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早在《素问》就有《痹论》专篇系统地论述痹证的概念、病因、病机、病位、分类、症状、预后等，并提出针刺和药熨疗法，但未论及方药治疗。汉代张仲景在《黄帝内经》论述的基础上，首创“风湿”与“历节”病名，并立专篇论“血痹”一病，创立了不少治疗痹证的治法方剂，至今仍为临床常用。 仲景对痹证病机认识 《素问·痹论》“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”强调痹证为外邪致病。而张仲景强调湿邪在痹证病因学中的重要性，所论痹证病因以湿邪为主，或风湿相兼、或寒湿相挟为患。病机以正虚邪侵、内外合邪为特点，或因肝肾不足，水湿内侵，或因阴血不足、风邪外袭，或因气虚湿盛，汗出当风。根据感邪的性质及机体阴阳的偏盛，导致痹证有寒热之别，亦因正邪盛衰而有虚实之异；本虚标实、虚实夹杂，致经脉气血闭阻不通是其总的病机；论述了痹证正虚感邪、内外合邪的发病特点，创立了以祛湿为主的多种痹证治疗方法。 仲景对痹证治法探析 祛湿为法，利尿发汗 仲景所论的痹证病因学上，湿邪占据了主要地位，所以确立祛湿为治疗痹证的大法。但祛湿之法，有利小便和微发汗之不同。前者如《金匮要略·痉湿暍病脉证治》第14条曰：“湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便”，常用五苓散加减。后者如汗出当风、一身尽疼，可与麻黄杏仁薏苡甘草汤；寒湿在表之证，可与麻黄加术汤发其汗。二证均温服汤药后覆取微似汗，使风湿外散，邪有去路。 温经散寒，化湿止痛 《金匮要略·中风历节病脉证并治》曰：“病历节，不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。”指出以乌头汤治疗寒湿痹阻之寒湿历节。 《伤寒论》第305条曰：“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。” 指出阳虚寒盛，寒湿留着筋骨、关节之阳虚寒湿身痛证，以附子汤主之。尚有治疗“寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛”之乌头桂枝汤；治疗风湿阳虚证之三附子汤；主治太少两感证之麻黄细辛附子汤等。此类方剂后世用治阳虚寒凝经脉之寒痹，均取其温经散寒、化湿止痛之效。 补虚扶正，祛邪蠲痹 《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》曰：“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”指出本方主治气虚血滞、营卫不和之血痹。 《金匮要略·中风历节病脉证并治》曰：“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之”。指出本方主治反复发作致病机寒热虚实错杂的风湿历节。 清热通络止痛 痹证急性发作期或活动期，往往关节局部红肿热痛，同时伴有发热 、口渴、舌红、脉数等热痹的表现，治宜清热、通络、止痛。如《金匮要略·疟病篇》曰“温疟者，其脉如平，身无寒但热，骨节疼烦，时呕，白虎加桂枝汤主之。”后世多用本方治疗热痹。 运用仲景理论治疗痹证 辨病与辨证结合 中医辨证施治有同病异治、异病同治。但异病同治仅就治疗原则而言，具体选方用药，应根据不同疾病的病理变化特点而有所区别。若只辨证而不辨病，治疗就不能丝丝入扣，疗效也会受到影响，故应在辨证论治的前提下，选用一些针对性的药物，如痛风性关节炎，用土茯苓、川萆薢来促进尿酸排泄；骨关节炎，用骨碎补、鹿衔草来延缓关节软骨的退变；强直性脊柱炎，用鹿衔草、骨碎补温肾通利督脉；坐骨神经痛，用白芍滋肝柔筋。风湿热是以发热、关节红肿、游走性疼痛、结节红斑为主，病变主要在气血，治疗多从营卫气血着手；类风湿性关节炎则是以内伤虚损为主，表现为关节疼痛、肿胀、晨僵、逐渐出现小关节变形、强直，治疗即从脏腑论治；强直性脊柱炎，其病机为肾虚督瘀，治疗上从补肾填精着手。 分期辨治 痹证多病情反复，迁延难愈，病程较长，表现为活动期与缓解期交替进行，临证时要分期辨治。活动期多表现为邪盛为主，故治疗以祛邪为主，或祛邪与扶正同治；缓解期多表现为正虚为主或正虚邪恋，故治疗以扶正为主，或扶正祛邪并举。 分清寒热虚实 初病切忌温补。久病治风宜结合养血，治寒宜结合补火，治湿宜结合健脾益气，治热宜结合滋阴、解毒，以防烁阴耗液，热郁化毒。 以通为主 痹者，闭也。正虚邪侵、内外合邪，致气血经脉不通是痹证总的病机；不通则痛，筋骨、关节、肌肉疼痛亦是痹证的主要症状之一，因而治疗上重视一个“通”字，以通为主，通则不痛，只有舒经活络、通利关节，才能消除疼痛以治痹。临床上需要根据邪之偏胜、疼痛性质及伴随症状、体征的不同，分而治之。 治肿重在祛湿 关节肿胀是痹证的常见症状，治疗上一般遵循“伤科治肿，重在化瘀；痹证治肿，重在祛湿”，但若二法合同，则相得益彰，效果更佳，如常用泽泻、泽兰、防已、土获苓、海桐皮等。 加用透骨搜络、涤痰化瘀之品 久痛多瘀。凡顽痹久治不效，或见关节僵直畸形、肿痛，缠绵不愈者，或关节出现增生、周围出现结节等，多是风寒湿邪与痰瘀凝聚经隧，胶结难解，留着关节所致，辨证治疗的同时，常加用透骨搜络、涤痰化瘀之品，以消肿痛。药物可选用蜈蚣、全蝎、乌稍蛇、白芥子、胆南星、僵蚕、蜂房、法半夏、桃仁、田七等。 重视扶正培本 痹证多内因正气不足，外因风寒湿杂至，为本虚标实。痹证多兼湿邪，湿性黏腻难祛，致病程迁延难愈，再者祛风湿之品多辛燥耗气伤阴，久用伤正。因此，治疗上在祛邪同时注意扶正培本，依据病情气血或阴阳不足，分别给予不同的配伍用药。 注意使用养阴药 治痹多予祛风通络之药，此类药多辛燥温通，易耗伤阴津，因而在临证用药时，多配伍养阴生津之品，如麦冬、黄精、首乌、白芍等。对于用温燥之剂而屡治不效的痹痛，亦应考虑用柔润舒筋之法，药与熟地、白芍、木瓜、桑枝、鸡血藤等。至于痹证燥化，关节作响，则滋补肝肾为最要。 妙用引经药 痹证治疗可根据疼痛部位而选择作用偏向的药物即引经药，引导药物直达病所，以增强疗效。如上肢关节痛，可选用羌活、片姜黄、桑枝等；下肢关节痛，可选用独活、牛膝等；腰痛者，可选用杜仲、川断、狗脊等，四肢关节游走性痛，则可选用祛风通络药物如宽筋藤、海风藤、乌稍蛇、威灵仙、路路通等。（刘孟渊 广州市中医医院） |
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