|
医案一 姜某，女，28岁，干部。1977年3月31日初诊：发病已6年，近月来加剧。头痛，脑鸣，每4~5天发作1次，发作时脑内发热并有轰轰的响声，好似雷鸣。多于睡前发作，历时30分钟或1小时。平时伴有神疲，气短，少寐多梦，四肢发麻，胃纳呆，食后欲吐，自觉舌根发硬，大便调，小便黄。舌体胖大，质红，苔白厚，脉弦数。曾服中西药治疗未效。此证属雷头风。治宜平肝息风，清热除痰，方以清震汤加减。处方：升麻一钱，苍术一钱，莲叶三钱，水牛角一两先煎，菊花四钱，竹茹三钱，芦根五钱，橘胎二钱，首乌藤一两。服药3剂，症状好转，几天未发作。觉喉中多痰，不易咳出，继用上方去首乌藤，加礞石八钱，以化顽痰。给药4剂，于4月11日来诊，说昨晚发作1次，但比以前轻微得多，时间20多分钟。舌红，苔白厚，脉细缓。仍守上法去菊花，加蔓荆子二钱，嘱服8剂。于5月6日来诊时，病情一直稳定，头痛未发作。寐安，精神好转，此症基本已解。肝风已平，改用健脾化痰养心法。处方：升麻一钱，苍术一钱，莲叶三钱，沙参三钱，麦冬五钱，百合五钱，白芍四钱，礞石六钱，橘胎二钱。嘱其继续服药以巩固之。于6月14日随访，头痛一直未发。 【按】雷头风一证，临床颇为少见。其特点是在头痛发作时，自觉脑内有雷鸣之声，痛胀难忍，与一般头痛不同。多因风、湿、热邪郁结于三阳经所致。本例患者体形偏胖，痰湿素盛；又长期从事脑力劳动，思虑过度，肝气郁结，心阴亏损。病延日久，痰浊化火，乘肝风上扰于脑，使清阳不升，浊阴不降，发为此证。据古代医书所载，用清震汤治之有效。(《老中医医案医话选·江世英诊》 )引自《中医历代医案精选》 医案二 楚某，男，56岁，干部。初诊：1981年2月26日。病史及辨证：患者1962年始，头顶部经常感觉昏昏沉沉，时痛时止，牵引两侧颞部胀痛或跳痛，其痛逐渐集中在右侧颞部。在“文化大革命”运动中被批斗，疼痛逐步加剧。至1980年又进一步加重，长期服止痛药，也只能暂时缓解，每天靠“止痛片”临时止痛，并断断续续服中药不少，病一直未愈。曾在某医院检查脑血流图示：“左椎动脉处有两侧波幅不对称，右侧血管痉挛。”诊断为“血管神经性头痛”。于1981年2月14日以“血管神经性头痛”住入某医院。目前右侧头痛，有时头顶亦痛，伴有头昏耳鸣，心烦失眠，口干苦，纳呆，腰背不舒，下肢无力，四肢发麻，大便于，小便微赤，舌苔薄白，脉弦。此因平素烦恼过多，情志不畅，肝失条达，郁火上冲所致。治则与方药：治予疏达肝木，养血理脾，平肝止痛。处方：柴胡10克，白芍15克，当归10克，白术10克，茯苓10克，川芎10克，白芷10克，薄荷5克，甘草6克。每日1剂，水煎服。二诊：1981年3月10日。服药后头痛减轻，精神畅怡，饮食、睡眠好转，舌质淡红，苔薄白，脉弦。“止痛片”有时偶尔服1片。方药既效，谨守原法继续进服，每日1剂。1981年4月28日：右侧头痛基本消失，仅在感冒时稍痛，精神较好，头昏除，四肢麻本减轻，食欲正常，苔脉如前。疗效显著，守方再进，每日1剂。1981年6月10日：右侧头痛消失，四肢发麻已除，余亦均好，唯近日头顶有点痛，舌苔薄白，脉弦。仍守原方续进，每日1剂。1981年6月28日：右边头痛未发，头顶痛亦消失，余皆稳定，痊愈出院。随访半年头痛未发。 【按】患者右侧头痛10余年，平素烦恼过多，情志不畅，肝失条达，致郁火上攻，故头昏头痛，口苦口干；郁热内蕴，故心烦易怒，夜寐不宁；肝郁侮脾，故食欲不振，四肢倦怠；肝血不足，故四肢发麻。治予逍遥散疏达肝木，养血理脾，平肝止痛。加川芎、白芷引经止痛尤佳。服药10余剂，使顽固的偏头痛见显效。后一段守方甚好，自始至终坚守本方(感冒时临时改方)达4个月，取得完全治愈，可见守方之重要。 引自《胡毓恒临床验案精选》 医案三 潘某，女，25岁，医务人员。初诊1982年4月28日。病史及辨证：患者自读初中二年级起，间发心烦失眠，以后逐渐出现右侧头痛，并牵涉右侧眼球胀痛，眼眶亦不适。1981年上半年以来头痛加剧，发作次数增加，每周痛1~2次。头痛与情绪、用脑、劳累及感冒等因素有关，特别与情绪变化最明显，情绪越不好，头痛越烈，脾气也越大，睡眠也差，为此甚感苦恼。曾服中药，效果不明显。以往读小学时头部受过撞伤和摔伤，医院检查称轻度脑震荡。舌苔薄白，脉弦细。综上分析，此属肝气郁结，木火上升所致。治则与方药：治拟疏肝理脾，解郁止痛之法。逍遥散加味。处方：柴胡10克，白芍12克，当归10克，川芎8克，白芷10克，白术10克，牡丹皮10克，何首乌15克，薄荷3克，茯苓10克，甘草6克。每日1剂，水煎服。复诊：1982年5月7日。服药后头痛减轻，心情较前舒畅，苔脉同前。原法增减。处方：柴胡10克，当归10克，川芎8克，菊花10克，茯苓10克，白术10克，白芷10克，细辛3克，白芍15克，甘草5克，薄荷3克，生姜3片。每日1剂。1982年5月17日：服药后头痛已止，精神舒畅，无心烦易怒之现象，食欲好转，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。疗效明显，守方续进7剂，每日1剂。1982年5月24日：头痛未发作，以往劳累后即发头痛，这次仅短暂微痛，夜间睡眠稍差，余皆好，苔脉同前。治予原法。原方去菊花加陈皮6克，首乌藤15克。每日1剂，续进7剂。随访半年头痛未发作，1年之后有小发作。 【按】先贤认为：头为诸阳之会，凡五脏精华之血，六腑清阳之气，皆上会于此；六淫外袭，上犯巅顶，或为寒遏络脉，或为热扰清空，或为湿蔽清阳，均能导致头痛；内伤诸疾，如气血虚弱，脉络失养，肾水不足，肝阳上升；或情志不和，木郁化火；或瘀血、痰饮等均能致气血阻滞而逆乱；或不足以上荣而发生头痛。本例头痛与情绪关系很大，盖情志不畅，肝失条达，郁而化火，上扰清空而为头痛。所谓怒则气上，引动肝阳上亢而然。肝胆之火偏亢”故痛时心烦易怒；郁火扰乱心神，故睡眠不宁；头痛则眼球胀痛，为肝气抑郁，木火上炎之征；又因伤风感冒，风寒阻遏络脉而诱发头痛等；因劳累而发者，劳则气伤之故也；食欲不振，形体瘦弱，为肝郁侮脾也。但每次发病，以情绪为主要因素，且症状表现亦为肝郁所致，故治法以疏肝解郁，理脾止痛之逍遥散，加川芎、白芷、细辛疏风止痛之要药；加菊花者，平肝消风明目；加牡丹皮者，凉血泻火。第一诊方内加何首乌者，取其补血养阴之义；末诊加首乌藤者，欲其养血安神之意。如此组合，共进20余剂，竟获佳效。 引自《胡毓恒临床验案精选》 医案四 杨某，女，25岁，技工。初诊：1982年8月23日。病史及辨证：患者自1980年始，头部两侧胀痛，睡觉醒后好些，其痛与情绪、用脑有关，有时后脑痛，某医院诊断为“血管神经性头痛”，常服些止痛药只暂时缓解。中药每次均用了天麻，也一直无效，前段闻其同学潘某说她的头痛已治好，今故特来求医。现症头胀、头痛情况如前，伴有心烦失眠，早上口苦、微干，大便偏干，5~6日1次。月经基本正常，体质较壮实，脸色较红润，但有愁容，舌尖赤点，苔少，脉弦细。血压90/68mmHg，有慢性鼻炎和慢性咽喉炎。根据症状分析，此为情志所伤，肝失条达，郁而化火，上扰清空所致。肝阳上亢，故头胀头痛；心火扰动，故心烦失眠，口干苦；火灼阴伤，故大便干，口干舌苔少，舌尖赤，亦为火灼伤阴之象；头痛与情绪及用脑有关，无疑是肝气被郁所致。治则与方药：治拟逍遥散疏肝解郁为主，合酸枣仁汤清热除烦，养阴宁心；加白芷、细辛以增益止头痛之功。处方：当归10克，白芍15克，柴胡10克，茯苓12克，甘草6克，川芎8克，白芷10克，酸枣仁10克，知母10克，细辛3克，淮山药15克，陈皮6克。每日1剂，水煎服。复诊1982年11月15日。服上药疗效甚佳，诸症已愈，2个月余未复发。唯在近日，在机器响声厉害时，头有轻微昏痛，伴乏力感，大便2~3日1次，比以前缩短时间，舌尖赤，苔少，脉弦细。血压100/70mmHg。疗效佳良，守原方，巩固疗效。服10剂。至今数月，获悉病未复发。 【按】患者头痛、头胀2年余，伴有心烦失眠，口干苦，自诉曾服中西药未效，中药每剂1~2元，开的多是贵重药，但服了无效。延余处方后，只花几角钱1剂药，患者和她妈妈均不相信方药有效，认为药物普通，价格便宜，岂能奏效呢?孰知服后立竿见影，方悟药不在补，也不在价钱昂贵，只要对症，效果就好。 引自《胡毓恒临床验案精选》 医案五 田某，男，54岁。初诊1958年4月7日。水不济火，引动肝阳上亢，失眠多梦，头痛偏左。舌红中剥，脉细弦数。法当滋水济火，平肝潜阳。处方：大生地黄四钱，天冬、麦冬各三钱，细石斛三钱，珍珠母六钱(先煎)，煅龙齿四钱(先煎)，辰茯神三钱，炒酸枣仁三钱，首乌藤四钱，合欢花二钱，炒杭菊花三钱，嫩钩藤三钱(后下)，炒牡丹皮一钱半。 【按】本方用生地黄、天冬滋肾阴，麦冬、石斛养肺胃之阴，均治其本。珍珠母、龙齿平肝潜阳；茯神、酸枣仁、首乌藤、合欢花安神，以治其标。滋阴与安神药相配，可以济阳；滋阴与平肝药相配，可以涵肝，则为标本同治之配合法。程老认为：肝阳之升扰于上者，投石类、介类以重镇、潜降，不能完全使之下降，常须加人辛凉清泄之品如薄荷、钩藤、桑叶、菊花、蔓荆子之类，使之从上而散，具有“在上者因而越之”(这个“越”字不作吐字解)之意，是为“从治”之法。肝火既旺，重镇、潜降之外，常须加入清肝药如牡丹皮、栀子、苦丁茶、龙胆草、黄芩之类，清其气火，使之从下而泄，是为“逆治”之法。随程老临诊，常闻病者诉述，服药之后或则头目清醒、痛胀轻减，或则烦热消失、炎症悉平，可见标本、主次之兼顾与配合，至为重要。 引自《程门雪医案》 医案六 申某，男，成年。初诊1954年3月2日。偏左头痛甚剧，目珠胀，口干舌燥。脉象浮弦，风热上袭清空故也。疏风清热治之。处方：蔓荆子一钱，薄荷叶八分(后下)，炒川芎八分，嫩藤钩三钱(后下)，冬桑叶三钱，甘菊花三钱，熟石膏四钱，酒炒黄芩一钱半，苦丁茶一钱，藁本一钱，荷叶边一圈，2剂。二诊偏头痛、目珠胀、口干舌燥均见轻减。昨晚有寒热，肢体酸楚。再拟原方出人治之。大豆黄卷四钱，黑栀子一钱半，薄荷叶八分(后下)，炒川芎八分，冬桑叶三钱，甘菊花三钱，蔓荆子一钱，熟石膏四钱，酒炒黄芩一钱半，苦丁茶一钱，葉本一钱，嫩钩藤三钱(后下)，荷叶边一圈。2剂。 【按】此证发于春日，是风邪挟热上壅之故。偏头痛而致目珠作胀，可知来势甚猛。风温之邪先伤手太阴，壅于足少阳之经，故见偏头痛(与一般内因头痛属于厥阴肝经者亦不同)，程老以疏风和清热法并进，取得了效果。 引自《程门雪医案》 医案七 孟某，女，52岁。2003年6月28日初诊(夏至)。病史：6个月前因情绪不舒而致头痛，近2周加重。刻下症见：头目胀痛伴眩晕、心烦易怒，两胁胀满，夜寐不宁，大便秘结，腰酸膝痛。检查：舌尖红，质紫黯，苔黄腻，脉细滑。血压130/85mmHg，心率76次/分。辨证：肝主疏泄，肝气横逆、清阻不升、浊阴不降，头晕头痛；肝火扰心，夜眠不安，心烦易怒；热灼津液，便干难排；肝阳上亢，肾阴不足，腰疫膝痛；舌尖红，质紫黯，苔黄腻，脉细滑为痰热郁结之象。其病位在肝，证属肝气上逆，痰瘀互阻。诊断：头痛。肝逆上扰，痰瘀阻滞证；血管神经性头痛。治法：平肝降逆，祛痰止痛。投《太平圣惠方》 金铃子散合《苏沈良方》 大雄丸加味。处方：川楝子10克，延胡索10克，川芎10克，天麻10克，竹茹10克，枳壳10克，云茯苓10克，陈皮10克，石菖蒲10克，郁金10克，莱菔子10克，生栀子10克，葛根10克，草决明30克，全瓜蒌30克。结果：上方每日1剂，水煎分2次服。连服7剂后，心烦好转，大便自调，仍感头痛，后头部发热，舌紫黯，苔黄腻，脉细滑，此为痰热渐化，瘀血明显，应加大化瘀之力。上方去生栀子、全瓜蒌，加白菊花、藿香、丹参、赤芍、牡丹皮、生山楂，配合口服脑立清胶囊，每次3粒，每日2次。2周后复诊，头痛减轻，现感自汗明显，偶有头晕，舌黯红，苔薄白，脉沉细。上逆之肝气平复，然营卫不和，卫表不固之象呈现，改为玉屏风散合桂枝加龙牡汤化裁。生黄芪10克，炒白术10克，防风10克，浮小麦30克，生牡蛎30克，生龙骨30克，桂枝10克，赤芍、白芍各10克，藿香10克，川芎10克，天麻10克，葛根10克，白菊花10克，川牛膝10克。上方每日1剂，水煎分2次服。连服14剂后，头痛消失，自汗已止。投杞菊地黄胶囊、脑立清胶囊巩固疗效，未再复诊。 【按】中医认为头痛多由于外感或内伤而致脉络失养，清阳不升所引起。本案患者头胀痛而眩，心烦易怒当辨为肝气上逆之证，一般多以天麻钩藤饮治疗，然其苔黄腻，此为痰火内结，脾胃不运之征，若用杜仲、牛膝、桑寄生补肝肾之虚则助火生痰；若加黄芩、石决明苦寒重镇之品则易伤胃，故沈师采用大雄丸配川楝子、延胡索为主方。川芎活血行气，上行头目，祛风止痛，前人云“头痛不离川芎”；天麻既息肝风，又平肝阳，为眩晕良药。两药相配名曰大雄丸，善治内伤头痛。川楝子清肝火、泄郁热、行气止痛，延胡索“能行血中气滞，气中血滞”，两药相合成金铃子散，治一身上下诸痛，尤平上扰之肝逆；竹茹、枳壳、云茯苓、陈皮系温胆汤祛痰主药，以治痰瘀阻滞之本；莱菔子、草决明、全瓜蒌使邪从二便而排，以免关门留寇。白菊花清泄肝热，浮小麦专治汗出要药，川牛膝平肝降逆，引血下行；因正值暑热之际，加藿香清解暑湿。沈师降逆，注重升降理论，升清方能降浊；祛痰化瘀，强调润肠利尿，给邪以出路，方利于实邪之祛；除头痛要佐以引经药，川芎、葛根、白菊花均属此用，三药本身又系止头痛效药，实乃“一举两得”之用。 引自《沈绍功验案精选》 医案八 王某，女，43岁。2002年9月9日初诊(白露)。病史：右侧头痛10余年，间断服用止痛药，效果不显著。近2个月来因感冒和劳累而致头痛加重，痛时难忍，痛处有条索状物，伴恶心欲呕，头目不清，食欲不振，食后胀甚，四肢乏力，大便溏薄。检查：舌质淡，苔薄白，脉细弦。血压90/60mmHg，心率66次/分，脑血流图示右侧脑动脉血流缓慢，脑血管痉挛。辨证：此案由于中气不足，清阳不升，脑窍失养则见头痛，头目不清；劳则耗气，故头痛加重；食欲不振，食后胀甚系脾气不足，运化无力之征；脾虚湿困，则大便稀薄；舌质淡，苔薄白，脉细弦均为气虚征象。其病位在脾。证属脾气不足，脑窍失养。诊断：头痛。中气不足，清阳不升证；血管神经性头痛。治法：补益中气，升清降浊。投以《脾胃论》 之补中益气汤加减。处方：生黄芪15克，党参10克，炒白术10克，丹参30克，陈皮10克，石菖蒲10克，郁金10克，川楝子10克，延胡索10克，升麻5克，葛根10克，天麻10克，白芷10克，蔓荆子10克。结果：上方每日1剂，水煎分2次服。连服7剂后，头痛明显减轻，血压升为100/70mmHg，心率增为72次/分，仍感畏风怕冷，此为肺气不足、卫气不固之征，加防风、桂枝固护肺卫；川芎引药上行。再服14剂，头痛已轻，畏风缓解，自感腰疫乏力，手足发冷，此为心肾阳气不足，气血不达四肢，应温通心肾，加川续断、菟丝子、生杜仲、桑寄生、肉桂调补肾阳，生地黄、黄精、枸杞子调补肾阴，活血通脉加地龙、僵蚕、蝉蜕。再服1个月后，头痛消失，随诊2年，头痛未曾发作。 【按】《济生方·头痛论治》 中云：“夫头者上配于天，诸阳脉之所聚。凡头痛者，血气俱虚，风寒暑湿之邪，伤于阳气，伏留不去者，名厥头痛。”《张氏医通·头痛》 中云：“烦劳则头痛，此阳虚不能升，补中益气汤加蔓荆子。”此案头痛，劳则加重，舌质淡，苔薄白，脉细弦，为中气不足之象。治以补中益气汤加蔓荆子为主；气为血帅，血为气母，故加丹参养血和血，加强补气之力。本案用药特色：①大雄丸(川芎、天麻)为治头痛的要药；②升麻、葛根升举阳气，引药上行，上荣脑窍；③“久病人络”，应加人搜风剔络之品，如地龙、僵蚕、蝉蜕；④金铃子散为治疗内外伤疼痛的主要方剂，增强止痛之力；⑤因患者畏风怕冷，此为卫气不固，责之为肺肾阳虚，应加入固表的玉屏风散，补肾的川续断、菟丝子、生杜仲、桑寄生、肉桂等药，温肾阳，固卫表，可收其效。 引自《沈绍功验案精选》 医案九 杨某，女性，40岁。1974年7月7日初诊：患者自诉1970年11月开始突然头痛发作，伴寒热并作，呕吐，视物不清楚。1周后，发热、吐停止，但头痛如裂，项强，眩晕，脑内凉感，走路不稳，如坐车船中，1个月不减。头不欲抬，肢体无力，左半身、左下肢麻木不仁，捏之无感觉。左侧耳鸣，视盘轻度水肿，颅压高，脑电图调节差，西医诊断为蛛网膜炎。畏光羞明，眼前如同纱布遮阻，视力检查为0.3。曾在兰州独立师医院住院5个月，视力恢复至0.6，肢体麻木及头痛亦稍减轻。头项部特别痛，如同螺丝钉往里钻，手压头部痛处，立即发生呕吐，且冬季较夏季重，早上较下午重。全身乏力，经期尤甚。嗜睡，睡中多梦，手抖不能写字，眼底静脉变粗，血压100/58mmHg。情绪急躁，发烦，喜肃静恶闻人声。1961年患肝炎，肝脾疼痛，全身散在出血点，手足虚肿。脉虚中兼弦，舌质淡，舌边光，苔少。中医辨证，属于厥阴头疼。乃处旋代乌梅汤、芍药甘草汤合方，加蒿本作为引经之用。处方：旋覆花9克，赭石9克，乌梅15克，黄柏3克，黄连1.5克，干姜3克，党参3克，桂枝3克，当归3克，细辛1.5克，附子1.5克，炒川花椒1.5克，杭白芍9克，甘草3克，本3克。3剂，隔日1剂。1974年7月21日二诊：服药后头痛略减，有一天一点不疼，但后脑及顶部仍感不舒服。精神不振，全身无力，不想动，想睡觉。脉虚舌淡。从证候脉象及血压低方面考虑，宜在7月7日处方中，加补中益气汤(黄芪15克，白术9克，陈皮6克，升麻1.2克，柴胡2.4克)。3剂，隔日1剂。1974年7月29日三诊：经服前方，头部未痛，精神亦稍好转。患者要求配成丸药，长期服用，慢慢除根。故将7月21日处方药量增加5倍，配制蜜丸，长期服用。处方：旋覆花45克，赭石45克，乌梅75克，黄柏15克，黄连7.5克，干姜15克，党参15克，桂枝15克，当归15克，细辛7.5克，附子7.5克，炒川花椒7.5克，黄芪10克，白术45克，陈皮30克，升麻6克，柴胡12克。共研细面，装大碗内，放蒸笼上蒸两三小时，炼蜜为丸。每丸9克重，每服1丸，每日2次。 【按】按经络部位，头痛如裂，眩晕如坐车船，伴左身麻木不仁，视力重大变化，嗜睡多梦，尤其头项部疼痛显著，属于厥阴肝经头痛。方以乌梅汤为主，乌梅汤是治疗肝经疾患的主方，凡肝经病证，多可用之；配以旋代，可和肝胃降逆气。旋代配合乌梅汤，可使清气上升、浊气下降，以止头痛；头痛如裂，因血虚筋失濡养，发生挛急而致。芍药甘草汤酸甘化阴，治血虚挟热，血得补则筋有所养，故此方擅于解除挛急而治头痛。葉本辛温，药力雄猛，主治太阳经头风，能上至巅顶，故用其所长，以为引经直达病所之药，但用量不宜大。二诊加人补中益气汤，此方是主治阳气下陷的名方。患者血压低，眩晕欲倒等一系列症状，均与阳气下陷有关。加人此药后，果真1周头部未痛，精神好转。 引自《刘星元医案医论》 医案十 宋某，男，49岁。初诊：1994年6月23日。主诉：左侧偏头痛3个月余。现病史：患者于3个月以前始出现左侧偏头痛，伴左侧面颊部疼痛，上午症状较轻，午后则每隔2~3小时即发作1次，易怒，二便正常，纳食尚可，口苦，夜寐多梦，曾于门诊行脑血流图及头颅CT检查，神经内科诊断考虑为脑供血不足，服“尼莫地平”“天麻丸”等治疗后效果不显著，故请焦老会诊治疗。既往史：否认肝炎、结核病、肾炎及原发性高血压病史，否认药物过敏史。个人史：吸烟史，10~20支/日，饮酒嗜好。查体：舌苔白厚，左脉弦沉滑，右脉滑略弦。诊断：中医：偏头痛(肝阳头痛)。西医：脑供血不足?辨证：平素工作劳累，烦躁易怒，而怒则气上，引动肝阳上亢，故头痛，而肝气行于左，痛以左侧为著，发为左侧偏头痛。治法：平肝潜阳，抑木泻火。处方：生石决明35克(先下)，生赭石30克(先下)，生石膏30克(先下)，柴胡9克，炒黄芩12克，龙胆6克，焦栀子6克，生地黄20克，地骨皮15克，夏枯草18克，蔓荆子12克，生荆芥穗10克，防风12克，羌活12克，菊花10克，焦槟榔10克，生白芍12克。7剂，水煎服(效可继服)。二诊：1993年7月7日。患者服药14剂以后，左侧偏头痛明显减轻，午后偶有疼痛，然发作约10分钟后即缓解，疼痛程度亦明显减轻，心烦易怒明显减轻，服上药7剂后，未再发生左侧面颊部疼痛，然仍有不适感，纳食可，二便调，夜寐较前安宁，舌苔薄白，脉沉滑略弦。鉴于症情减轻，继守上方进退，减柴胡9克，减龙胆6克，减焦栀子6克，改炒黄芩10克，加全蝎6克，加红苏木18克，以巩固疗效。处方：生石决明35克(先下)，生赭石30克(先下)，黄芩10克，生石膏30克(先下)，生地黄20克，地骨皮15克，夏枯草18克，蔓荆子12克，生荆芥穗10克，防风12克，羌活12克，菊花10克，全蝎6克，焦槟榔10克，红苏木18克，生白芍12克。4剂，水煎服(效可继服)。嘱：避免情绪波动，过度劳思。 【按】患者左侧偏头痛已3个月余，追其病史，平素工作劳累，烦躁易怒：怒则气上，引动肝阳上亢，扰及清空而偏头痛。治疗宜平肝潜阳，抑木泻火。因其面颊部属阳明，亦疼痛，故方中用了清阳明火热之石膏，更妙在治肝胆之病不忘燮理肝胆之枢机，而用柴胡、黄芩、槟榔等伍入方中，使上亢之阳气下达，化热之势消减，故投药后即见效。 引自《焦树德临证百案按》 医案十一 谷某，男，28岁。初诊：2001年10月8日。头痛，眩晕，恶心，痛以两太阳穴处为重，目涩耳鸣，胁胀痛，急躁易怒，血压偏高，为140/90mmHg。舌红，苔薄黄，脉象弦数。证系肝阳上亢头痛。治宜平肝潜阳，疏风止痛。方用川芎决明汤(经验方)。处方：川芎30克，白芷10克，细辛3克，野菊花10克，石决明30克，防风10克，柴胡15克，黄芩10克，半夏10克。6剂，水煎服，每日1剂，煎汁600毫升，分2次服。二诊：服第4剂后，诸症缓解，第6剂服完后，血压降至正常，头痛、恶心、心烦急躁、失眠皆消失。为巩固疗效，守方再进3剂。 【按】肝阳头痛，多因情志不遂，肝郁化火，日久伤阴；或因平素肝肾阴虚，肝阳独亢，上扰清窍，则偏头痛，或头顶痛，或两侧太阳穴部痛，且常随情志波动而加剧。其辨证要点为：头痛眩晕，心烦失眠，急躁易怒，胁肋胀痛等，治当平肝潜阳。若伴耳鸣胁痛，方可选用天麻钩藤饮加减；若头痛目赤，口干口苦，可选龙胆泻肝汤加减；若伴腰膝酸痛，盗汗失眠，舌红脉细，可选杞菊地黄丸加减。自拟经验方川芎决明汤，该方可分3层：第1层为川芎、白芷、细辛，功在活血行气，祛风止痛，三味为本方的基础层。头痛伴表证，风寒者加辛温解表药；风热者加辛凉解表药；夹湿加芳香化浊药；瘀血者加行气活血化瘀药；气虚血弱者加益气养血药等，可随证加减。第2层为菊花、石决明、防风，功在平肝潜阳，治眩晕，降血压，清肝祛风明目；第3层为柴胡、黄芩、半夏，功在和解少阳，调和厥阴，使厥阴与阳明，少阳与阳明和谐而止恶心呕吐，肝脾和，胆胃和则痛止。临床随证加减，可治疗诸项头痛。
引自《谷清溪临证验案精选》 医案十二 马某，女，40岁。初诊：2001年7月8日。头痛以前额部为重，有其周期性，每到夏季发作，头沉如裹，阴雨天头痛伴上吐下泻，胸闷不畅，脘满纳呆，肢体困倦，尿少便溏。舌苔白腻，脉象滑数。证系阳明胃经湿邪壅滞，清阳不升。治宜祛风胜湿，芳香健脾。方用经验方化裁。柴胡20克，黄芩10克，半夏20克，藿香10克，佩兰10克，川芎30克，白芷10克，薄荷10克，菊花10克，白术20克，茯苓30克，甘草6克，桑叶10克。6剂，水煎服，每日1剂，煎汁600毫升，分2次服。二诊：诸症缓解。为巩固疗效，守方再进3剂。 【按】头为诸阳之会，三阳经脉皆循行头面，厥阴经脉亦达巅顶，故古人常依据头痛部位来判断经脉所属。如太阳头痛多在头的脑后部，下连项背；阳明头痛多在前额，连及眉棱；少阳头痛多在头的两侧(即太阳穴部位)，并及于耳部；厥阴头痛则见于巅顶，可连及目系。还有六经皆有头痛之说，但其证型不外上述各类，结合兼症、苔脉可以鉴别清楚。本案为阳明湿热头痛，故加藿香、佩兰芳香化浊，白术、茯苓健脾燥湿，桑叶、薄荷辛凉祛风，化湿止痛。 引自《谷清溪临证验案精选》 医案十三 廖某，女，32岁，工人。初诊(2003年1月11日)。主诉：头昏、头痛、心悸、失眠3年。患者3年前因车祸致颅内出血，经手术清除血肿治疗，但后遗头昏、剧烈头痛、失眠、心悸，服各种止痛药无效，曾服多种中、西药物，病情仍无缓解，且出现肝脏损害。随后来我院就诊。现症：头昏、头痛、心悸、焦虑、失眠、神情默默、精神恍惚、纳可，二便调，舌淡红，苔薄，脉沉。辅助检查：头颅CT：颅内血肿。脑电图：(一)。西医诊断：脑外伤后遗症。中医诊断：头痛(阴阳失调)。辨治：此患者3年前头颅外伤，颅内血肿经手术治疗清除后仍遗留头昏痛、焦虑、心悸、失眠等神经功能失调表现，加之又去精神病院就诊，更对患者形成不良刺激。查前医多从气滞血瘀着手，但疗效不佳。今宗仲景之旨“百合病，见于阴者，以阳法救之；见于阳者，以阴法救之。”另辟蹊径，投以柴胡加龙骨牡蛎汤合百合汤，轻补轻泄，谨慎调理，不可妄用重剂。处方：柴胡12克，制半夏12克，黄芩12克，党参15克，甘草9克，淡干姜9克，大枣15克，川芎9克，白芍12克，五味子9克，龙骨15克，丹参15克，首乌藤30克，牡蛎30克，百合12克，乌药6克，酸枣仁12克。7剂。每日1剂，水煎服。二诊(2004年1月17日)：患者服柴龙百合汤后焦虑、心悸、头昏、头痛稍逊，情绪有明显改善，纳可，睡眠改善，舌淡，苔白，脉沉。此阴阳失调已久，用药已见小效，法当效不更方，守方7剂。每日1剂，水煎服。三诊(2004年1月28日)：患者服药后睡眠明显改善，头昏有减，情绪仍时有波动，心烦，纳可，二便调，舌质红，苔薄，脉弦。多种因素致气血阴阳失调，选用具有寒温并用，疏利三焦，调达上下，宣通内外，和畅气血之药，同时避免精神刺激。合人栀子豉汤解郁，取“火郁达之”之意。处方：柴胡12克，黄芩10克，党参15克，法半夏12克，炙甘草6克，干姜6克，大枣12克，丹参15克，川芎8克，五味子9克，首乌藤30克，酸枣仁12克，栀子6克，淡豆豉12克，百合12克，龙骨、牡蛎各30克。7剂。每日1剂，水煎服。四诊(2004年2月10日)患者服药后心情舒畅，头昏痛基本消失，纳可，眠可，二便调，舌淡红，苔薄，脉沉。经治疗患者气血紊乱阴阳失调已基本纠正，继续用柴龙汤巩固治疗。处方：柴胡12克，黄芩12克，党参12克，法半夏12克，炙甘草6克，干姜6克，大枣12克，丹参15克，川芎9克，五味子9克，首乌藤30克，酸枣仁12克，龙骨、牡蛎各30克，台乌药15克。7剂。每日1剂，水煎服。 【按】头痛，以头痛为主要症状者。头为“诸阳之会”清阳之府”，又为髓海所在，凡五脏精华之血，六腑清阳之气，皆上注于头，故六淫之邪外袭，上犯巅顶，邪气稽留，阻抑清阳，或内伤诸疾病，导致气血逆乱，瘀阻经络，脑失所养，均可发生头痛。辨证首先分清外感、内伤，辨别虚实。若病情复杂者，多须分清标本主次。此患者先因车祸外伤，气滞血瘀，脉络瘀阻，不通则痛，致头痛剧烈，虽经活血化瘀治疗，但患者又因家事不遂，情志内伤，肝火久郁，火盛伤阴，肝阴内耗，肝失濡养，肝阳上亢，上扰清空而致头痛。肝火偏亢，扰乱心神，则心烦易怒，夜眠不宁。而且长期运用活血化瘀之品，活血化瘀之品多香燥耗气，更易伤阴。辨证时注意头痛的不同特点，同时还应结合整体情况，及有关兼证全面分析，以便处方用药。治疗上首重情志疏导，心理调整，然后根据用药注重调理阴阳，柔肝养肝，先选柴胡加龙牡汤合百合汤，疏肝解郁，益阴涵阳。柴胡加龙骨牡蛎汤调达上下，宣通内外，疏利三焦，和畅气机。百合汤养肝柔肝，养心安神。方中百合味薄甘淡，益阴涵阳。乌药疏肝解郁；柴胡、制半夏、黄芩疏肝理气，清肝；党参、甘草、淡干姜、大枣健脾益气；川芎活血化瘀；白芍养血柔肝；丹参、五味子、首乌藤养心安神；龙骨、牡蛎重镇安神。方小而清淡，化裁精专，从调理阴阳着手，使气机通畅，气血和调而痊愈。正如吴鞠通云：“治内伤如相，坐镇从容，神机默运，无功可言，无德可见，而人登寿域”。 引自《戴裕光医案医话集》 医案十四 马某，女，26岁，教师。(病历截取)患者教书，耗费脑力，记忆力逐渐减退。初诊：1963年7月3日。主诉：烦躁头痛，失眠，恶心，纳呆。查体：脉沉弦。辨证：肝阳上亢，肝火头痛。立法：清肝泻火，拟茵陈胆草汤。处方：茵陈三钱，龙胆草二钱，菊花、荷叶各三钱，蔓荆子、茺蔚子各三钱。后症觉轻，经5次门诊，药共10剂，其中失眠较重加炒酸枣仁三钱，或何首乌三钱；头晕较重加天麻一钱。1963年8月12日。主诉：头痛已愈，唯觉头晕，健忘多梦恶心。查体：脉沉细无力。处方：女贞子四钱，白术二钱，大枣三钱，炒酸枣仁五钱，云茯苓四钱，薏苡仁三钱，覆盆子四钱，砂仁一钱，竹茹三钱。后亦觉适，复经5次门诊，用药共14剂，其中精神紧张加甘松一钱至五钱。1963年8月30日。主诉：头痛大减，精神振作，小事亦能记忆。 【按】患者初诊时，主诉烦躁、头痛、失眠、恶心、纳呆。查体见脉沉弦，诊为肝火头痛。肝火头痛特点是常伴有眩晕头胀，痛在头的两侧或头顶部，面红目赤，心烦易怒，口干口苦，尿色赤；舌红苔薄黄，脉弦数，拟用茵陈胆草汤以清肝泻火。经5次门诊，头痛已愈，但还有头晕、健忘、多梦、恶心等症。再诊查体见脉沉细无力，诊为劳思过度，遂用覆盆女贞汤。方中女贞子有滋补肝肾、强壮腰膝的功能，主治肝肾阴虚、头晕目眩；白术性温，味甘苦，有健脾补中、除湿利尿之功能，主治湿邪困胃、手脚酸软等疾；覆盆子甘能益，酸能收，补而兼固，有益下封藏之力，为滋补肝肾、收敛固涩之药；酸枣仁具有宁心安神、敛汗生津的功效，用于治疗虚烦不眠、惊悸健忘、体虚多汗、津少口干等症。以上诸味都是良好的养心安神药，可配合而成安神催眠的良方。 引自《高桂林医案医话经验方》 医案十五 李某，男，36岁。(病历截取)头痛28年。初诊：1963年9月5日。主诉：头痛烦躁，午后较重，劳累紧张尤甚。查体：脉弦滑，苔白黄而厚。处方：茵陈四钱，荷叶三钱，藿香二钱，蔓荆子二钱，龙胆草二钱，天麻一钱，佩兰二钱，芜蔚子二钱，菊花三钱，蒺藜二钱。2剂。二诊：1963年9月7日。主诉：服药后无不适反应，症状平稳。治法：再进前法。处方：上方用蔓荆子三钱，芜蔚子三钱。2剂。三诊：1963年9月10日。主诉：症好转，发作次数大减，有2次欲作未作。处方：上方加甘松一钱。3剂。四诊：1963年9月13日至1963年9月23日上方未动，门诊3次，9剂汤药。主诉：头痛逐次减轻。处方：用蒺藜三钱。五诊：1963年9月23日至1963年10月4日上方加生麦芽三钱，甘松五分。4次门诊，12剂药。末次处方：茵陈四钱，荷叶三钱，藿香二钱，蔓荆子三钱，龙胆草二钱，天麻一钱，佩兰二钱，芜蔚子三钱，菊花三钱，蒺藜三钱，甘松一钱半，生麦芽三钱。 【按】患者病愈后送来感谢信一封，据称头痛痊愈已7天未作。患者头痛28年，用茵陈胆草汤加减经10次门诊28剂汤药已基本治愈，但是需要注意饮食起居和情绪变化，继续巩固治疗。诸药功效：茵陈清热利湿，活血祛瘀；荷叶清暑利湿，升发滑阳，主治眩晕、水气浮肿、雷头风；藿香的鲜叶和干叶均可入药，可“辟秽恶，解时行疫气”，具有防暑祛湿的功效；蔓荆子的功效疏散风热，清利头目，主治风热感冒，头痛、偏头痛，齿痛，赤眼，目睛内痛，昏暗多泪，湿痹拘挛；胆草清热燥湿，泻肝胆火，临床治疗黄疸尿赤，目赤耳聋，胁痛口苦；天麻具有息风止痛功效，主治头痛、偏头痛及虚风眩晕；佩兰清暑，辟秽，化湿，调经，治感受暑湿、寒热头痛；茺蔚子活血调经，疏风清热，主治产后瘀血作痛，肝热头痛，目赤肿痛或生翳膜；菊花性甘、味寒，具有疏散风热、平肝明目之功效，《神农本草经》 认为白菊花能“主风，头眩、肿痛、目欲脱、皮肤死肌、恶风湿痹，久服利血气，轻身耐劳延年”；蒺藜疏肝平肝，主治肝郁气滞之胸胁胀痛，以及肝阳偏旺之眩晕、头痛；甘松理气止痛，醒脾健胃，主治胃痛、胸腹胀满、头痛。以上诸药的灵活配伍应用，可以演化出很多治疗神经性头痛的好方法。 引自《高桂林医案医话经验方》 医案十六 陈某(病历752991号)，女，7岁，居花莲市镇国街某号。1980年7月17日初诊。头痛，怕晒日光，太阳暴晒下逗留时辰愈多，头痛愈甚，常常抽风，大便秘结，舌红苔蚕薄而紧贴，脉数。师谓此乃肝火上扰清空使然。拟泻肝烁风，养肝散郁，泻青丸加味主之。处方：龙胆草0.8克，栀子0.8克，川芎0.8克，当归0.8克，羌活0.8克，防风0.8克，大黄0.6克，枳壳0.6克，钩藤0.6克。1日量，分3次服，配方7日。7月24日复诊：头痛减轻，抽风次数减少。师改丸方如下：生地黄15克，赤芍15克，羚羊角1.5克(代)，栀子15克，羌活15克，菊花15克，桑叶10克，龙胆草10克，当归6.5克，防风15克，大黄10克，钩藤15克，天麻10克，牛膝15克，川芎10克。上药共研细末，炼蜜为丸梧桐子大，早晚每服10丸，温开水送下。11月11日三诊：上丸服至11月方完。头痛已愈，3个月中，仅抽风4次，大便已正常。 更方仍用丸剂，方药如下：生地黄10克，当归10克，龙胆草10克，羚羊角2.1克(代)，黄芩15克，川芎10克，栀子15克，大黄10克，钩藤15克，防风15克，菊花15克，羌活10克，天麻10克，白芍10克，柴胡6.5克，全蝎6.5克。研末炼蜜为丸梧桐子大，早晚每服10丸。1981年7月18日因患咳请诊，告以头痛、抽风悉愈。 【按】此案为肝火炽盛之头痛抽风之证，马师针对病因，以泻青丸加味治疗。方中命龙胆草为主药，大苦大寒，直泻肝火；遣大黄、栀子助龙胆泻肝胆实火，导热下行，从二便分消，当归、川芎养肝血以防火热伤及肝血；聘羌活、防风之辛，疏散火郁，堪符《内经》 之“肝欲散，急食辛以散之”之意；纳枳壳以宽肠下气；增钩藤以息内风。以后方药虽扩其平肝息风止痉之剂，然清泻肝火、疏散火郁、养血柔肝，始终如一也。中医以辨证为先，凭显微镜或科学仪器，未必能检查出病，而凭病辨证却能得知可靠结论。兹因上案肝火头痛，再扼要列举两例火热头痛辨治。一例头痛在侧，历十余年不愈，每日要服止痛药，不服止痛药，则痛不可当；伴见口苦口渴，目赤眵结，大便秘结，小便短赤，舌苔黄厚秽腻，脉弦而数。师深以为奇：此显系火邪内蕴，何以十余年来未遇一位能辨证医生?师以龙胆泻肝汤加石膏、知母、羌活、防风、枳壳、大黄治之，十余日即愈。另一例家居永和市仁爱街的头痛患者，为印尼归侨。始在永和市4个小医院诊治，只有短时功效；继到台北一大医院，检查2天，仍是徒然；后邻居介绍延师诊治。头右侧痛，苦不堪言，口干口苦，失眠吐逆，便秘，脉数，舌苔黄，师断为肝火痰湿，互相勾结，上干清空，以温胆汤加黄芩、黄连、柴胡、白芍、菊花、夏枯草等味，数日即愈。由此可见，中医从病证诊断的正确性不逊于科学仪器的观察。同时从老师精于辨证，能显殊效此一角度，对那些不知辨证，只求临床以特别有效药显能，为缘木求鱼的最好棒喝。 引自《中医临床家一马光亚》 |
|
|
