▲罗仁 广东省名中医，南方医科大学中医药学院教授、博士导师、博士后指导教师、内科教研室主任、南方医科大学南方医院中医科主任医师，国家中医药管理局中医肾病重点学科带头人，国家食品药品监督管理局中药新药临床研究机构中医肾病专业学科带头人。罗仁教授从事中医、中西医结合的医疗教学科研工作40余年，提出“肾炎从肝论治”、“补肾三十法”的学术观点，在肾病、肾虚证、风湿病、痹证、亚健康防治方面有独到之处。曾荣获“全军优秀教师”“全国百名优秀中医健康信使”“广东省教学名师”等称号。 医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。现病史：患者10余年前无明显诱因出现双下肢浮肿，2016年3月曾于外院住院治疗，诊断“1、慢性肾小球肾炎，慢性肾功能不全；2、左肾多发结石”。刻下见：双下肢轻度浮肿，腰膝酸软，面色萎黄，头晕，眠差，怕热，无皮肤瘙痒，无恶心、呕吐，大便2日一行，舌淡红有齿印，脉弦细。体征及辅助检查：双下肢轻度凹陷性水肿，心肺听诊未见异常。2017-08-25肾功：肌酐300.9 μmmol/L，尿素氮 20mmol/L；血脂：CHO 7.97mmol/L,TG 9.99mmol/L,HDL-C 0.86mmol/L；2018-08-07尿常规：白蛋白 2+，白细胞 1+，潜血 3+。辨病辨证分析：患者中年女性，慢性病程，以反复双下肢浮肿为主要表现，属“水肿”范畴。《医宗必读·水肿胀满》曰:“水虽制于脾, 实则统于肾, 肾本水脏, 而元阳寓焉。命门火衰，既不能自制阴寒，又不能温养脾土，则阴不从阳而精化为水, 故水肿之证多属火衰也。”久病耗气，多以脾肾不足、阴阳俱虚为主。脾肾虚弱，致下焦水邪泛滥，肾脏气化不利, 气机失常, 使水湿、瘀血、浊毒内蕴,故见身肿，腰以下为甚，按之凹陷不起；脾虚气血生化乏源，不能上荣头面，故见面色萎黄、头晕；腰为肾之府，肾虚而水气内盛，故腰膝酸软。舌淡红有齿印，脉弦细，为脾肾亏虚，水湿内聚之象，故证属“脾肾亏虚”。海藻30g、黄芪30g、丹参20g、熟地黄20g、煅牡蛎30g、鱼腥草30g、荆芥穗10g、荷叶10g、百合15g、葶苈子15g、制何首乌30g、金钱草30g、白茅根30g、当归5g。共7剂，每日1剂，水煎400ml分早晚两次温服。方中海藻清热消痰，利水退肿，重用为君。黄芪健脾补中，益卫固表，熟地黄补血滋阴，一则肾强脾健则水湿得化，二则气行则水行，水肿得治，二药为臣。牡蛎敛阴固涩，且能散结利水，固蛋白等精微物质不致流失；丹参活血凉血以祛瘀，鱼腥草清热解毒而通淋，二者合用，去体内之湿热瘀毒；荆芥穗祛风解表，合黄芪共同增强益卫固表之功，合鱼腥草以加强解毒去浊之力，诸药为佐。加用当归活血养血，制何首乌益精血、化浊降脂；百合养阴清心、宁心安神；葶苈子泻肺气之雍闭而通调水道、利水消肿；白茅根与荷叶同用，清热利尿，凉血止血；金钱草利尿排石。诸药合用，共奏益气健脾、固肾利水、泄浊解毒之功。医嘱：优质蛋白低脂饮食，禁食杨桃，避免肾毒性药物；预防感冒；定期复查肝功、肾功等；门诊随诊。刻下见：病情好转，腰膝酸软，胃胀，咽部有痰，纳眠可，舌质淡，苔白，脉沉细。体征及辅助检查：双下肢轻度凹陷性水肿，心肺听诊未见异常。复查尿常规：PRO1+，ERY3+；肾功：肌酐235.6μmmol/L；血常规：HGB85g/L。方药：守前方加燀苦杏仁10g、陈皮15g、厚朴15g。共14剂，每日1剂，水煎400ml分早晚两次温服。医嘱：优质蛋白低脂饮食，禁食杨桃，避免肾毒性药物；预防感冒；定期复查肝功、肾功等；门诊随诊。疾病证候转归：患者病情较前好转，相关指标下降，现胃胀、咽部有痰，在补肾健脾基础上加强行气化痰之功。按语： 本例既有慢性肾炎，又有肾结石、痛风、肾功能不全，脾肾两虚，湿浊与结石内阻，本虚标实，治以肾病Ⅲ号方。本方源于《伤寒论》牡蛎泽泻散与当归补血汤加味而成，用于慢性肾衰竭患者，有延缓病程进展作用。方中黄芪、当归、熟地黄益气养血，健脾补肾；牡蛎、海藻散结利水；杏仁、葶苈子宣肺利水脾；荆芥穗、鱼腥草疏风解毒；川朴、首乌、荷叶通腑降浊升清；百合、金钱草益肺、降尿酸；丹参、陈皮理气化瘀，标本同治。 （本案编者：罗仁、谢丽芬、李晓文） 郑重申明： 由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■ 【来源：南方医科大学南方医院、内容摘自《罗仁临证传薪录》，指导专家：罗仁 主任医师】 |
