全世界至少有10万种以上的真菌,通常能引起人或动物感染的有300种左右。真菌多为机会致病菌,只在宿主免疫力低下时才致病。使机体免疫功能显著下降的诱因包括发烧、创伤、肿瘤、服用某些药物、感染其他微生物等情况。近期,一项发表在《英国医学杂志》(The BMJ)的病例,就讲述了一位老年女性,因长期服用免疫抑制药物而出现真菌感染,进而出现广泛红斑伴脓疱和瘙痒的诊疗过程。经治疗后,目前患者的病情稳定,症状有明显改善。该病例的通讯作者是同济大学附属皮肤病医院(上海市皮肤病医院)史玉玲教授。 截图来源:The BMJ 患者女,60余岁,因大面积出现红斑伴脓疱、鳞屑、轻度瘙痒一周就诊。开始时症状只出现在患者的右侧背部,后迅速在两天内扩散至全部躯干和四肢。后被诊断为脓疱型银屑病,曾外用类固醇治疗,但效果甚微。患者已经每天口服甲泼尼龙片(methylprednisolone)4毫克10年,用于治疗重症肌无力。体格检查 可见全身有播散性红斑,伴浅表鳞屑和充满脓液的松弛性水疱(如下图)。 此外,还发现患者指甲下角化过度和指甲变色(如下图)。- 取患者皮损部位进行KOH涂片检查显示:存在假菌丝(pseudohyphae)。
- 组织病理学检查显示:表皮不规则增生,表皮内见成簇中性粒细胞。真皮浅层血管周围有中性粒细胞和淋巴细胞浸润。
- 真菌培养见假丝酵母菌Candida属,对其进行测序发现近平滑假丝酵母菌复合体(Candida parapsilosis complex)。
酵母菌过度生长引起的假丝酵母菌又称念珠菌,可侵犯皮肤、粘膜和内脏,表现为急性、亚急性或慢性炎症,大多为继发性感染。假丝酵母菌种类很多,但能对人体致病的仅有几种,以白假丝酵母菌(C.albicans)即白色念珠菌最常见,致病力也最强;其次为热带假丝酵母菌(C.tropicalis),其它还有克柔假丝酵母菌(C.krusei)、近平滑假丝酵母菌(C.parapsilokis)和伪热带假丝酵母菌(C.pseudotropicalis)等。 播散性皮肤念珠菌病(Disseminated cutaneous candidiasis)。播散性念珠菌病通常表现为头皮、口周和黏膜部位出现少数红斑鳞屑性斑块。念珠菌属是一组机会性真菌(可能致病),在免疫功能低下的患者中较易感染。虽然最普遍的菌种是白色念珠菌,但是近平滑念珠菌引起的感染数量呈上升趋势。在该病例中,患者全身出现感染可能与长期接受免疫抑制治疗有关。泛发性脓疱性银屑病(GPP):该病通常表现为无菌性脓疱和红斑,也可有局灶性角化不全和银屑病增生。活检显示中性粒细胞在表皮聚集。急性发疹性泛发性脓疱疹(AGEP):该病是一种严重的皮肤不良反应,常由各种药物致敏引起。致敏药物有抗惊厥药、镇痛药、钙通道阻滞剂(尤其是地尔硫卓)、头孢菌素类抗生素、β-内酰胺类抗生素和非β-内酰胺类抗生素,如青霉素、氨基青霉素等。在该病例中,患者之前未接触过相关特定药物。治疗可以选择外用或口服对念珠菌属有效的抗真菌药,如伏立康唑、酮康唑和伊曲康唑。此外,特比萘芬对近平滑念珠菌也有效。具体用药可以用抗真菌药物敏感性试验作参考。 在该病例中,给予患者口服特比萘芬(250毫克/天)配合外用盐酸特比萘芬乳膏治疗。 患者接受治疗3周后,症状有明显改善。 接受免疫抑制治疗且病情未明显改善的患者,出现皮肤症状需要考虑是否感染了念珠菌。 早期真菌学检查(如KOH)可能有助于诊断,避免不必要的活检。 准确诊断致病真菌及其分型,对合理选择治疗方法、成功治愈真菌感染具有重要价值。
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