  对疾病进行分期的目的是指导临床治疗和判断预后。股骨头坏死分期方法很多，如:Ficat4期分法、国际骨循环研究学会4期分法、Pennsylvania6期分法、Marcus6期分法、松野5期分法、山本5期分法、佐佐木4期分法、王义生5期分法，还有日本骨坏死研究学会、Mont、Steinberg、Florida、Pittsburgh、Hungerford、Lennox分期等。 以上各种分期各有优缺点，目前尚无统一分期方法。ARCO分期和宾夕法尼亚大学分期方法分别总括了病理学、放射学、骨扫描、MRI等检查结果，并依据股骨头坏死骨范围和塌陷程度将各期进一步分为3种亚型，显示出其分期方法的诸多优点。 ARCO分期的治疗原则为:0～Ⅱ-A期:髓芯减压术。Ⅱ-B～Ⅲ-B期:截骨术或骨移植术。Ⅲ-C期及其以上者:行人工髋关节置换术。 我国股骨头坏死患者多为青壮年，应坚持保头治疗原则，可采用分期手术治疗。首先准确诊断，根据患者年龄、病因、病史、期别、进展速度、坏死面积、坏死位置、塌陷危险性、塌陷程度等各种因素，分析每例个体特点，制订治疗方案，认真施治。只有正确地掌握治疗原则，针对各期采用相应方法，才能获得较佳疗效。 早期病例(0～Ⅰ-A期)可采取保守治疗。
应用活血化瘀中药、葛根素、仙灵骨葆、降脂药等。最好用于Ⅰ前期者，可能收到一定的效果。而临床上很难发现0期或Ⅰ前期的患者。因此，预防显得十分重要。
临床疗效有待于长期观察。 参照ARCO国际骨坏死分期标准，我们建议对ONFH采用以下系列的分期手术疗法。
施以细针钻孔减压术。目的是为了股骨头内减压，打通硬化带，促使向坏死区增加血液循环。也可同时植入自体骨髓细胞或第2代骨髓干细胞。
施以粗通道髓芯减压术。目的也是为了股骨头内减压，打通硬化带，促使向坏死区增加血液循环。可同时植入自体骨髓细胞、骨髓干细胞、自体髂骨、同种异体骨、骨诱导活性材料等，促进骨修复。
施以骨移植术。目的:彻底清除坏死骨，充分植骨，重建血液循环，促进骨修复，恢复股骨头内生物力学强度，防止塌陷。作者以往的研究结果表明:粗通道髓芯减压术的结果显示，Ⅰ-C期者效果不如Ⅱ-A期，原因为其坏死面积大(超过股骨头的1/3)，故认为Ⅰ-C期者施以骨移植术为宜。Ⅱ-A期的粗通道髓芯减压术疗效不如Ⅰ-A、Ⅰ-B期者，且病变比Ⅰ期病情进展了一级，故认为对于Ⅱ-A期者可行粗通道髓芯减压术，但更推荐施以骨移植术。
此期仍可施行骨移植术。但是，由于股骨头已经发生塌陷、病变升级，骨移植术的效果不如Ⅱ期者。有人主张对大于40岁、有症状的Ⅲ-B期者也可考虑行人工关节置换术(表面、全髋)，即股骨头塌陷2～4mm应该采取人工关节置换。
应考虑作人工髋关节置换术。 目的是为了股骨头内减压，打通硬化带，促使向坏死区增加血液循环，促进骨修复。该方法创伤小，简单易行。
麻醉达成后，患者取仰卧位，患侧臀部垫高15°～20°，以抵消股骨头颈前倾角。常规消毒、铺巾。 于大转子下方23cm处大腿外侧作一个长4mm小切口，在C形臂机监视下，用直径34mm钻头或骨圆针自股骨外侧进入，向股骨头坏死区内(股骨头前外侧)不同方向钻孔3个，注意应准确钻入坏死区内，达股骨头软骨下3～5mm处。单侧患者或双侧均为Ⅰ期患者，术后卧床休息72小时后即可下床活动，不需拐杖。 对侧行人工髋关节置换者，术后72小时可持双拐下床负重活动。但是，对侧行植骨术者，则须卧床休息，待植骨术侧股骨头内植骨融合良好后方可持拐下床负重活动，以免早期下床负重而影响植骨术侧的骨愈合。
图33-1 细针钻孔减压术。应准确钻入坏死区，达股骨头软骨下3～5mm处。患者，女，51岁，双侧激素性股骨头坏死，左侧:ARCOⅠ-A(箭头)，行细针钻孔减压术
患者取仰卧位，将患侧臀部垫高15°～20°。以抵消股骨头颈前倾角。常规消毒、铺巾。 于大转子下缘下方2cm、大腿外侧作一个小切口，作一个1～2cm小切口，用直径2mm导针股骨外侧钻入，在C形臂机监视下，正侧位置透视证实导针位于股骨头前外上方，达股骨头坏死区内、股骨头软骨下3～5mm处。 而后套上直径8mm或10mm空芯长钻钻入达导针同样深度。去除长钻和导针，用特制小长刮匙伸入股骨头坏死处进一步刮除坏死骨。最后，将含40mgBMP的骨诱导活性材料(2g，天津中津生物发展有限公司产品)植入此粗通道内，可混合自体骨颗粒植入，达股骨头软骨下处。术后卧床休息，6～8周后下床活动，定期复查(图33-2)。
图33-2 粗通道髓芯减压术。先用直径2mm导针自股骨外侧钻入，正侧位置透视证实导针位于股骨头前外上方股骨头坏死区内，而后套上直径8mm或10mm空芯长钻(分别见两图)钻入达导针同样深度。注意应准确钻入坏死区，达股骨头软骨下3～5mm处 结果显示:术后全部患者的髋关节疼痛获得解除。58例(65髋)获得随访0.4～3.8年，平均(2.0±0.8)年，结果显示，优59髋，良6髋。其中，ARCOⅠ-A、Ⅰ-B期均为优，Ⅰ-C期者6优3良，Ⅱ-A期者8优3良。Ⅰ-A、Ⅰ-B、Ⅰ-C、Ⅱ-A期的优良率分别为100%(30/30)、100%(15/15)、66.7%(6/9)、72.7%(8/11)，Ⅰ-A、Ⅰ-B的效果最好。Ⅱ-A期结果优于Ⅰ-C期者。术后拍摄X线片显示，减压粗通道内成骨现象日渐明显，2～6个月成为新生骨柱影(图33-3)。
图33-3 张×，男，31岁，双侧酒精性ONFH，右侧:ARCOⅢ-C，行人工全髋关节置换术。左侧为ARCOⅡ-B期，粗通道髓芯减压加骨诱导活性材料植入术后，可见其粗通道内形成一个骨柱影 两种减压术结果的比较:对Ⅰ-A、Ⅰ-B、Ⅰ-C期分别进行比较，细针钻孔减压术和粗通道髓芯减压术的优良率差异均有统计学意义(P＜0.05)，各期别比较的χ2值和P值分别为:Ⅰ-A(χ2=30.910，P＜0.001)、Ⅰ-B(χ2=7.238，P＜0.05)、Ⅰ-C(χ2=18.200，P＜0.001)。以粗通道核心减压术的疗效为佳。 股骨头塌陷发生在坏死的修复期，而塌陷正是导致髋关节病残的主要原因。因此，如何保持股骨头修复期负重区软骨下骨的机械支撑力则成为预防或修复股骨头塌陷的关键因素之一。多年来，人们采用了多种骨移植术，包括不带血运骨移植术和带血运骨移植术。 骨移植术的目的：
骨移植术的适应证
双支撑骨柱移植术：其优点为:
临床资料:1988—2006年，我科采用双支撑骨柱移植术治疗成人ONFH患者366例466髋，获得5年以上随访者186例206髋，其中男性116例，女性70例，平均年龄32.2(20～60)岁。 按病因分类:激素性者60例68髋，酒精性者86例96髋，激素加酒精者30例32髋，外伤性者10例10髋。平均年龄32.2(20～60)岁。ARCOⅡ-B、Ⅱ-C、Ⅲ-A、Ⅲ-B、Ⅲ-C、Ⅳ期患者分别为36、30、40、40、32、28髋。年龄分布:20～29岁者80髋(38.8%)，30～39岁者70髋(34.0%)，40～49岁者36髋(17.5%)，50～60岁者20髋(9.7%)。左侧90髋，右侧116髋。 手术方法:
结果:参照百分法进行疗效评价，该评价标准包括临床评价60分，其中疼痛25分，功能18分，关节活动度17分;X线评价40分。疗效分级标准为:优≥90分，良75～89分，可60～74分，差60分。 临床评价:术后所有患者的髋关节疼痛均获得明显缓解或消失，股骨头高度有不同程度增加，Ⅲ-C、Ⅳ期股骨头塌陷严重者术后高度稍增加或同术前，关节活动度有改善。术后2年手术疗效保持良好，优良率达95.2%。 术后5年，少数患者的效果逐渐变差。此后，各期的效果逐渐下降，以Ⅲ-C、Ⅳ期者下降尤为明显，Ⅲ-A、Ⅲ-B期者次之，以Ⅱ-B、Ⅱ-C期者效果保持较好(表33-1)。 疼痛:术后2年，均无疼痛复发。术后5年，Ⅱ-B～Ⅲ-B期中多数患者(132/146髋，占90.4%)无疼痛复发，Ⅲ-C、Ⅳ期中约1/3患者出现轻微疼痛。5～16年，Ⅱ-B、Ⅱ-C期中6/66例(9.1%)出现疼痛。Ⅲ-A、Ⅲ-B期中10/80例(12.5%)出现疼痛，Ⅲ-C、Ⅳ期中15/60例(25%)出现疼痛。 功能:术后及术后2年，关节功能明显改善，跛行减轻或消失，行走无限制。术后5年，Ⅱ-B～Ⅲ-B期中多数患者(132/146髋，占90.4%)无跛行，少数患者出现轻度跛行，行走无限制。Ⅲ-C、Ⅳ期中约1/3患者出现轻度跛行，不需辅助工具，仍可行走1000m以上。5～16年，Ⅱ-B与Ⅱ-C期中12/66例(18.2%)、Ⅲ-A与Ⅲ-B期中18/80例(22.5%)出现轻度跛行。Ⅲ-C～Ⅳ期中30%患者中度至重度跛行，行走距离少于500m或限于室内活动，步态差，需用手杖或单拐。 关节活动度:术后及术后2年，关节活动度均获得改善，但4字征仍为阳性(程度不等)。术后5年时，Ⅱ-A、Ⅱ-B期患者能够屈曲90°，外展15°～30°，内外旋5～15°或更多。Ⅲ-A、Ⅲ-B期也能够屈曲大于60°、外展15°以上、内外旋5°以上。而Ⅲ-C、Ⅳ期患者的外展度较差，多数少于15°。5～16年，Ⅱ-B～Ⅲ-B期的关节活动度有所减少，Ⅲ-C、Ⅳ期中30%以上患者的关节活动度变差，表现为分腿受限或困难，少数患者完不成4字征。 表33-1 手术前与随访时临床评分比较(χ±s)
*各项指标的术前与随访时所得分数对比，经t检验差异均有统计学意义(P＜0.01) X线评价:占百分法的40分。Ⅱ-B、Ⅱ-C均以Ⅱ期计，Ⅲ-A、Ⅲ-B、Ⅲ-C均以Ⅲ期计。术后X线显示治疗后分期升一期(恶化)，则术后评价减10分，若治疗后分期降一期(好转)，则术后评价增加10分，依此类推。本组术后及术后2年，X线表现为手术增加的股骨头高度得以保持，头臼同心圆关系良好，效果尤佳。Ⅲ-C、Ⅳ期的股骨头高度大于术前或同术前。 术后5年，Ⅱ-B、Ⅱ-C期中多数患者X线表现股骨头内骨质良好和股骨头保持已恢复的高度。Ⅲ-A、Ⅲ-B期中20%病例的股骨头高度有所下降。而Ⅲ-C、Ⅳ期中1/3患者股骨头再次塌陷，高度明显下降。 5～16年，Ⅱ-B、Ⅱ-C期中12/66例(18.2%)发生股骨头塌陷，Ⅲ-A、Ⅲ-B期中24/80例(30%)发生股骨头再塌陷，Ⅲ-C期中19/32例(59.4%)发生股骨头再塌陷，Ⅳ期中20/28例(71.4%)发生股骨头再塌陷(图33-4)(表33-2)。 表33-2 手术前与随访时X线评分及总分比较(χ±s)
*各项指标的术前与随访时所得分数对比，经t检验差异均有统计学意义(P＜0.01) 结果显示:186例206髋中平均随访时间10.5(5～16)年(表33-3)。Ⅱ-B、Ⅱ-C、Ⅲ-A、Ⅲ-B、Ⅲ-C、Ⅳ期的优良率分别为83.3%、80.0%、75.0%、65.0%、40.6%、28.6%，总优良率为63.6%。Ⅱ期效果好(81.8%)，Ⅲ期早期(Ⅲ-A、Ⅲ-B)效果较好(70%)，Ⅲ-C、Ⅳ期者效果差(35%)。期别间疗效依次降低，差异有统计学意义(P=0.0001)。 表33-3 本组术后长期随访结果(髋数)
注:各期之间比较，经统计学χ2检验处理，χ2=33.954，P=0.0001 此组结果表明:植骨术的治疗效果与股骨头坏死期别有关，该术式治疗Ⅱ期股骨头坏死的远期疗效良好。
图33-4男，44岁，左侧股骨头坏死，ARCOⅢ-B期 A.术前髋关节正位X线片;B.双支撑骨柱移植术后1.5年;C.术后6年;D.术后11年;E.术后16年;F.术后16年 植骨愈合时间:本组随访中发现，30岁以内患者术后股骨头内植骨愈合较快，为3个月左右，平均时间为3.2(2.9～3.5)个月。30～39岁、40～49岁患者术后股骨头内植骨愈合时间为4个月左右，平均时间分别为3.8(3.4～4.1)个月、4.5(3.9～5.1)个月。50～60岁患者术后股骨头内植骨愈合需时较长，多数在5个月以上，平均时间为5.5(4.4～6.4)个月。 带股方肌蒂骨柱移植术：与双支撑骨柱移植术的手术步骤一样，仅植入一个带股方肌蒂骨柱。 手术方法:彻底清除股骨头内坏死骨后，先将骨髓团植于股骨头空腔内软骨下，锤击压紧，再将松质骨骨条填塞股骨头内空腔侧壁，中央预留一个通道，修整带股方肌蒂骨柱符合空洞大小与深度，然后植入、卡紧即可。术后处理同双支撑骨柱移植术。 我们的一组病例:82例94髋，其中男62例，女20例，平均年龄29.6(20～52)岁。按病因分类:激素性者23例28髋，酒精性者59例66髋。ARCOⅡ-B、Ⅱ-C、Ⅲ-A期分别为36、30、28髋。左侧40髋，右侧54髋。平均随访时间3.2(0.5～5.5)年，参照百分法进行疗效评价，结果为:Ⅱ-B、Ⅱ-C、Ⅲ-A期的优良率分别为94.4%(34/36)、93.3%(28/30)、89.3%(25/28)，总优良率为92.6%。单纯股方肌蒂骨柱移植术，方法简单易行，近期效果优良，尤其适用于年轻患者Ⅱ期ONFH(图33-5)。
图33-5 男，31岁，双侧酒精性ONFH，右侧为ARCOⅡ-B，左侧为ARCOⅡ-C期。带股方肌蒂骨柱移植术:1:术前MRI;2，3:术前X线片;4:右侧术后;5:左侧术后;6:右侧术后蛙式位X线片;7:侧术后蛙式位X线片，显示股方肌蒂骨柱影位置良好支撑，植骨充分;8～11:术后9个月，股骨头内植骨愈合良好 柱状钛网加带股方肌蒂骨柱移植术：在带股方肌蒂骨柱移植术的基础上，我们设计了钛网加带股方肌蒂骨柱移植术。 手术方法:与带股方肌蒂骨柱移植术的手术步骤相同，股骨头下、股骨颈后方开骨窗为1.6cm×1.6cm大小，植入套有柱状钛网的股方肌蒂骨柱:用一直径1.6cm、长2.5～3.2cm的网(山东威高骨科材料有限公司生产的纯钛材料产品)，于远端剪除部分钛网侧壁呈U形空缺，以容纳股方肌蒂，套入带股方肌蒂骨柱，符合股骨头内空洞通道的大小与深度，然后植入，嵌插牢固。 我们的一组病例:自2007年1月至2008年6月，采用钛网加带股方肌蒂骨柱移植术治疗ONFH20例22髋，其中男18例，女2例，平均年龄(28.5±5.1)(21～45)岁。按病因分类:激素性者4例4髋，酒精性者14例14髋，激素+酒精性者2例4髋。此组ARCOⅡ-A、Ⅱ-B、Ⅱ-C、Ⅲ-A期分别为7、8、5、2髋。左侧6髋，右侧16髋。病史0.3～3.2年，平均1.2年。患髋疼痛明显，行走多有跛行。术后平均随访(9±2.3)(3～16)个月，结果显示:优16髋，良6髋。其中，Ⅱ-A、Ⅱ-B期中均优，Ⅱ-C期中优4髋和良1髋，Ⅲ-A期中优1髋和良1髋。以ARCOⅡ-A、Ⅱ-B、Ⅱ-C期者效果为好，Ⅲ-A期次之(图33-6)。
图33-6 柱状钛网加带股方肌蒂骨柱移植术 股方肌蒂骨柱加钛网伞状支撑骨移植术：在柱状钛网加带股方肌蒂骨柱移植术的基础上，我们进而设计增加一个钛网片，即为股方肌蒂骨柱加钛网伞状支撑骨移植术。 手术方法:于股骨头下、股骨颈后方开骨窗1.6cm×1.6cm大小，彻底去除坏死骨直至软骨内面，坏死区软骨下植入一层松质骨，压实厚约5mm，塌陷者即可将塌陷软骨顶起复原。根据骨坏死范围大小，取柱状钛网剪开，即成一个钛网片(大小为2.5cm×2.8cm～2.8cm×3.4cm)，然后将钛网片植入、支撑于植入的松质骨下。股骨头空腔内四周植入松质骨和多个小皮质骨条，中央预留出一个大的直通道，测量通道长度，再截取长度合适、直径1.6cm的中空圆柱状钛网，于远端剪除部分钛网侧壁呈U形空缺，以容纳股方肌蒂。 修整骨柱并置入钛网内，形成骨柱-钛网复合体，将其击入股骨头直通道内并嵌紧，纵向顶住钛网片，呈伞状支撑，注意掌握方向使肌蒂部对向股骨颈后方(即股骨颈开窗处)。术后患肢外展、平卧位，术后拍X线片了解钛网伞状支撑植骨情况，3周后可坐起，床上功能锻炼。根据X线片显示股骨头内再骨化的情况，决定是否负重行走。 我们的一组病例:自2008年1月至2009年4月，采用钛网伞状支撑术治疗ONFH16例(20髋)。男14例(17髋)，女2例(3髋)。年龄21～46岁，平均30.4岁。按照ARCO分期，Ⅱ-B期4髋，Ⅱ-C期14髋，Ⅲ-A期2髋。激素性者2例(4髋)，酒精性者14例(16髋)。结果显示:随访时间3～15个月，平均12.1个月。随访指标中，疼痛与功能指标改善最明显，前者由术前平均9.1分增加至术后平均24.5分，后者由术前平均8.4分增加至术后平均17.3分。关节活动度指标变化最小，由术前平均13.6分增加至术后16.7分。X线评价由术前平均29分增加至术后平均38分。随访结果为优16髋，良4髋(图33-7)。
图33-7 A～J，患者，男，29岁，双侧酒精性股骨头坏死，ARCOⅡ-C期。A,B.术前的前后位、蛙式位X线片; C，D.术前MRI显示坏死面积超过股骨头的1/3; E，F.术后1个月，前后位和蛙式位X线片，可见钛网片和柱状钛网位置良好、支撑于原坏死区; G.术后1个月，MI显示坏死骨去除彻底，钛网植骨支撑良好; H.术后螺旋CT，显示钛网位置良好; I，J.术后1年X线片显示钛网植骨支撑良好。 以上方法注意到了支撑力对长期效果的重要性。股骨头是一圆形，坏死面积较大，欲获得强大支撑力，应具备强力支撑和广泛围支撑。为此，本研究设计植入松质骨、皮质骨条、钛网片、钛网柱加带蒂股方肌骨柱，在股骨头内呈伞状支撑，其支撑强度明显增大，支撑面积大大增加，弥补了以往植骨术支撑面积较小的缺点，有望防止股骨头塌陷。该组病例近期效果满意，尚需更多病例的长期随访观察与研究。 坚持保头治疗原则，采用分期手术疗法，能够获得较好的临床疗效。植骨术的临床效果是肯定的，尤其适宜于塌陷前期的ONFH病例，且年轻患者的疗效为佳，术后满意率高。但是，长期的临床经验告诉我们，当股骨头坏死范围太大时(如:达到股骨头面积50%以上，甚至90%)，即使Ⅰ-C、Ⅱ-C期者，其术后效果也表现不佳。另外，李子荣新近指出:“股骨头外侧柱坏死者容易发生塌陷”。我们在临床中也发现了这一现象，股骨头外侧柱尚存者，在较长时段内股骨头不塌陷，植骨术后也不易发生再塌陷、效果持久。反之，手术疗效较差。应引起骨科同道的重视。 |
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