碱，或米索前列醇）。 既往指南均推荐将缩宫素作为预防PPH的一线子宫收缩剂。在阴道分娩时，缩宫素和卡贝缩宫素的非劣效性研究显示两种药物疗效一致、安全性相似。与缩宫素组相比较，卡贝缩宫素能够显著降低PPH发生率、宫缩剂需求率和输血率。 5.2氨甲环酸 FIGO建议在产后3h内，一旦诊断PPH，立即给予氨甲环酸治疗，静脉滴注氨甲环酸1g，静滴时间＞10min。如果30min后出血继续或第1次给药后24h内再次出血，可予氨甲环酸1g第2次给药。 氨甲环酸（tranexamic acid，TXA）可通过减少纤溶酶原和组织型纤溶酶原激活物（tissue plasminogen activator，tPA）与纤维蛋白的结合来抑制纤溶。一旦诊断PPH，都应给予TXA。WOMAN实验发现TXA能够使PPH患者因出血导致的病死率降低20%～30%，且与不良反应的增加无关，也使手术控制出血的发生率降低了36%［10］。 6.1非充气性抗休克服 FIGO建议所有医疗机构都应将非充气性抗休克服作为一种有效的非手术设备。非充气性抗休克服（nonpneumatic antishock garment，NASG）是一种技术水平低、廉价的急救压缩设备。该设备可作为一种临时措施，可恢复血液动力学稳定性，便于进行最终的手术干预、输血或转移到更专业的医疗机构。 NASG适应证：任何严重出血，表现出休克/血流动力学不稳定的孕产妇，在初级保健机构或如果需要转运到更高级中心：估计出血500mL，收缩压＜100mmHg，脉搏＞100次/min；在高级中心：估计出血量＞1000mL，收缩压＜90mmHg，脉搏＞110次/min［11］。 6.2宫腔球囊填塞（uterine balloon tamponade，UBT） FIGO建议在难治性PPH的情况下采用UBT。UBT已被证明是一种有效技术，因此，经过专业培训的人员快速使用UBT，可以提高PPH患者的存活率。 有研究报道，在休克晚期前放置UBT，其成功率为83%～95%，存活率近100%［12］。在高收入国家，UBT与PPH干预流程的结合可以避免子宫切除，并显著减少与PPH相关的侵入性手术，如动脉结扎、子宫压缩缝合和动脉栓塞。 6.3子宫动脉栓塞（uterine artery embolization，UAE） FIGO建议对药物和非手术治疗无法控制的难治性产后出血，有经过培训的人员和设备时可以进行UAE治疗。 UAE已被证明对包括胎盘植入性疾病在内的各种原因所致PPH的治疗有效。UAE和子宫动脉结扎术的成功率均超过90%，且并发症发生率低。如果两种技术都可用，UAE是首选，因为其可避免开腹手术。如果UAE不成功，可随后尝试结扎。相反，子宫动脉结扎失败后，行UAE极其困难，子宫切除术可能为惟一的选择。 8.1PPH的损伤控制性复苏 FIGO建议在大量产科出血时应当实施损伤控制复苏（damage control resuscitation，DCR）。所有国家都应当建立一家或多家转诊医院，并成立专家小组，以便能够提供DCR。DCR是一种以止血和恢复正常生理功能为目的的复苏与手术干预相结合的方法。它包括一系列策略以减少出血，防止致命的三联征（凝血功能障碍、酸中毒和低温），并最大限度地增加组织氧合。通过分阶段的手术方法来最大限度地减少手术时间，对抗危及生命的情况，并将最终的外科手术推迟到患者生理状态好转后进行［14］。DCR主要集中在可控性的复苏，通过大量输血方案的应用，限制晶体的使用，控制出血［包括损伤控制手术（damage control surgery，DCS）和损伤控制介入放射学（damage control interventional radiology，DCIR），最终达到生理和生化指标稳定。 8.1.1DCS适应证 文献中描述了3个参数作为早期实施DCR和DCS的重要临床指标：酸中毒（碱剩余＞8mmol/L）、失血量＞1500mL和低体温（＜35℃）。适应证：收缩压＜70mmHg；体温＜34°C；母血pH＜7.1；不适合手术控制的静脉出血；多次输血后仍持续出血（＞10U红细胞输注）；大量输血：6U红细胞（4h内）；由于活动性出血，需要不断补液；血流动力学不稳定，需要持续的升压支持或室性心律失常；体温过低（温度＜35℃）、酸中毒（pH＜7.3）、凝血因子丢失所致的凝血功能障碍；手术时间＞90min［15］。 8.1.2四阶段序贯方法 对符合DCS适应证的患者，当药物和外科保守措施控制出血失败时，应采用四阶段序贯方法。（1）手术：首先通过行经腹子宫切除术来达到控制出血的主要目的。（2）复苏：患者转到ICU处理内环境的紊乱。（3）最终的手术：在患者恢复生理功能后进行。（4）关闭腹腔和腹壁：在所有手术成功完成后进行。 8.1.2.1手术方式 子宫切除的类型由综合因素决定。子宫次全切除术与更快的控制出血和更短的手术时间相关，因此与全子宫切除术相比，首选子宫次全切除术。但是，当出血发生在子宫下段、子宫颈或阴道穹隆时，子宫次全切除术不是控制出血最有效的方法，因为子宫颈高速的动脉循环，可能导致出血持续存在，首选全子宫切除术。 8.1.2.2手术时间 手术时间是决定患者生存的关键因素。手术时间长与不良后果有关，因其可以引起不可逆的生理损伤。因此，尽量将手术时间控制在90min以内［14］。 8.1.2.3 盆腔填塞 填塞是产科DCS的基石［14］。盆腔填塞至少需7～10张纱布。除盆腔填塞外，还需进行临时性关腹。目前，对于接受填塞的DCS患者，预防性抗生素的使用尚无共识或充分的证据［14］。有指南建议使用能覆盖需氧和厌氧微生物的广谱抗生素，每6～8h预防性使用，直到取出盆腔填塞物［15］。 8.1.2.4复苏 首先需在ICU中处理患者的生理紊乱，包括凝血障碍和代谢异常，同时警惕随时出现的并发症［14］。期间能否准确量化腹腔内积血至关重要，所以临时性关腹后，最好使用负压吸引器，精确定量术后出血。在无凝血障碍的患者中，引流量＞400mL是再开腹手术的早期指征［15］。 8.1.2.5再次手术 在生理功能恢复，评估再次进腹安全的前提下进行。最好在第1次手术48～72h后再次手术。 8.2复苏 FIGO建议所有的产科医生都应当熟悉PPH的复苏措施包括大量输血方案。 PPH一旦发生休克，患者病死率将急剧增加［15］。低压复苏和止血复苏是DCR的基础［14］。低压复苏，也称为允许性低血压，包括在失血性休克早期阶段的限制性晶体复苏，以保持低于正常收缩压或平均血压，维持器官灌注，直到出血得到控制。而止血复苏是指通过早期积极的血液产品输注，即以循环血液中相同的比例输注红细胞（transfusing red blood cells，PRBC）、新鲜冷冻血浆（fresh frozen plasma，FFP）和血小板（platelets，PLT）来纠正凝血功能。 8.2.1低压复苏 低压复苏属于液体复苏范畴。针对出血患者，液体复苏包括传统的积极复苏和目前提倡的低压复苏。积极复苏是传统复苏策略，其原则是恢复有效循环血容量，并通过给予大量晶体物质使血压迅速恢复正常，该种液体复苏方式可能会增加血管内静水压，稀释凝血因子，诱发更多的低体温，从而导致死亡三联征恶化，加重凝血功能异常和出血，同时，血压过度升高也会导致更多的红细胞丢失，从而导致组织缺氧和酸中毒加重。与之相反，低压复苏因为使用较少的晶体量可以降低稀释性凝血病的风险，同时保持较低的血压，使预先形成的血凝块不易分解。 此外，与积极复苏相比，低压复苏强调针对性的血压管理。平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）代表了大多数器官的灌注情况，为临床医生指导输液提供了目标。欧洲创伤后大出血和凝血功能障碍管理指南建议，在大出血得到控制之前，可控性的收缩压目标为80～90mmHg（MAP 50～60mmHg）。 8.2.2止血复苏 与传统的出血复苏不同，止血复苏限制晶体的使用，强调早期按比例的血液制品输注（不仅是PRBC），即PRBC、FFP和PLT以1∶1∶1的比例应用。出血时，纤维蛋白原是最先下降的凝血因子，＜2g/L是输注指征［16］。大量输血的一个重要目标就是使纤维蛋白原达到特定的水平（在PPH时至少1.5～2g/L）［4，16］。 大量输血意味着需要≥4PRBC单位（有些文章认为24h内≥10PRBC单位），24h内替换总血容量，或3h内替换总血容量的50%［14］。一旦大量输血方案启动，血库将根据制定的方案，每一轮提供特定数量的PRBC、FFP、PLT和冷沉淀。典型的配比包括6U PRBC、6U FFP、 6U PLT或1袋机采PLT、10U冷沉淀。见表2。除非停止大量输血方案，否则血库将依次准备和发送第2～4轮的血液制品，如果患者仍继续出血，则方案将再从第1轮重新开始［16］。
产科医师应当具备损伤控制性复苏的理念，在面临难治性产后出血时，应当实施损伤控制性复苏，多学科联合救治。对于出血的复苏，FIGO推荐低压复苏和止血复苏，建议所有产科医师都应熟悉并掌握低压复苏和止血复苏。 综上所述，产后出血仍是导致孕产妇死亡的主要原因，所有产科医护人员必需具备及时识别并妥善处理这一危急重症的基本能力，并通过学习及培训不断提高诊治水平。诊疗机构应当配齐基本的抢救物资，并根据实际情况进行补充，同时根据当地实际情况及指南制定诊疗流程。FIGO强调团队合作，根据制定的流程对医护人员进行培训来提高识别及救治的反应能力。同时强调在充分评估失血量的前提下，能够因地制宜的采取最合适的方式尽快止血，降低并发症发生率及病死率。对于难治性产后出血，建议进行损伤控制性复苏，通过复苏与控制性手术相结合的方式降低病死率及并发症发生率，提高预后。 |
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