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刘俊 2022-11-26 16:51 日前，58岁的李先生因为反复胸闷胸痛，来到同济大学附属东方医院心脏大血管外科就诊。经冠状动脉造影检查，发现患者的三支冠状动脉同时出现了严重的狭窄。这如同一颗埋在心脏里的“定时炸弹”，随时可能导致严重的心肌梗死，危及生命。我当即建议进行冠脉搭桥手术。可李先生一听需要搭桥，面露难色，害怕胸口巨大切口带来的创伤。面对患者顾虑，我告诉他可以通过左胸肋间仅仅4到5厘米的小切口联合心内科的介入治疗，一次性完成三根血管的“疏通”，拆除“定时炸弹”。患者一解愁容，决定手术，术后5天就顺利出院。 对于每一个人来说，心脏是最重要的器官。它作为一个跳动的“大水泵”，将血液输送到身体的各个地方，而冠状动脉，就是供应心脏自身血液的“供水管”。一旦冠状动脉堵住，心肌没有了血液供应，那么就会失去泵出血液的能力，这就是“心肌梗死”。一旦发生急性心肌梗死，近1/3的病人表现为猝死。而冠心病是引起心肌梗死最常见的原因之一。相信喜欢足球的朋友都知道，今年11月4日，我国男足前国脚，年仅52岁的王涛突然因心肌梗死病故。我们在为他英年早逝而惋惜时，更应该重视冠心病这个凶险的“杀手”。 近年来，冠心病在全国范围内持续呈现高发态势。据《中国心血管健康与疾病报告2021》推算，我国心血管病现患人数3.3亿，其中冠心病1139万，且日渐低龄化，已不再是高龄人群的“专利”。我们该如何去应对呢？ 一是预防。这里的预防有两层涵义，其一，良好的生活习惯带来良好的身体。对烟酒说“不”，适当运动，避免过劳，防患于未然；其二，患有高血压、高血脂、糖尿病等冠心病高危群体，要积极控制血压、血脂、血糖，按时服药，及时随访就诊，管理好自己的基础疾病，避免或者延缓血管的硬化和狭窄。 二是积极治疗。已经有心绞痛症状的朋友，要及时到医院就诊，明确病情的严重性，请有经验的专科医生制定适合自己的治疗方案。药物治疗、介入治疗、手术治疗是临床治疗冠心病常见的“三板斧”。药物治疗，是治疗冠心病最基本的方法，贯穿整个治疗的过程，即使患者选择了介入治疗或者手术治疗，也需要通过药物来控制冠心病的各种危险因素和并发症；介入治疗，在冠心病上的应用主要是心脏支架的植入，通过导管将支架放入动脉血管，撑开狭窄的部位即时改善心肌缺血，虽然有微创不开刀的优势，但在治疗效果和时效上，介入手术仍存在一些尚未突破的局限性；搭桥手术，是血运重建的重要方式之一，通过绕过冠状动脉的狭窄部位，搭建一条新的通路，这对长期改善患者的心肌缺血有着不可替代的作用，然而，开胸手术和心脏停跳所带来的风险始终是困扰临床医生和患者的难题。很多读者像李先生一样，一听到“搭桥”两个字，脑海中想到的便是巨大的胸前伤口，还有对于手术后种种并发症的顾忌。其实，大可不必。 冠状动脉搭桥有多种方式，如体外循环下冠状动脉搭桥，非体外循环不停跳冠状动脉搭桥，还有微创侧胸小切口冠状动脉搭桥等。随着手术技术和手术器械的发展，冠状动脉搭桥逐渐从“大切口、大创伤、大获益”变为“小切口、小创伤、更大获益”。这次李先生选择的手术方式，是近年来慢慢发展起来的新治疗方式——杂交手术。所谓“杂交手术”，顾名思义，不单单是使用搭桥这一种手术方式治疗冠心病，比如同时和心内科联合，使用介入支架的方式来治疗复杂的冠心病。 开展杂交手术，能够减少手术的创伤。比如我们首先在李先生的左侧胸部第5肋间做一个4-5厘米的切口，取下左侧乳内动脉，完成左乳内动脉到前降支的吻合。为什么要使用乳内动脉作为桥血管？因为乳内动脉本身是一根很“特别”的血管，是给冠心病患者最宝贵的“礼物”。乳内动脉桥通畅率极高，经过大量临床研究表明，乳内动脉桥血管10年通畅率在95%左右，并且可以对下游的冠状动脉形成保护。换句话说，乳内动脉不仅仅能够稳定长久地给心肌提供血液，还能够“治理”下游的“河道”。这么重要的血管，为何要搭在前降支这根冠状动脉上？因为前降支很特殊，这根血管供应了左心室70%的血供，一旦前降支闭塞，它的危险程度将大大超过其他血管。甚至可以说，“如果前降支保持通畅，命就保住了”。 完成了左乳内动脉到前降支的吻合之后，根据病人的冠状动脉病变程度，可以选择同期或者分期完成冠脉介入支架治疗。如果其他冠状动脉病变严重，在专业心脏团队评估下若围术期发生心肌梗死概率高，就可选择同期杂交手术，一次麻醉，先小切口搭桥，后介入支架，直接完成所有病变血管的“疏通”，这又称为“一站式杂交手术”。如果其他冠状动脉病变虽然严重，但手术后短时间内心梗风险较小，那就可以选择在术后限定时间内在局麻下完成其他血管的介入支架治疗，这称为“分站式杂交手术”。 还是以患者李先生为例。在详细完善术前评估后，我们决定给他做“一站式杂交手术”，整个手术时间在2-3个小时，不仅完成了微创小切口搭桥，还同时完成了介入支架治疗，从而完整拆除了“定时炸弹”，避免了胸部大切口，保持了胸廓的完整性，大大缩短了术后恢复时间，改善了患者生活质量。 随着医疗技术的发展，杂交手术在临床治疗心血管疾病中的应用越来越多。不管对医生还是患者，这种多科室合作的模式的确能够事半功倍地解决很多单方面无法克服的局限。同时，越是复杂的疾病，就越需要通过多元化的治疗思路和手段来寻求突破。当然，杂交模式的兴起并不代表原来的治疗手段会被替代，每一种治疗方法都有它特别针对的患者人群，所以临床上依然是对症论治，合适的才是最好的。 希望每一位冠心病患者都能得到最合适的治疗，不要再让悲剧重演，也不必谈“桥”色变。 （作者为同济大学附属东方医院心脏大血管外科行政主任） |
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