帕金森病：早期诊断与左旋多巴负荷试验

goodluckchao 2022-11-26 发布于广东

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帕金森病(Parkinson's Disease，PD)是第二常见的神经退行性疾病，影响约0.39%的50岁以上中国人口。除了经典的运动症状(即运动徐缓、强直和静息性震颤)，人们越来越关注非运动症状(NMS)，包括PD患者的嗅觉功能障碍、睡眠障碍、焦虑、抑郁和自主神经功能障碍。左旋多巴是PD所有阶段运动症状药物治疗的主体，尤其是晚期。随着疾病的发展，左旋多巴的更高剂量和更频繁的给药是不可避免的。

图源：medicaldialogues.

PD的主要病理改变是黑质多巴胺能神经元大量变性丢失，尤其是黑质致密区多巴胺能神经元丢失最严重，其他部位含色素的神经元，如蓝斑、脑干的中缝核、迷走神经背核等也有较明显的丢失。在临床上，左旋多巴可应用于帕金森病的所有阶段，以替代在这些患者中丢失的多巴胺。左旋多巴在胃肠道吸收后，通过血液转运到大脑。左旋多巴与多巴胺不同，可以穿过血脑屏障并进入大脑，然后在大脑中转化为多巴胺。随后，这种多巴胺激活多巴胺受体并改善大脑中运动控制中心的功能。

早在20世纪80年代，左旋多巴负荷试验（levodopa challenge test，LCT）就被应用于患有运动障碍疾病，如PD的患者的各种情况中。左旋多巴是在体内合成去甲肾上腺素、多巴胺（DA）等的前体，其本身并无药理活性，可通过血-脑脊液屏障，在脑内经多巴脱羧酶脱羧形成多巴胺后发挥药理作用。在脑内形成的多巴胺刺激突触后多巴胺受体，使随意神经冲动得以传导至下一个神经元，可改善帕金森病的症状(例如僵硬和运动缓慢)。

通过LCT在药理学上刺激中枢多巴胺受体后，可以在临床上观察到多巴胺能传递结果，这反映了与左旋多巴摄入相关的短期反应。LCT是目前一种简单易行的临床诊断和多巴反应性评价手段。LCT可以迅速做出评估患者体内多巴胺能反应性，临床中主要用于PD的诊断。如果服用美多芭后，症状可改善30％以上为试验阳性，支持原发性PD诊断可能性大。

适应症

多巴胺负荷试验简单易行，有以下情况适应症的患者建议做LCT。

患者没有静止性震颤，但似乎有些运动缓慢，尚不清楚患者到底是不是帕金森病；
已经诊断明确的帕金森病患者，服用一段时间左旋多巴类药物，但总感觉不到好的疗效；
已确诊帕金森病，因长期服用抗帕金森药物出现异动症，影响生活质量。准备通过DBS手术的术前适应性评价以确定是否适合DBS手术。

禁忌症

患者对左旋多巴和苄丝肼过敏的、消化性溃疡、严重心律失常及心力衰竭者、严重精神疾患、有惊厥史、闭角型青光眼、以及与非选择性单胺氧化酶抑制剂合用的、有影响运动障碍评测的疾病（如体位性低血压、幻觉、精神症状）的则不建议行LCT试验。

试验方法

被试者试验前72 h停服多巴受体激动剂，试验前12h停服复方左旋多巴制剂及其他抗PD药物。试验药物应采用复方左旋多巴标准片，服用剂量以之前每天早上第1次服用的抗PD药物换算为左旋多巴等效剂量(levodopAequivalent dose，LED）的1.5倍。

空腹状态下，先进行UPDRS-Ⅲ评分作为基线，随后口服多潘立酮10 mg，30min后服用复方左旋多巴标准片，随后每30分钟进行1次UPDRS-Ⅲ评分，至服药后4h。计算UPDRS的最大改善率，最大改善率=（服药前基线评分-服药后最低评分）/服药前基线评分×100%。在试验过程中注意监测患者心率、血压等，记录不良反应。以2位评分者的平均数作为受试者服用复方左旋多巴的最大改善率。

口服左旋多巴后约30分钟开始起效，大部分患者于服药45-90分钟时实现最佳运动改善，利用专业量表进行充分细致地评估，如果最佳改善率大于30%时为试验阳性，有助于支持帕金森病诊断可能性大。

注意事项

服用左旋多巴时建议患者饭前30～60分钟服用以保证左旋多巴疗效，因为饮食中的蛋、肉、鱼、奶酪和豆类等富含蛋白质的食物可能会阻碍左旋多巴的吸收。同时，单方制剂左旋多巴不建议和维生素B6联合使用，必须联合使用可以口服复方制剂美多芭（左旋多巴+卞司肼）保障左旋多巴疗效。

突然停止左旋多巴可能会导致戒断症状，表现为抑郁、焦虑或疼痛。左旋多巴的功效会随着时间的推移而降低，长期使用还可能导致自发的不自主运动(异动症)，有些患者会出现冲动和强迫行为。

左旋多巴的副作用包括恶心，呕吐，口干，头晕，血压低，食欲不振以及心理和睡眠问题。在某些人中左旋多巴还可能引起混乱，幻觉或精神病。为此，临床通常与卡比多巴(Sinemet)，他卡朋(Stalevo)或托卡朋(Tasmar)等其他药物联合使用可以使更多的左旋多巴到达大脑，并通过减少所需的药物剂量来帮助减轻其恶心和呕吐等副作用。

结果评价

帕金森病患者的疾病严重程度越轻、服用多巴胺能制剂时间越长对左旋多巴负荷试验的反应越不明显。非帕金森病患者对左旋多巴负荷试验的反应与疾病病程有关，另外，各种症状性帕金森综合征及叠加综合征如多系统萎缩等的疾病早期都具有一定的多巴胺能反应性。临床要注意LCT即使阳性也并不只是帕金森病所特有的。可见，LCT只是作为支持性诊断依据，而非排它性诊断依据。