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作 者：唐薇，欧阳微娜，曾晨卉，范咏梅 作者单位：湖南省人民医院功能科 作者简介：唐薇，技师，主要从事心脏电生理研究。 通信作者：范咏梅，E-mail:fanyongmei@ 126. com 基金项目：湖南省自然科学基金资助项目(2019JJ80006) 摘 要 目的 比较12导联常规心电图不同电压标准诊断原发性高血压相关性左心室肥大(left ventricular hypertrophy, LVH)的临床价值，探讨提高心电图诊断效能的方法。方法 选取我院收治的原发性高血压患者共161例，完善超声心动图与12导联常规心电图检查并进行对比分析。根据左心室重量指数(left ventricular mass index，LVMI)将这些患者分为LVH阳性组（67例）和LVH阴性组（94例）。基于心电图数据计算Sokolow、Cornell与Peguero-Lo Presti标准以及三者联合方案的敏感性、特异性和约登指数，并在不同性别人群中进行比较。结果 LVH阳性组的左心室重量及LVMI值明显高于LVH阴性组，且差异有统计学意义(P<0.01)；Peguero-Lo Presti标准的敏感性高于另两个标准，但特异性更低。相较于单一标准，三者联合诊断的敏感性最高，特异性最低。无论是在男性还是女性患者中，三者联合诊断的约登指数最高，其次为Peguero-Lo Presti标准，另两个标准更低。结论 采用单一标准诊断LVH时更推荐Peguero-Lo Presti标准，而三者联合诊断有助于提高LVH的心电图检出率，具有一定的临床应用价值。 左心室肥大(left ventricular hypertrophy, LVH)是心肌细胞应对慢性压力或容量超负荷的病理生理反应标志，并且与心血管事件相关。心电图作为一项经济实惠、操作简便的检查工具，在诊断心律失常、心肌梗死、传导阻滞等方面有其他检查无法取代的优势，也可用于LVH临床初筛。最新的Peguero-Lo Presti电压标准和传统的Sokolow、Cornell电压标准广泛用于LVH的临床辅助诊断，但近年来多项针对这些诊断标准的研究推荐不一。 本文探讨了心电图不同电压标准诊断高血压相关性LVH的敏感性和特异性，明确何种标准诊断LVH最具价值，比较其在不同性别人群中的诊断效能，并进一步研究上述三种标准联合诊断的可行性，旨在提高心电图电压标准对LVH的诊断价值。 1 资料与方法 1.1 研究对象 选择2021年10月至2022年3月在湖南省人民医院就诊的原发性高血压患者161例，其中男84例、女77例，年龄38～99岁。纳入标准：符合WHO高血压诊断标准，即在未服用降压药物的情况下，不同日测量血压3次以上，收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg；② 均行超声心动图检查和12导联同步心电图检查。排除标准：① 继发性高血压患者；② 既往有心肌梗死及冠状动脉病变病史者；③ 风湿性心脏病、心脏瓣膜病、先天性心脏病、肺源性心脏病及其他心血管疾病患者；④ 有其他可引起心脏结构改变的疾病(如甲状腺功能亢进、重度贫血等)病史者；⑤ 心电图合并房颤、心室预激、频发早搏、房室阻滞、左束支或右束支阻滞，有起搏器植入手术史者。本研究已通过相关伦理审查，符合2013年修订的《赫尔辛基宣言》的要求，所有患者均签署了知情同意书。 1.2 检查方法 1.2.1 心电图检查 采用心电工作站（理邦，SE-1515-DP12）记录心电图，受检者取平卧位，同步记录12导联心电图（走纸速度25 mm/s，定标电压10 mm/mV），由两位心电图医师独立进行心电图诊断。每份心电图选择3个QRS波时间节点，取平均值；分析标测各导联QRS波群振幅，测量并记录SV1、RV5、RV6、RaVL、SV3、SD（所有导联中最深的S波振幅）和SV4。同时计算各病例Sokolow、Cornell和Peguero-Lo Presti标准数值。 1.2.2 超声心动图检查 采用心脏多维彩超仪进行检测，受检者取仰卧位或左侧卧位，利用心尖四腔切面和胸骨旁左心室长轴切面，测量左心室舒张末内径（left ventricular end-diastolic diameter, LVDd）、舒张末室间隔厚度（interventricular septal thickness，IVST）、舒张末左心室后壁厚度（posterior wall thickness，PWT）。根据美国超声心动图学会制定的标准，以Devereux校正公式计算左心室重量（left ventricular mass, LVM）及左心室重量指数（left ventricular mass index, LVMI）。 1.3 诊断标准 1.3 1 Sokolow电压标准 选择V5或V6导联中R波振幅较大的导联，其R波振幅加V1导联的S波振幅，即SV1+RV5(RV6)，男性≥4.0 mV、女性≥3.5 mV为LVH阳性诊断标准。 1.3.2 Cornell电压标准 RaVL+SV3，男性≥2.8 mV、女性≥2.0 mV为LVH阳性诊断标准。 1.3.3 Peguero-Lo Presti电压标准 SD+SV4（如果最深的S波振幅也出现在V4导联，则取双倍SV4振幅），男性≥2.8 mV、女性≥2.3 mV，为LVH阳性诊断标准。 1.3.4 三者联合诊断标准 满足以上三项电压标准中的任意一项，即可诊断LVH阳性。 1.3.5 超声心动图诊断标准 LVMI男性≥115 g/m2、女性≥95 g/m2为LVH阳性诊断标准。 1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0进行统计学处理。计量资料以x±s表示，分析前进行正态性及方差齐性检验，组间比较采用两组独立样本的t检验；计数资料以例数（%）表示，组间比较采用χ2检验。LVH诊断的敏感性及特异性比较采用χ2检验或Fisher精确概率法。以P<0.05为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 两组临床资料比较 根据超声心动图检查结果，将LVH确诊患者纳入LVH阳性组（67例），其中男26例、女41例，平均(67.97±11.20)岁；无LVH者纳入LVH阴性组（94例），其中男58例、女36例，平均(65.37±12.70)岁。两组一般资料如表1所示。两组在年龄、吸烟史、饮酒史、合并疾病（血脂异常、高同型半胱氨酸血症、糖尿病）、收缩压、舒张压等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。在IVST、LVDd、PWT，以及LVM等与左心室厚度相关的指标上，LVH阳性组数值均大于LVH阴性组，且差异均有统计学意义 (P<0.01)。  2.2 两组采用单一及联合标准诊断左心室肥大效能比较 采用Peguero-Lo Presti标准诊断时，阳性患者32例，敏感性47.8%，显著高于Sokolow标准（阳性14 例，敏感性20.9%）和Cornell标准（阳性13例，敏感性19.4%）。但在LVH阴性组中，Peguero-Lo Presti标准特异性仅为73.4%，明显低于Sokolow标准（特异性94.7%）和Cornell标准（特异性96.8%）。三者联合诊断的敏感性最高（阳性39例，敏感性58.2% ），显著高于单一标准；而特异性为72.3%，低于单一标准。 上述4种方案诊断LVH的敏感性和特异性比较，差异均有统计学意义（P<0.01）；三者联合诊断的约登指数显著高于单一标准。见表2。  2.3 不同性别患者采用单一及联合标准诊断左心室肥大的敏感性和特异性比较 无论是在男性还是女性患者中，LVH阳性组与阴性组一般临床资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；与左心室厚度相关的指标（IVST、PWT、LVDd、LVM）比较，LVH阳性组均较LVH阴性组明显增大，且差异有统计学意义(P<0.01)。见表3-4。同总人群的数据趋势一致，在男性或女性患者中，Peguero-Lo Presti标准诊断LVH的敏感性也高于另两个标准，而特异性更低；三者联合诊断的敏感性最高，特异性最低。无论是针对男性还是女性患者，三者联合诊断的约登指数最大，其次为Peguero-Lo Presti标准，Sokolow标准和Cornell电压标准更低。见表5。    3 讨论 原发性高血压是中国人的常见疾病，与心血管疾病的发病率和死亡风险增加密切相关，而高血压相关性LVH提示较差的心血管疾病预后。从病理生理学的角度来看，左心室通过功能和结构的改变来适应持续升高的血压带来的血流动力学超负荷，进而可能导致LVM增加和结构重塑。一旦心室重构形成，LVH往往会引发一系列严重的并发症，如房（室）性心律失常、舒张功能障碍、冠状动脉疾病和充血性心力衰竭等。与LVM正常的患者相比，LVH患者的心血管疾病发病率和死亡风险升高了2~4倍。欧洲心脏病学会联合欧洲高血压学会最新发布的指南中，建议对每位高血压患者进行心血管疾病风险的系统评估，包括LVH临床筛查。 心室肌壁厚度增加的原因是不受控制的高血压和压力负荷升高所引起的终末器官损伤。LVH主要体现在LVM的增加，可通过各种生理信号来检测，最简便的方法是观察体表心电图上检测到的电压变化。目前，已有多种基于心电图的LVH诊断标准及评价方案，心电图诊断的LVH也可以作为心脏性猝死的风险预测因子。 根据传统的Sokolow电压标准，LVH心电图表现为左胸导联R波增高(超过2.5 mV)，其相应右胸导联V1的S波加深，满足SV1+RV5(RV6)男性≥4.0 mV，女性≥3.5 mV。该标准简单易测，已成为心电图诊断LVH临床应用最广泛的电压标准之一。但该标准仅从心脏横面反映LVH，QRS波群电压振幅受心脏与电极接触距离的影响，电活动的传导也受皮下脂肪层厚度等因素的影响，因此，当心脏转位偏移、体表胸壁厚度、皮下肌肉组织以及导联的安放位置等发生改变时，Sokolow电压标准就暴露出一定的局限性。Cornell电压标准结合了心脏在横面和额面上的电压投影，通过测量RaVL和SV3值综合考虑LVH的空间向量，且受胸廓形态和胸壁厚度的影响较小。但aVL导联为加压单极肢体导联，QRS波群电压振幅较小，其反映了额面指向左上向量的大小，而LVH发生时，由于受左心室解剖位置的影响，增大的往往是指向左后下的向量，因此，限制了Cornell指数的诊断价值。2017年PEGUERO等建立的Peguero-Lo Presti标准弥补了Cornell指数的缺陷，该标准内容涵盖了12导联中最深的S波电压振幅加SV4，即SD+SV4。在正常状态下，心肌纤维去极化的平均向量主要呈水平方向，代表心尖部除极变化的V3导联记录的QRS波群为等电位线水平。而在LVH患者中，心室向左、向下和向后生长，心肌除极时向量的大小和方向发生改变，胸前导联V3、V4能记录心尖从后向前的心电除极变化，表现为一个以负向波为主的QRS波，且S波振幅增大。Peguero-Lo Presti标准设置了一个测量某S波振幅最大导联的方式，而非测量固定的两个导联，使其识别LVH的敏感性提高。近年来多项研究表明，在现有的心电图诊断标准中，Peguero-Lo Presti标准诊断LVH的敏感性最高，临床应用价值较高。本文结论与既往研究一致，当使用单一诊断标准时，Peguero-Lo Presti标准诊断LVH的约登指数最高，表明其初筛LVH时较其他两项标准效果更好。LVH常规心电图诊断标准的准确性受性别、年龄和BMI的影响。在不同性别人群中，心脏大小可能不同；在不同年龄和BMI的人群中，皮下脂肪层厚度、各种激素水平、组织传导性和其他未知因素也存在差异，由此造成同一心电图标准诊断LVH的准确性不同。本研究表明，无论是在男性还是女性患者中，Peguero-Lo Presti标准较其他两个单一标准的敏感性更高。 OKIN等研究表明，与采用任何单一标准相比，联合Cornell与Sokolow标准诊断LVH可以提高风险分层，且心电图诊断LVH组患者发生脑卒中、心肌梗死、心血管死亡等风险增加。多标准联合诊断时，可以综合考虑LVH时左心室腔室体积和壁厚、左心室几何形状的异常、心电图中综合向量的改变在各个面上的投影，以及对应面的相应改变，确保能兼顾LVH病变的各方面改变。由此可见，多种心电图标准联合诊断LVH效果更好，或能更准确地预测LVH患者的预后。本研究数据表明，Sokolow标准、Cornell标准、Peguero-Lo Presti标准联合起来，较使用单一标准更能兼顾LVH的不同病变状态，使心电图诊断LVH的敏感性提高，但与预后相关的分析仍待进一步开展。本研究属于单中心回顾性研究，存在研究人群单一、样本量较少等问题，有待进一步扩大样本量以验证结论的准确性。本文仅从敏感性及特异性着手推荐诊断标准，在后续的研究中，可以对LVH阳性组进行随访，分析LVH引起心脏疾病乃至心脏性猝死的相关风险，得出能提示预后的诊断标准。 心电图诊断LVH具有价廉、简便、易操作等优势，适用于初级卫生保健和LVH的初筛。由于已有的诊断标准敏感性较低，因此建议联合应用Sokolow标准、Cornell标准和Peguero-Lo Presti标准，以提高LVH的检出率。 |
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