“但头汗出”在《伤寒论》中的病因病机及辨证思路

很多人稍一活动或喝水吃饭就会满头大汗，其他地方出汗倒不多，虽说不是什么很大的问题，但也一直困扰着不少这样的患者，现代医学认为是植物神经混乱所致，但临床治疗效果并不理想。医生仲景的《伤寒论》中对这一病症论述较多，辨证论治较为详细，头为诸阳之会所以头汗主要还是三阳经病变为主。

1 太阳病风寒表虚证

《伤寒论》第13 条：“太阳病，头痛发热，汗出恶风者，桂枝汤主之”。条文中虽未提出“但头汗出”，但在临床实际中还是经常遇到“但头汗出”的情况，证为风寒伤人肌表，腠理不固，卫气外泄，营阴不得内守，肺胃失和所致，治当解肌发表，调和营卫，方用桂枝汤。

组成：桂枝、白芍、甘草、生姜、大枣。

2 阳明病

阳明病以胃家实为主症，外症有身热、汗自出、不恶寒、反恶热。阳明病中“但头汗出”证较多，有热扰胸膈证、热盛伤津证、湿热发黄证。

①热扰胸膈证

《伤寒论》 第228 条：“阳明病，下之，手足温，不结胸，心中懊恼，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之”。此言阳明病，或指热邪弥漫，腑实未成，而下之过早；或言腑实已成，下之燥实虽去，而余热尚存，郁滞于胸膈，故有心中懊恼，饥不能食之症。胸膈之位偏上，而热性炎上，故邪热蒸腾于上，不能全身作汗，而但头汗出。

成无己云：“热自胸中熏蒸于上，故但头汗出而身无汗。”乃无形邪热留扰胸膈所致，治当清宣郁热，用栀子豉汤。

组成：栀子、淡豆豉。

②热盛伤津证

《伤寒论》第111 条：“太阳病中风，以火劫汗，邪风被火热，血气流溢，失其常度。……阴阳俱虚竭，身体则枯燥，但头汗出，剂颈而还，腹满微喘，口干咽烂，或不大便，久则谵语，甚者至哕，手足躁扰，捻衣摸床。小便利者，其人可治。”本证初为太阳中风，误用火劫发汗。导致邪风被火热迫劫，风火相煽，热毒炽盛，伤动气血，使变证丛生。若火劫发汗，伤津耗气。阴阳俱虚，肌肤筋脉失于濡润，则身体枯槁不荣。阳热亢盛，迫津外泄，当有全身汗出，然因火劫津枯，化源不足，不能全身作汗，而火性炎上，故见但头汗出，剂颈而还，口干咽烂等症。

因此，本条“但头汗出”，与火热上炎，阴液不足，迫津外出有关。此时，治当辛寒清热，益气生津，拟白虎加人参汤治疗。否则，病情一旦延误就会发展成“至哕，手足躁扰，捻衣摸床”等热极津枯、阴阳欲离的危象。病已至此，其预后多取决于津液之存亡。若小便通利，说明津液尚未尽亡，尚有救治之机，故曰：“小便利者，其人可治”；若小便全无，则是化源已绝，阴液消亡，预后多凶险。

③ 湿热发黄证

《伤寒论》第236 条：“阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也；但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。”本条乃阳明湿热发黄证，发黄的要素有两点：一为邪热不能通过发汗而消散，二为湿邪不得从小便排出，而必定发黄。湿性重着黏滞，而热性炎上，两邪相合，胶结不解。湿热上蒸，不得外散，故头汗出，剂颈而止；湿热内郁，水湿不得下行，故小便不利；邪热内盛，津液受伤，故渴饮水浆；湿热熏蒸肝胆，疏泄失常，胆汁外溢而发黄。治当清热泄湿，利胆退黄，方用茵陈蒿汤。

本证与阳明热郁胸膈而头汗出证相比，都有邪热熏蒸于上，迫津外泄的病机存在，所不同的是本证还存在湿热胶结不解而致肝胆疏泄失常之身、目、小便俱黄，黄如橘子色的表现。后者乃无形之热郁于胸膈心下，故还有心中懊恼、饥不能食等症。

3 少阳病

以口苦、咽干、目眩为主症，有阳微结证、少阳停饮证引起的“但头汗出”。

① 阳微结证

《伤寒论》第148 条：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。……今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。”伤寒五六日，表邪逐渐由表入里，微恶寒，说明表邪虽在，但已轻微。邪气化热入里而发生郁滞，则阳气不能通达于四肢，故手足冷；郁热上蒸于头，而头汗出；热郁在胃，胃气失和，故心下满、口不欲食；热结于肠，津液受伤。肠道失濡，则大便硬；阳郁于里，气血不畅，故脉细。然因外证未解，热结尚浅，非如壮热内伏，故称阳微结。此处，其见证既有表证，又有里证。但病机以阳郁气滞，少阳枢机不利，三焦气血不畅为重心，故宜和解少阳，舒畅气机，用小柴胡汤，如此则表里气机条畅，郁热内清外疏，诸症自除。

②少阳饮停证

《伤寒论》第147 条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”伤寒五六日，经过汗下等法治疗后，出现胸胁满、往来寒热、心烦等症，是病邪已传入少阳，而表邪已去。胸胁微结、小便不利、口渴则表明兼有水饮为患。盖少阳分手足两经，含胆和三焦两腑。少阳胆火内郁，枢机不利，每可影响三焦，导致决渎失职，水饮内停。饮邪内停，气不化津，则口渴、小便不利。少阳枢机不利，水道不畅，阳郁不能宣达于全身，而反蒸腾于上部，故但头汗出。治宜和解少阳，温化水饮，用柴胡桂枝干姜汤。