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【摘 【关键词】 张仲景 伤寒论 汗证 治法 《素问·阴阳别论》：“阳加于阴谓之汗。”汗由阳气蒸化津液，发泄于腠理而形成，能润泽肌肤，调和营卫，清除废秽。若阴阳平衡，气血调和，腠理固密，则津液内敛，反之，阴阳偏胜，气血失调或营卫不和，腠理疏泄，则可引起汗液外泄。 汉·张仲景在《伤寒论》中记载了多种不同的汗出表现，如大汗出、自汗出、手足浆浆汗出、手足濈然汗出、额上微汗出、头汗出齐颈而还、汗出而喘、盗汗、黄汗等。汗出表现虽多，探究其病因病机，不外乎是营卫不和、里热炽盛、少阳枢机不利、湿热郁蒸、阳虚汗漏、阳气暴脱等。笔者根据各种汗证不同的病因病机，把《伤寒论》的治汗方法总结如下。 调和营卫 《伤寒论》第53条：“病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔，以荣行脉中，卫行脉外。复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。”外邪犯表，卫阳受伤，肌表不固，营阴不能内守，营卫失去平衡协调。“汗之根本由于营气，汗之启闭由于卫气。” (《景岳全书》)汗多终是营卫不和所致。荣虚则不能内守而泄越，卫虚则不能外护而固密。症见汗出遍身，淅淅恶风，时有低热，烦劳则张，神疲肢倦，食欲不振。舌淡红，脉缓。“太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发;阴弱者，汗自出桂枝汤主之”。“病人藏无他病，时发热，自汗出，而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤主之。”应用桂枝汤解肌发表，调和营卫，使邪去正安，营卫调和，则汗自止。 清热生津 里热迫津是阳明病经证或腑证里热炽盛，蒸腾于外而致。身热里热较盛，迫津外泄，以致汗出。如《伤寒论》第182条：“ 身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。”第219条：“若自汗出者，白虎汤主之。”第26条：“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。”皆为里热迫津外泄之例。其中第182条阐述的阳明病机为里热盛迫津外泄。第219条为阳明里热独盛之证。第26条为表邪入里化热，津伤较为严重，气伤也较明显之症，故用白虎加人参汤，则津复汗止。 清心除烦 汗为心液， “汗出于心，热之所致”，“所以清心则液荣于内而为血”(《古今医统》)。《伤寒论》第228条：“阳明病下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。”本条阐述伤寒余热未尽，邪热留扰胸膈，胸膈中邪，热郁于上，发为头汗之病机。症见心悸失眠， 汗热蒸蒸，烦躁不安，面红唇赤， 口渴喜冷饮，尿赤，舌边尖红，苔薄黄，脉数或弦。证属心火偏旺。方选栀子豉汤，清胸中之邪热。临床上可酌加竹叶、生地、连翘心、莲子心、麦冬、五味子、煅龙骨、煅牡蛎等。平素性急，肝热内蒸者，加钩藤、杭白芍、决明子。 泻热通便 《伤寒论》第208条：“手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。”第220条：“但发潮热，手足荥荥汗出，大便难，谵语者，下之则愈，宜大承气汤。”手足心汗出，多为生理现象，但若汗出过多，又兼口干咽燥，便秘尿黄，舌苔黄燥，脉洪大者，此为郁热熏蒸，热结不通所致。手足汗出是阳明腑证的主症之一，多有燥屎内结为主要指征，故投大承气汤泻下热结则愈。 疏利肝胆 《伤寒论》第165条：“伤寒发热， 汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者， 大柴胡汤主之。”第147条：“伤寒五六日， 已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热， 心烦者，此为未解也， 柴胡桂枝干姜汤主之。”用以方测证之法探之， 当有少阳枢机不利，肝胆疏泄失调， 以致水道不畅， 阳郁不能宣达于全身，而反蒸腾于上部。唐容川说： “ 阳遏于内，不能回散， 但能上冒，为头汗出， 故用柴胡以透达膜腠 。”本法适用于气机郁结、枢机不利，症见心中痞硬、呕吐下利，或胸胁苦满、但头汗出、往来寒热、脉弦。柴胡类方可疏肝理气，宣展枢机， 阳郁得伸则汗证可除。 利湿退黄 《伤寒论》第111条：“太阳病中风，以火劫发汗，邪风被火热，血气流溢，失其常度，两阳熏灼，其身发黄。”此条文阐述火热内伤，太阳、阳明之热邪蕴结于里，里热不得外越，湿浊不得下行的情况下，必蕴郁熏蒸，影响肝胆疏泄功能，致使胆汁外溢而汗出必黄。第200条：“阳明病，被火，额上微汗出，而小便不利者，必发黄。”素蕴湿热，或湿热外袭，郁而不达，邪郁中焦，湿热蒸腾于上，而额上微汗出。症见汗出色黄如橘子汁，沾衣着色，粘腻不畅，并伴发热、目黄、身黄、小使黄如豆油色等症，脘腹痞闷，倦怠纳呆，苔厚黄腻，脉濡。多为湿热内蕴发黄所致。方选茵陈蒿汤以达清热利湿、退黄汗止之功。 温阳散寒 《伤寒论》第20条：“太阳病，发汗遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”本条阐述太阳病发汗过多，而致表阳虚汗漏不止的证治。汗出过多，阳从汗泄，阳虚则不能固摄于外，肌腠失密，故汗出不止，遂则诸症蜂起。如汗多耗阴，津液亏乏，故小便难;阴虚津亏，筋脉失养，故四肢微急，难以屈伸。其病机是邪气外犯，卫阳不固，营卫不和，阴阳俱虚，而以阳虚为主。故成无己曰：“太阳病因发汗，遂漏不止而恶风者，为阳气不足。”方用桂枝加附子汤温表阳、散表寒以止虚汗。此外，《伤寒论》第191条：“阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固疾，必大便初硬后溏。”此证为胃中虚冷，阳气不固，非理中、真武而不能取效。 回阳救逆 “发汗多，若重发汗者，亡其阳”，说明发汗太过，可使卫阳受损，甚则亡阳。危重病患，突然大汗不止或汗出如油，并伴有呼吸喘促，神疲乏力，面色青白，四肢厥冷，乃阳虚欲脱之证。《伤寒论》第353条，之汗出为液随阳脱，治宜四逆汤回阳救逆，阳回液复则汗自止。若兼有格阳者，证见“吐已下断、汗出而厥、脉微欲绝者”(《伤寒论》第390条)，治宜通脉四逆加猪胆汁汤破阴回阳。回阳救逆法适用于阴盛格阳之汗(又名油汗、黏汗、绝汗、脱汗)。阴阳双方相互依存，任何一方的亡失，都将影响另一方，最终导致阴阳离决的危重证候，其汗出如油、黏腻不易流动，口渴喜冷饮，烦躁不安，四肢温，舌红干燥，脉细数无力等谓之亡阴;若进一步发展为阴脱，阳无以附，其大(冷)汗淋漓，手足逆冷，畏寒，面色苍白，口唇青紫，舌质淡，脉微欲绝等谓之亡阳。临床上病至少阴，少阴寒化，心肾阳衰，病至厥阴，两阴交尽，阳尽寒极，多为阳亡故也，乃预后不良之症。治宜回阳救逆，选用大辛大热之四逆类方，方可挽救万一。 总之，汗证虽为小病，亦不可轻视，汗出异常，日久不治，身体必受其害。治疗汗证时，应重在辨证论治。汗证可单独出现，也可作为它病的附属症状出现，临证应辨别主次，灵活运用。部分敛汗止汗药，如麻黄根、浮小麦等，因其药性平和，无论何型皆可作为辅佐药运用，不必拘泥虚实寒热。 |
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