晚期肺癌治疗的新曙光！一文读懂“免疫治疗”，超详细

近年来，肺癌的治疗迎来免疫治疗时代，使晚期肺癌患者的中位生存期得到显著延长。今天我们就来聊一聊肺癌治疗领域新神器——免疫治疗。

1.什么是免疫治疗？

“免疫治疗”顾名思义是通过干预人体免疫功能的方式来治疗肿瘤。

在肿瘤细胞和人类免疫系统的博弈中，狡猾的肿瘤细胞能逃避人体免疫细胞的杀伤，使肿瘤细胞发生免疫逃逸，导致肿瘤细胞疯长。

简单来说免疫治疗就是使用药物使得具有肿瘤杀伤作用的T淋巴细胞功能活化和恢复，从而发挥杀灭肿瘤细胞的作用。

这就是我们现在谈的肺癌的免疫治疗。

2.不是所有肺癌患者都适合免疫治疗

免疫治疗虽然非常好，但并不是每个肺癌患者都适合使用免疫治疗的。

对于晚期的非小细胞肺癌，如果驱动基因是阳性，同时也已经有对应的靶向药物能够使用的话，那么对于这部分人群，首选的应该是靶向治疗。

对于驱动基因阴性非小细胞肺癌，免疫治疗目前占据着非常重要的地位。

很多研究已经证实，如果肿瘤PD-L1表达≥50%，那么单用免疫治疗就能够取得满意的疗效；无论肿瘤PD-L1表达程度如何，通过免疫联合化疗，都能够明显延长患者的无进展生存期和总生存期。

而对于小细胞肺癌，目前免疫治疗主要用于广泛期的小细胞肺癌，部分患者有可能获得一年半甚至是两年的一个长生存期。

在免疫治疗开始之前，一定要对患者做一个全面的评估。

合并有自身免疫病或者平时需要使用大剂量免疫抑制剂药物，不推荐使用免疫治疗；妊娠和哺乳期妇女、有严重心肝肾功能不全的患者，不推荐使用免疫治疗；合并活动性结核或其它严重、复杂感染时，也不推荐使用免疫治疗。

3.在免疫治疗期间不能随意合并其他用药

首先是抗生素的使用，研究表明，抗生素会影响免疫药物的疗效。

使用大剂量广谱抗生素，会导致体内菌群失调，进而导致体内免疫反应紊乱，削弱了免疫药物的疗效。

第二个药物是激素，大剂量的激素会抑制免疫治疗的效果会干扰免疫药物的疗效，应当尽量避免。

第三个药物是质子泵抑制剂，这些药同样可以通过影响消化系统微生态导致免疫治疗的效果大打折扣。

因此，不要随意使用这些药物，确实需要用的话，也要在医生指导下使用，尽量短期控制症状，避免长期使用。

4.免疫治疗的副作用

相比化疗，免疫疗法的副作用比较小，但同样存在。对于部分患者，副作用还可能非常严重。

常见的免疫相关不良反应包括：皮肤毒性（斑丘疹和瘙痒）、疲乏、免疫性肝炎、免疫性肺炎、免疫性肠炎、免疫性肾炎、免疫性心肌炎、甲状腺功能减退、免疫性神经系统损伤等等。

免疫治疗相关不良反应从严重程度上分为四级。

一般来说，对于一级不良反应，仅需对症处理，在密切监视下继续使用免疫治疗；

对于二级不良反应，应用糖皮质激素（0.5-1mg/kg/d），可以继续使用免疫治疗；

对于三级，应暂停免疫治疗，立即住院，接受医生指导使用糖皮质激素，必要时联合使用免疫抑制剂治疗如英夫利昔单抗、麦考酚酸酯以及免疫球蛋白等，慎重重启免疫治疗；

对于四级不良反应，应积极静脉使用强的松1-2mg/kg/d联合使用免疫抑制剂治疗，若症状缓解，逐渐减量至1mg/kg/d维持，后逐步减量，6周左右减量至停药，同时永久停用免疫治疗。

如果发生了不良反应，我们还需要评价一下先前免疫治疗的疗效，如果治疗后疾病出现了进展，那么不管是一级还是二级，肯定就不能再用了。

如果治疗后疾病稳定或者病灶有缩小，这部分患者在不良反应控制以后，应该要最大限度的争取重启免疫治疗，因为这部分患者很有可能继续用药以后疾病可以获得进一步的缓解。

5. 免疫治疗也出现耐药

免疫治疗同样也会耐药。

它的耐药可以分两大类：一个叫原发性耐药，另一个叫继发性耐药。

原发性耐药就是肿瘤对免疫疗法从一开始就没有效果。

继发性耐药就是免疫疗法开始是有效果的，但治疗一段时间后，由于肿瘤细胞发生改变，再次躲避免疫系统追杀，出现肿瘤进展或复发。

如果患者出现免疫治疗耐药，我们可以采用联合治疗，比如免疫联合化疗、免疫联合血管靶向药、免疫联合放疗或者双免疫联合等方式，因人而异，期待患者从中获益。

6. 免疫治疗的持续时间

一般来说，如果患者免疫治疗有效并且不良反应可控，免疫治疗维持时间最长不超过两年。那么两年这个数据是怎么来的？

因为现有的临床研究使用最长的时间就是两年。当然随着临床研究的进展，也许免疫治疗的维持时间会进一步延长。

但是以下两种情况下需要停止使用免疫疗法，一种是接受免疫治疗后疾病出现了进展（排除假性进展）那就不能继续使用了；第二种是治疗有效，但治疗过程中出现了严重的免疫相关不良反应，也不能再持续使用免疫治疗了。

（编辑Rainbow。部分图片来源网络，侵删）

湖南医聊特约作者：湖南省人民医院 呼吸二科 李芸

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