治疗“心衰”，临床遣药组方可参考这四点思路

编辑：小药童

作者赵耀平是肖相如老师的二期弟子。本文在“特异性方证“体系构架上，对”心衰“的治疗进行了进一步的思考与拓展，很有临床借鉴意义，故此与读者朋友们进行分享交流。

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师父反复强调方证是伤寒论的核心，特异性方证是方证中的精华，是医学的最高境界。那些证和方之间的关联程度高，能达到药到病除的方证，就能被称为特异性方证，如《伤寒论》中“主之”的方证。师父也总结了很多特异性方证，如桂枝汤证、小柴胡汤证、五苓散证、桃核承气汤证、半夏泻心汤证、黄连阿胶汤证、吴茱萸汤证、肾气丸证等，临床应用抓好主证的确有立竿见影的疗效。

师父在总结真武汤证时谈到“心衰表现为阳虚水泛者，真武汤主之。”但是在临床应用时单用真武汤可能解决不了所有患者病症，后面我阅读到湖南省中医院毛以林教授关于心衰的治疗经验，顿有所悟。

毛老师在其著作《道少斋医学讲稿》中谈到心衰病机时说：心衰病机关键是本虚标实：

虚多表现为：气虚、阳虚，而阴虚、血虚者亦有。大凡肺心、冠心、高心、风心、甲减等多以气阳虚多见；甲亢导致心衰常有阴虚表现，血虚者多为贫血性或肾衰日久者。（要注意到阴虚在临床上多与目前使用西药利尿剂有关，只要使用利尿剂数日，一般多有舌红无苔、口渴等症）。

标实为：水、瘀、痰、湿。本病病位心、肺、脾、肾，辩证用药尤以肺、肾为要，大凡喘、肿之证，为心衰临床最突出表现，从肺、肾入手，喘平肿消，从脾肺、心脾入手，补肺健脾或补益心气健脾。

在治疗上把握四点

经典

1. 大补宗气。宗气亏虚的要点是气短喘息，心悸、甚者感到气欲段而不能续，心跳欲停，方用升陷汤（必加人参10g，黄芪重用，升麻、柴胡宜轻，3-5g，去苦寒之知母）；

2. 温补肾阳。真武汤（去阴柔酸敛之白芍，加干姜，若头汗出、心胸冷汗出、喘甚加煅龙牡、煅牡蛎、山茱萸）；如兼有心烦热、舌质干红、口干思冷饮者为阴阳两虚，改用全真一气汤；

3. 健脾渗湿。心衰常见四肢水肿，胃脘痞满、饱胀、不思饮食、大便溏泄，前方合用方中加茯苓、薏苡仁（茯苓、薏苡仁剂量要大，30g，必配黄芪；四肢肿甚，加大腹皮、姜皮；必佐理气，如砂仁、陈皮等，气行则水行，不可用收涩药。）

4. 温阳化气。心衰若见咳痰清稀，或如泡沫，为寒饮伏肺或水气射肺，方选苓桂术甘汤。

通过学习与分析，我感觉毛老师治疗心衰的经验或许也可称得上特异性方证吧。