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椎间孔镜技术，缓解脊柱病的前沿技术，临床操作仅供参考。 一. 脊柱侧入路技术： 步：术前体位定位，穿刺点，准备麻醉，注入亚甲蓝及造影剂
体位：手术前根据突出或脱垂的髓核位置和性质选择侧卧位或俯卧位。 穿刺点：首先沿着脊突标记正中线，然后标记髂脊。如果要进入 L5-S1，进针点一般要旁开中线 12-14 cm。当C型臂放在侧位时，用一个长的器械，如抓钳，帮助确定进针路线。当达到突出的髓核时，画一条进针路线。然后在水平距离线上再画交叉点。此点即为进针点。 麻醉：1%的利多卡因局麻进针点。然后用手术刀片切一0.8的小切口，用12号专用穿刺针经安全三角区到达突出髓核的后外侧（可以穿刺同时注入麻药）. 注射亚甲蓝：到达突出的髓核向椎间盘内注入2-4毫升与亚甲蓝混合对比的显影液。通常可以看到损伤的髓核。美兰通常把髓核组织染成蓝色或蓝绿色。 第二步：建立工作通道 造影剂注射完毕后，取出注射器，从穿刺针里先插入10G的导丝，导丝必须进入盘内，然后固定导丝退出12号的穿刺针，X光定位确定在盘内后，再沿着10G的导丝针插入一级扩张管直达椎间盘然后逐级穿入2、3、4、5、6、7、级扩张管。除一级扩张管进入盘内其他的扩张管达到突出的靶点上，严禁进入盘内。
第三步：椎间孔狭窄可用环踞扩大椎间孔 当遇到椎间孔狭窄的情况我们可以用环踞顺时针旋转打磨狭窄处，要注意观察C型臂影像正侧位位置图。 第四步：放置工作套管 沿着6或7级逐级扩张管放置工作套管。设计有多种样式的工作套管以满足不同突出的特殊需要。标准配置提供的是常用的工作套管，所有工作套管的外径都一样是7.5 mm确定放好工作套管以后，取出导丝和逐级扩张管.用C型臂确定工作套管放置的位置。正确的位置应该是放在神经根下方，椎间盘水平正好在中线，开口朝向突出的髓核。
第五步：调节影像摘除髓核 连接椎间孔镜到光源和摄像机。打开光源，调节白平衡，达到良好彩色效果。把椎间孔镜放入工作套管。调节合适的水流量和压力对取得良好效果很重要。插入椎间孔镜后可以看到各种组织结构。由于髓核染色，可以清楚地区别突出的髓核、神经根和硬脊膜。
第六步：应用双极射频修复残留髓核和出血点凝血 在镜下看到髓核或出血点时可以用双极射频进行消融和止血。消融功率用到70，止血功率用到40。
第七步：注入三氧拔出工作套管，缝合切口，用无菌敷料贴敷伤口 椎间孔镜技术评价： 在整个手术过程中病人必须保持清醒和配合。专业的脊柱微创器械和设备制造企业, 有完整的椎间盘摘除器械 如神经探子、神经钩、神经提拉器、抓钳、咬钳、打孔器、切割器等。这些器械都可以通过椎间孔镜的工作通道操作。如果突出的髓核比较大也可以不用通过椎间孔镜，用大号的髓核钳通过工作套管直接摘除突出的髓核。 全部摘完突出的髓核后，通过椎间孔镜可以清楚地看到神经根。转动工作套管观看周围组织检查是否还有游离的髓核碎片。 二 脊柱后入路（经椎板间隙入椎管）操作技术 步：术前准备体位、定位与穿刺点（两种定位方法） 术前应常规给予少量镇静剂麻醉,可以采用局麻、体位采用俯卧位或“袋鼠”位,位腹部垫薄枕. 1.在正位C型臂影像下患者平卧位沿腰部棘突各点画一纵行线，沿关节突内缘画一条与棘突连线相平行的线，在需要手术的两个椎体中间画一条横线与关节突内缘画线相交叉，交点即为穿刺点。
2.患者. C臂X线定位椎板间隙, 穿刺点在该椎板间隙髓核突出侧离中线约 0.5cm处。用龙胆紫标记为穿刺点。 第二步：麻醉、注入美兰及造影剂、建立工作通道 用1%利多卡因于标记处进行局麻,(注意勿将麻药注入蛛网膜下腔内),注射美兰。用尖刀片于标记处作一约0.5mm的皮肤切口，用扩张导杆穿刺至黄韧带。顺导杆置入工作套管至黄韧带处。
第三步：调节影像镜下进入椎管 调节灌注速度至影像清晰，清理工作套管内的残留组织显露黄韧带。出血可以使用双极射频止血。用专用逐级扩张管逐步进入椎管内。硬膜囊、神经根为硬膜外脂肪覆盖可以用髓核钳清除。将工作套管旋转进入椎管内将硬膜囊挡在工作套管外只显露神经根。分离神经根和髓核，双极电凝仪止血，修复破损纤维。
第四步：处理突出的髓核射频消融止血 分离神经根与粘连的髓核。髓核一般位于神经根下部，应仔细辨认。咬穿后纵韧带，钳取髓核。可选用臭氧进行髓核消融，消除神经根水肿、无菌性炎症，预防椎间盘感染。工作套管将神经根和硬膜囊挡在外面只显露髓核，可以方便的应用双极电凝或双极射频止血而不用担心损伤神经根和硬膜囊，这也是传统后路镜(MED)难以做到之处。 第五步：术毕缝合皮肤切口 注意事项： 1、如果是局麻，工作套管进入椎管时触及神经根会产生疼痛，可以用穿刺针刺穿黄韧带注射1%的利多卡因数毫升到硬膜外腔神经根附近; 2、建议采用连续硬膜外麻醉; 3、旋转工作套管时应轻柔，切勿损伤硬膜囊和神经根。 椎间孔镜技术优势总结： *优势一: 镜下准确摘除突出髓核; *优势二: 多角度双极射频电极能在低温下直接消融髓核、修复破裂的纤维环； *优势三: 术后通过特制耐臭氧通道进行臭氧注射瞬间解除神经根的水肿和无菌性炎症,并有 效预防了术后椎间盘感染； *优势四:目标直接，目前Target wang技术被越来越多的专家认为是缓解椎间盘突出的黄金标准。 *优势五: 患者创伤痛苦小、适应症广、远期疗效好、操作灵活.易学易用。能处理儿乎所有类型椎间盘突出，音区分椎管狭窄、椎间孔狭窄、钙化等骨性病变; *优势六: 安全性高、手术风险小，局麻麻醉，术中能与病人互动，不伤及神经和血管;基本不出血，手术视野清晰，大大降低失误操作的风险; *优势七: 康复快，术后次日可下地活动，平均3-6周恢复正常工作和体育锻炼; *优势八: 病人满意度高，立即缓解疼痛，大小便自理，护理简单,可行门诊手术;皮肤切口仅5mm，符合美学观点; *优势九: 扩展范围广，结合经皮固定技术，可微创方式完成脊柱滑脱与不稳的 融合及固定。 说明： 采用经皮穿刺逐级扩张法是椎间孔镜微创手术系统的另一后路操作方法。该方法除了进入椎管的操作步骤不同于黄韧带咬切法外 进入椎管后的操作完全相同。 经皮穿刺逐级扩张法是采用多级扩张套管逐级扩张进入椎管的方法。在C臂X线或CT引导下将硬膜外穿刺针穿入硬膜外腔髓核附近 取出穿刺针芯、换成导丝。将导丝留在原位，拔出硬膜外穿刺针。顺导丝插入外径2mm的空心导杆,逐级扩张后顺扩张套管置入工作套管。神经根和硬膜囊被挡在工作套管外，只有髓核位于工作套管前端视野。余下操作步骤同黄韧带咬除法。 后路操作的关键： 经皮穿刺逐级扩张法手术成功的关键在于步的硬膜外穿刺初学者往往容易穿刺到神经根上而导致手术无法进行，这时应改变穿刺方向或穿刺路径。在逐级扩张的过程中遇到疼痛可以顺导杆注入局麻药品。 经皮穿刺逐级扩张法手术容易成功,但对X线依赖程度较高。黄韧带咬除法解剖清晰、对X线依赖度低但对麻醉要求高,操作者可根据自己的具体情况选择适合自己的操作方法,无论何种操作方法,操作者都必须具有扎实的脊柱解剖基础。熟练而轻柔的操作将使您获益无穷! 注意事项： 1. 初期不要从L5-S1开始入手； 2.术前做椎间盘造影； 3.合并有脊柱侧突的椎间盘手术相对困难,注意病例选择 4.每一步操作时均做正、侧位透视； 5.如果穿刺时方向错误，将不能完全摘除突出组织； 6.如穿刺深度过深，将有硬膜囊损伤的风险。 |
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