室内传导阻滞型心肌梗死

室内传导阻滞型心肌梗死

鲁端

浙江大学医学院附属邵逸夫医院

 心电与循环

室内传导阻滞型心肌梗死（intraventricular block myocardial infarction, IVBMI） 主要系指伴有束支传 导阻滞和（或）分支阻滞的心肌梗死，其次尚有诊断 标准未曾统一的急性损伤性阻滞、梗死周围局部阻 滞和较为罕见的梗死内阻滞等。

自从《心肌梗死全球 统一定义》将新出现的左束支传导阻滞作为急性心 肌梗死的诊断标准之一后，IVBMI 倍受关注。

1 IVBMI 的发生率 

1.1 右束支阻滞型心肌梗死（RBBBMI）的发生率 

近年来大样本的研究报道，在共计 383 279 例急性 心 肌 梗 死 患 者 中 ，RBBBMI 的 发 生 率 为 1.68％ ～ 10.59％（平均发生率约 5.30％）。其中：

（1）急性心肌 梗死后新出现的 RBBB 占 12.7％～35.9％, 不能确定 发生时间的 RBBB 占 30.2％～79.4％，在急性心肌梗 死前已存在的 RBBB 占 26.5％～33.9％。

（2）在 ST 段 抬高型心肌梗死（STEMI）患者中，RBBBMI 的发生 率为 4.4％～6.6％。在非 ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI） 患者中，RBBBMI 的发生率为 6.1％～7.1％。

（3）在前 壁急性心肌梗死患者中，RBBBMI 的发生率为 3.7％～ 5.4％。在下壁急性心肌梗死患者中，RBBBMI 的发生 率为 1.9％～3.1％（表 1）。

1.2 左束支阻滞型心肌梗死（LBBBMI）的发生率 

近年来大样本的研究报道，在共计 476 308 例急性 心 肌 梗 死 患 者 中 ，LBBBMI 的 发 生 率 为 0.50％ ～9.13％（平均发生率约 4.73％）。

其中：（1）急性心肌梗 死后新出现的 LBBB 占 4.3％～27.0％,不能确定发生 时间的 LBBB 占 14.2％～57.5％，在急性心肌梗死前 已存在的 LBBB 占 26.7％～58.8％。

（2）在前壁急性心 肌梗死患者中，LBBBMI 的发生率为 12.8％～27.0％。在下壁急性心肌梗死患者中，LBBBMI 的发生率为 10.6％～12.7％。

（3）在 LBBBMI 患者中，与 QRS 主波 伴同向性 ST 段抬高者占 23.1％～55.7％，伴同向性 ST 段压低者占 44.3％～76.9％[3,5-8]（表 1）。

1.3 分支阻滞型心肌梗死（FBMI）等的发生率 

相关研究报道较少：

（1）在共计 13 112 例急性心肌梗 死患者中，左前 FBMI（LAFBMI）的发生率为 3.20％～ 18.99％（平均发生率约 10.73％）。

（2）在共计 12 675 例急性心肌梗死患者中，左后 FBMI（LPFBMI）的发 生率为 0.30％～18.35％（平均发生率约 4.82％）。

（3）在共计 7 146 例急 性心肌梗死 患者中，RBBB 伴 LAFBMI 的发生率为 2.22％～3.20％（平均发生率约 2.71％）。RBBB 伴 LPFBMI 的 发 生 率 为 0.24％ ～ 0.30％（平均发生率约 0.27％）。

（4）左间隔 FBMI 和 梗死内阻滞仅有个例报道[3,9-13]（表 2）。

从以上 IVBMI 的研究报道中，可见 RBBBMI 的发生率较 LBBBMI 的发生率高，LAFBMI 的发生 率较 LPFBMI 的发生率高，而多 FBMI、左间隔 FB－ MI 和梗死内阻滞的发生率最低。但由于报道时 间、研究人群（人数和种族）、诊断标准等差异，对 相关心肌梗死的发生率可能产生较大影响。

2 IVBMI 的心电图诊断标准 

2.1 RBBBMI

   由于 RBBB 时心电图主要表 现为 QRS 终末向量（＞30ms）的延缓和前移，而心 肌梗死时心电图表现为 QRS 初始向量（≥40ms） 等背离梗死区移位，故多数 RBBBMI 时心电图仍 可同时显示以上两种 QRS 波群的异常表现。急性 RBBBMI 的心电图诊断标准：

（1）QRS 波群呈完全 性 RBBB 和新出现的异常 Q（QS）波。

（2）完全性 RBBB 时，≥1 个导联新出现 ST 段与 QRS 波群终 末传导缓慢波呈同向性改变≥0.1mV，如 V1 等正极 在右侧导联 ST 段抬高≥0.1mV，与增宽的 R（′ R）波 同向；V5 等正极在左侧导联 ST 段压低≥0.1mV，与增宽的 s 波同向，此为损伤性原发性 ST 段改变（图 1）。

（3）完全性 RBBB 时，V1～V3 新出现初始 R 波增 高（≥1.0～1.5mV）和增宽（≥0.04s），应提示急性左 心室后壁 RBBBMI。加做 V7～V9 心电图，若有新出现 的异常 Q（QS）波，可确定诊断。

（4）完全性 RBBB 时，新出现 ST 段同向性改变 V1 ＞V2 和（或）Ⅲ＞ Ⅱ 时，应提示急性右心室 RBBBMI，加做 V3R～V5R 心 电图，若有新出现的异常 Q（QS）波，可确定诊断。此 外，新出现的 RBBB 和 RBBB 时继发性 ST 段改变 明显增大，是否可作为急性 RBBBMI 的诊断标准， 尚待进一步验证。

2.2 LBBBMI

由于 LBBB 时 QRS 初始向量、 主体向量和终末向量完全异常，使 LBBBMI 的心电图表现较为复杂。急性 LBBBMI 的心电图诊断标 准：

（1）完全性 LBBB 时，≥1 个导联新出现 ST 段与QRS 波群主波呈同向性改变≥0.1mV，如 V1 等正极 在右侧导联 ST 段压低≥0.1mV，与增宽的 S（QS）波 同向；V5 等正极在左侧导联 ST 段抬高≥0.1mV，与 增宽的 R 波同向，此为损伤性原发性 ST 段改变 （Sgarbossa 标准）。

（2）完全性 LBBB 时，≥1 个导联 新出现 ST 段异向性（继发性）改变与 QRS 波群主波 的比值明显增大，如 V1 等正极在右侧导联 ST 段抬 高振幅/S 波振幅≥0.25，V5 等正极在左侧导联 ST 段压低振幅/R 波振幅≥0.30，此为损伤性继发性 ST 段异常增大（修订的 Sgabossa 标准，图 2）。

（3）急性 胸痛等症状发生后，新出现的 LBBB。

（4）完全性 LBBB 时，

①正极在左侧导联（Ⅰ、V6 等）增宽的 R 波 前新出现 q（Q）波，应提示右心室间隔下 1/3 区或室间隔全层大范围心 肌梗死，但应排除 LAFB 伴 LPFB，而左间隔分支传导功能正常。若增宽的 R 波 后新出现 S 波，应提示左心室游离壁心肌梗死，但应排除 LBBB 伴右心室肥大。

②正极在左侧导联呈 QS 型，应提示左心室游离壁和室间隔大面积心肌梗 死（Schamroth 标准）。在以上推荐标准中，Sgarbassa 标准的诊断灵敏度 25％～73％（95％CI：18％～80％）， 特异度 92％～96％（95%CI：85％～99％）。

Smith 等和 Meyers 等提出修订的 Sgarbossa 标准是鉴于心室复 极向量的大小受心室除极向量的影响，将 ST 段异 向性改变振幅≥QRS 主波振幅的 25％或 30％，替代 了原标准中的 ST 段异向性改变振幅≥0.5mV，使诊 断的灵敏度提高到 80％～91％（95%CI：68％～98％）， 特异度 90％～99％（95%CI：83％～100％），改善了该标 准的临床应用价值。

此外，LBBB 时，V3 或 V4 S 波上 升支有≥0.05s 切迹（Cabrera 征）、Ⅰ、aVL、V5 或 V6 R 波上升支有≥0.05s 切迹（Chapman 征）以及 T 波 同向性改变等，由于灵敏度仅 9％～27％，且有较大争 议，目前尚不作为急性 LBBBMI 的诊断标准。

2.3 FBMI

LAFB 和 LPFB 时，主要引起 QRS 波群初始向量和主体向量方位的改变，使肢体导联 QRS 形态呈特征性表现和 QRS 心电轴明显偏移。在 伴有急性心肌梗死时，多数病例仍可同时显示以上 两种心电图异常。

2.3.1 急性 LAFBMI 的心电图诊断标准 

（1）QRS 波群呈 LAFB 和新出现的异常 Q（QS）波。

（2）ST-T 波仍显示急性心肌梗死时的演变规律。

（3）QRS 时 间正常（图 3）。

但需注意：

（1）在急性小范围前间壁 LAFBMI 时，V1～V3 的异常 Q 波偶可被 LAFB 的初始右前下向量掩盖，尤易在 V1～V3 电极位置低于习用 位置时出现。

（2）在急性大范围侧壁 LAFBMI 时， Ⅰ、aVL、V6 显示异常 Q（QS）波，且可使 QRS 波群主 体向量偏向右上方，导致Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ QRS 波群均以向 下波为主，QRS 心电轴右偏。

（3）在急性下壁 LAFBMI 时，QRS 波群向量明显向左上移位，Ⅱ、Ⅲ、aVF 呈 QS 或 QrS（W）波型。

（4）仅小范围左心室下壁前区 心肌梗死时，LAFB 的初始右前下向量可掩盖Ⅱ、 Ⅲ、aVF 的异常 Q 波，且以Ⅲ的 r 波振幅最高。

2.3.2 急性 LPFBMI 的心电图诊断标准 

（1）QRS波群呈 LPFB 和新出现的异常 Q（QS）波。

（2）ST-T 波 仍显示急性心肌梗死时的演变规律。

（3）QRS 时间正 常（图 4）。

但需注意：

（1）在急性下壁 LPFBMI 时，Ⅱ、 Ⅲ、aVF 可显示异常 Q（QS）波。由于 QRS 向量向左上 移位，可使 QRS 心电轴右偏程度减轻。

（2）在急性后 壁 LPFBMI 时，V1、V2 R 波振幅增高，时间≥40ms，V7～ V9 可显示异常 Q（QS） 波，QRS 心电轴仍明显右偏。

（3） 在急性前侧壁 LPFBMI 时，V3～V6 可显示异常 Q （QS）波。由于 QRS 波群主体向量更加右移，Ⅰ、aVL、 V6 可呈 QS 波型，QRS 心电轴右偏程度增著。

   此外，急性梗死内传导阻滞是由于梗死区内尚有 少量存活的心肌细胞，后者因缺血而除极延缓，在心 电图梗死性 Q 波（QS）波中，呈现切迹或粗钝样 改变。

   在诊断以上 IVBMI 时，务必注意：

（1）必须密切 结合临床，患者应同时有心肌梗死的易患因素、临 床症状和（或）血清肌钙蛋白等心肌标志物升高及 特征性动态演变。而仅有少数患者可表现不典型症 状或无痛性心肌梗死（常见于老年人、糖尿病或女 性患者）。

（2）必须对疑似患者常规进行 18 导联心 电图检查，以防漏诊室内传导阻滞型后壁心肌梗死 或右心室心肌梗死。

（3） 必须排除引起异常 Q 波 （QS）波、ST 段同向性改变和 ST 段异向性改变增大 的其他病因与诱因，如心肌炎、心肌病、心包炎、电 解质紊乱及药物毒副反应等。

（4）必须注意室内传导阻滞偶可掩盖或貌似急性心肌梗死，导致诊断 IVBMI 的假阴性或假阳性。LBBBMI 必须与胸痛左 束支阻滞综合征相鉴别，孤立性的无症状性 LBBB 不能诊断为 LBBBMI。

3 IVBMI 的临床特征和预后 

3.1 RBBBMI

RBBBMI 是较常见的 IVBMI， 与右束支较为细长、受左前降支和右冠状动脉及 其分支供血等相关。

Kleemann 等本世纪 5 项大样 本（共 68 374 例急性心肌梗死）研究报道，RBBBMI 患者较无束支传导阻滞的急性心肌梗死患者心源性休克的发生率较高、LVEF 较低、心室颤动的发 生率较高、心肌梗死相关冠状动脉 TIMI 血流 0 级 患者较多和住院病死率较高（P 均≤0.001～0.0035）。

经多变量分析，

（1）新发生的持续性 RBBB 是急性 心肌梗死患者 30d 和 7.2 年全因死亡率的强独立 预测指标，HR 分别为 2.01（95％CI：1.45～2.79）和3.12 （2.38～4.09），P 均＜0.001。

（2）RBBB 是急性心肌梗 死伴左心室收缩功能降低患者长期（15 年）死亡率 的独立预测指标，HR 为 1.31（95％CI：1.11～1.55），P= 0.0014。

Xiang 等 2016 年报道，在 4 266 篇报道中筛 选出近年 10 项较大样本研究（共 63 103 例急性心肌 梗死）的荟萃分析，结果显示 RBBB 显著增加急性心 肌梗死患者的全因死亡率、住院死亡率和长期（1～15 年）死亡率，OR（95％CI）分别为 1.56（1.44～1.68）、1.94 （1.60～2.37）和 1.49，（1.37～1.62），P 均≤0.001～0.002。

3.2 LBBBMI

Wong 等本世纪 5 项大样本（共 50 320 例急性心肌梗死）研究报道，LBBBMI 患者较 无 BBB 的急性心肌梗死患者心源性休克的发生率 较高、心室颤动的发生率较高、心力衰竭发生率较 高、心肌梗死相关冠状动脉血流较差和 24h 及住院 死亡率较高（P 均≤0.001～0.0035）。

经多变量分析， （1）新发生的持续性 LBBB 是急性心肌梗死患者 30d 和 7.2 年全因死亡率的强独立预测指标，HR 为 2.15～2.91（1.47～4.08），P＜0.001。

（2）LBBB 是急性 心肌梗死伴左心室收缩功能保留的患者长期（15 年） 死亡率的独立预测指标，HR 为 1.70（95％CI：1.12～ 2.57），P =0.01。

Al Rajoub 等 2017 年报道，在 9 399 篇 报道中筛选出本世纪 8 项较大样本研究（共 105 861 例急性心肌梗死）的荟萃分析，结果显示新发生的 LBBB 是急性心肌梗死患者伴有较高的 30d 死亡 率、1 年死亡率和心力衰竭发生率的高危因素，OR （95％CI）分别为 2.10（1.27～3.48）、2.81（1.64～4.80） 和 2.64（1.84～3.77）。

3.3 FBMI

3.3.1 LAFBMI 

Widimsky 等本世纪 4 项较大样本 （共 7 297 例急性心肌梗死） 研究报道，

（1）LAFBMI 患者较无室内传导阻滞急性心肌梗死患者 LVEF 较 低、左心功能不全患者较多和多支冠状动脉狭窄＞ 50%发生率较高（P 均≤0.0001～0.04）。

（2）LAFBMI 伴 RBBB 患 者 比 RBBBMI 有 较 高 的 住 院 死 亡 率 （14.8％：10.5％，P=0.438）。

3.3.2 LPFBMI 

Widimsky 等 近 年 4 项 较 大 样 本（共 10464 例急性心肌梗死） 研究报道，

（1）LPFBMI 患者较无室内传导阻滞的急性心肌梗死患者的心 力衰竭发生率和住院死亡率较高；在随访 29～36 个 月期间，死亡率和心力衰竭发生率仍较高（P 均＜0.01）。

（2）LPFBMI 伴 RBBB 患者较 RBBBMI 患者有较高 的住院死亡率（17.7％:10.5％，P =0.438）。

以上报道显示，IVBMI 患者较无室内传导阻滞 的急性心肌梗死患者病情危重，预后较差。

4 IVBMI 的心肌再灌注治疗和启示

IVBMI 的平均发生率约 2.71％～10.73％，其既可以发生于 STEMI，又可以发生于 NSTEMI，且具有特征性的心电图表现、诊断标准、危重的病情和预后不良，建议应列为一种特殊的心肌梗死类型。

同时值得 关注的是，在救治此类患者时，如何尽早合理地施行挽救濒死心肌和显著改善患者预后的最关键措施——心肌再灌注治疗，包括溶栓治疗、直接经皮冠状动脉介入术 （PCI） 和急诊冠状动脉旁路手术 （CABG）。

现有的认识为：

（1）2014 年欧洲心肌血运重建指南与 2015 年我国急性 STEMI 诊断和治疗指南均阐明，对急性心肌梗死症状发生12h 内新出现的 LBBB 患者推荐进行直接 PCI 治疗（Ⅰ类推荐/A 级证 据）。

近年国外大样本的研究报道，LBBBMI 进行溶栓和直接 PCI 术治疗的患者约占 14.7％～74.0％。由 于及时心肌再灌注治疗等，近 20 年期间，LBBBMI 的住院死亡率已从约 22.6％下降至约 11.9％。

（2） 2009 年美国急诊医生学院急性心肌梗死和不稳定 型心绞痛治疗指南与 2009 年捷克心脏病协会 STE－ MI 诊断和治疗指南均阐明，对急性心肌梗死伴有任 何类型的束支传导阻滞（RBBB、LBBB、新发生或可 能新发生的束支传导阻滞） 的患者推荐心肌再灌注 治疗。近年国外大样本的研究报道，RBBBMI 进行溶 栓和直接 PCI 术治疗的患者约占 30.0％～84.8％。 

（3）Widimsky 等少数作者提出，当急性 FBMI 伴有 RBBB 时，应推荐进行直接 PCI 术治疗。然而，国内 罕有关于对较大样本 IVBMI 患者进行心肌再灌注 治疗的研究报道，建议进一步深入探讨。