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这一条讲述的是喝了桂枝汤之后仍然不好的伤寒病证。这就是伤寒论的变证。这个变证是什么样的？ 条文讲到，喝了桂枝汤以后，或喝桂枝汤之后又用攻下的治疗，病人仍头项强痛，一阵一阵的发热，没有汗，心下部位胀满，微痛，小便不利。 这里要理解和区分一下这一系列的症状，才能找到问题的根源所在。 仍头项强痛，说明还有病邪还在人体的太阳层面未得到解决，表证未解。伤寒论的大原则是表未解，不可攻下。 翕翕发热是什么意思，翕翕是一张一合的意思，用它来形容发热表示一阵一阵的发烧，烧一会不烧了，然后又来。这种情况在有条文描述过，属于太阳中风症状。那个条文是这样说的“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者热自发，阴弱者汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热。”，这就说明，喝了桂枝汤后，没有效果，太阳中风的主证仍然还在，表邪还在，根源在于水在中焦形成的湿热之邪而不是在肌肉里的风邪，中焦的水湿之邪距离体表太远，桂枝汤得力量难以奏效。 心下满，微痛。讲的是心的下方，整个胃脘部位，中医将这里叫做中焦，但重点还是胃部，表现为胃里面难过，感觉胃不舒服，胃里面胀胀满满的，微痛是由于胀引起的。这个心下满与胸满不一样，胸满就是胸部胀满，指的是整个胸，包括了心肺部位。如果静脉流回心脏的速度太快了，胸就会出现胀满，所以有胸满就不要用芍药，因为芍药能增强静脉回流。 桂枝汤是得了太阳中风的人吃的，平常人喝了桂枝汤之后就好了。但为什么有的人没效果，不会好，还出现上述症状呢？ 出现这样的原因，可能是医生在表邪尚未尽去的情况下，使用攻下的方法误治了，本来是要发表的，却开了清热的泻下之药，把里给弄虚了，病邪乘里虚而入，结果把病邪往里往下引，表往里，上往下，热邪入里就是阳明，就是中焦，就是脾胃的位置。这里是水饮经过的地方，热邪之气被引到这里就容易跟水气结合，变化成水湿。 湿是一种黏稠的液体物质，与痰类似，有很复杂的成份。水湿会阻滞组织器官的运动，并因此带来压力。有压力的地方，只要超过承受范围，就会有胀痛感。 出现上述症状的原因，还可能是患者本身的脾胃功能，在太阳中风出现之前就存在问题。脾胃本是一家，脾主内，胃主外，一阴一阳，互为表里，脾是主人，是根源。脾是干嘛的呢？燥湿运化的，就是管消化运动，化掉水湿的。所以中医有脾主湿一说。脾在胃左侧，脾整个都是湿，白白的津液都存在脾脏里面，中湿太盛的时候，脾脏会没有蠕动且撑大，胃一蠕动就顶到脾，所以病人就会心下满，感觉到胃胀的现象，实际胃没问题、是胃的蠕动过不去，被脾脏压到了。 因为脾胃所在的心下位置水湿太多，水往下流，往下的代谢也会跟着出了问题，水都停滞在中焦，下不去了，哪里还有水供给下焦的膀胱？所以就出现小便不利的情况。 那么以上状况，中焦湿盛的人喝了桂枝汤，就会出现无效的情况。桂枝汤是干嘛的？就是使用桂枝来解肌的，现在表证未解，还出现这么复杂的问题，这说明病已经传变了，所在的病位已经不是桂枝汤的病位了，有一种东西压制了桂枝的药力，所以表症肯定解不了。这个拉后腿的东西就是心下的水湿。 尽管此时仍有太阳中风的表症，但主要矛盾已不是在表了，而是在心下，脾胃的部位。这个时候就不应该以发表为主了，应该去水去湿为主，主证已变。 所以仲景先圣在桂枝汤基础上，去掉桂枝，我理解的意思是，人体多余、为患的水湿在中焦，距离膀胱很近，一方面就不要用桂枝散解到体表了，更重要的是，桂枝汤已经服过，实践证明桂枝辛散的性能不能够除去滞留在中焦的水湿。一旦考虑要利尿祛湿的话，桂枝的辛散反而成阻碍了，所以凭这一点，也要把桂枝去掉，加去水燥湿的茯苓和白术，化水湿为尿，把水湿热形成的病邪从小便排出去算了。 倪海厦先生讲白术这个药就是中药里面专门聚集湿的药，茯苓是把白术聚集的水湿输送到膀胱中里的药。很多药书讲白术是燥剂，由于身体中焦的水湿无法用发汗发掉，而且白术是燥剂，燥化的湿不会凭空不见，只是通过白术集中起来，此时，就需要一种药把它引导走，这药就是茯苓。茯苓是利尿剂，茯苓专门健脾整胃、能把中焦的水湿导出来，所以茯苓、白术一般是搭配使用才有去水湿的效果，它们的用量也是等量，白术多，茯苓少输送的能量不足而不达效，或者白术少，茯苓多聚集的功能弱也不奏效。如果白术、茯苓开太多，就会太干了，会把人体正常的津液利掉了。倪海厦先生还讲表皮的水要靠薏仁聚。 我曾经利用倪海厦先生讲的白术，薏仁，茯苓性能，成功地把表皮疮疡的溃水、渗透液化成尿，通过小便排出。伤寒论有“疮家虽身疼痛，不可发汗”的条文，体表的疮也应该是属于表邪。可见表邪未尽，不可攻下应该具体分析，水液代谢道路通畅的，发表散邪生化有源的应该先解表，然后攻下；水液代谢道路不通畅的，发表散邪生化无源，桂枝辛散之性无处发挥作用，则应临证随机应变。 常常如果胃口不开，很可能是中湿太盛了，常常用茯苓、白术把胃里的湿化成小便利出来，此方如果是去芍药留桂枝的话，若桂枝用太重，这湿就不是从小便排掉，而是从汗发掉的，结果会使湿往上走，脸会红得跟桃子一样，这就是为什么去桂枝而不是去芍药，因为此处方是要利小便，所以只要芍药就好了，因为芍药可以止腹痛。 于是治疗上述症状的汤方就这样定下来了: 桂枝去桂加茯苓白术汤方 芍药三两， 甘草二两，炙 生姜三两， 茯苓三两， 白术三两， 大枣十二枚 喝这个汤，小便顺畅了，就代表病情向好转了，因为中焦的水湿邪气排了出来，全靠药力帮扶一下。心下部位胀满，微痛，小便不利的病证就不见了。 出者为阳，利小便也是出阳耗阴，也是可以去体热的，阳弱了，阴也弱了，阴阳具虚，阴阳就自和了，发热、头项强痛也就去除了。 所以这个问题应该是仲圣的桂枝去桂加茯苓白术汤更为有理。 |
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