 翻译：苏锋（16级临床医学五年制） 校正：杨晓梅 审阅：罗哲 文字编辑：贺黉裕 对危重病人进行静脉补液不仅可以维持体液量的稳定，还可以实现许多其他目标。心胸外科医生和ICU医生必须知道补液也是“药物”，因此有必要了解它们的生理与药理。对于血流动力学不稳定的患者首选液体复苏。在液体复苏时到底应该选择晶体液（如等渗生理盐水，乳酸林格氏液）还是胶体液（如白蛋白溶液，高渗淀粉）目前仍然存在争议。大型的国际研究表明，液体的选择与医疗机构的偏好相关性较大，而与特定的流程和患者因素相关性较小。 病理生理学 心外科围术期容量治疗的评估主要包括以下几个决定因素①失血量②患者复温后常伴有血管容量增加 ③继发于体外循环（CPB）全身炎症反应的第三间隙液体丢失 ④短暂性心脏缺血再灌注损伤、心肌顿抑和心室顺应性降低时心脏前负荷需求增加。 体重70kg的成年男性体内的液体总量约45L，其中30L（65%）是细胞内液，15L（35%）是细胞外液，细胞外间隙进一步又分为间质间隙（10L）和血管内间隙（5L）。这三部分都含有电解质，包括离子和大分子。细胞膜通过细胞内（钾）和细胞外（钠）离子复杂的浓度差来维持电位差。此外，蛋白质和大分子也在维持细胞内、间质和血管内间隙之间的胶体分布。 静脉补液的影响因素有很多，包括输入的电解质和胶体的成分，患者的血管容量状态，补液总量以及内皮糖蛋白的完整性。内皮糖蛋白主要调节血管通透性及炎症反应。根据Starling模型，内皮糖蛋白也是决定液体分布的关键决定因素。图14.1显示了定义正常和受损血管中跨毛细血管体液运动的主要动力和进入血管间隙的平衡过程。已经证明体外循环与糖蛋白完整性的丢失以及微血管功能障碍相关。有趣的是，在非体外循环的过程中，糖蛋白也会发生明显的脱落。在危重疾病中，包括体外循环后或手术后的状态，内皮糖蛋白剥离引起液体跨毛细血管移动增多，导致静脉补液后组织水肿及血管内容量扩张不足。  图14.1：决定液体从毛细血管流入组织间隙的两边的反作用力是由毛细血管内压（Pc）和组织内压力（Pi）之间的液体静压差值定义的，与滤过系数（Kf）成反比，滤过系数反映了血管内皮完整性以及血管内糖蛋白的功能。由于毛细血管胶体渗透压（πc）比组织内胶体渗透压（πi）大，因此液体由毛细血管流入组织的净流量被反向的胶体 渗透压梯度的影响而减弱，胶体渗透压可使液体朝相反方向流动。并且就像静水压决定液体流动一般，胶体渗透压促使组织液回流会受反射系数（σ）的制约，就如同Kf，也是血管内皮完整性以及血管内糖蛋白的功能。在正常情况下（左图），Kf和σ均较高，使得跨毛细血管的液体流动较小，因此流入组织间隙的血浆丢失量也较少，这些液体可通过淋巴回流吸收。然而，如果内皮细胞以及糖蛋白受损（右图），由于大量的富含蛋白质的血浆转移到组织间隙，这就使得胶体渗透压梯度缩小，使得渗透压梯度在液体跨毛细血管流动中的作用减小，最终使得毛细血管内压（Pc）不断引起血浆的丢失以及组织水肿。 摘自Lira and Pinsky（2014），根据SpringerOpen通用条款授予的复制许可。 将液体从毛细血管流入组织间隙的稳态净流量的反作用力是由毛细血管腔压力（pc）和间隙压力（pi）之间的静水压力差定义的，与滤过系数相抵消，而滤过系数本身反映了血管内皮细胞完整性和管腔内糖蛋白的功能。 胶体和晶体的比较 在心外科手术患者中，仍然缺乏关于“理想”补液的前瞻性数据。通常认为胶体液扩容效果更加显著。大部分教科书认为胶体液和晶体液的容量扩张效应是3:1（胶体液的容量扩张效应比晶体液高3倍），然而在高质量的随机对照试验（RCTs）中，胶体液与晶体液的容量扩张效应的比值为1:1.2-1:1.4（胶体液的容量扩张效应比晶体液仅高30%）。胶体液与晶体液的成分如表14.1和14.2所示。   在择期心脏手术的早期，由于毛细血管的压力可能是正常的，因此胶体液比晶体液有更好的容量扩张效应，此时输注晶体液会对血浆胶体渗透压产生稀释作用，进而导致组织水肿及扩容效率下降。 对于非出血原因导致的严重低血容血症患者，使用晶体液比胶体液更合适。而盐水溶液与其他晶体液及含胶体溶液一样有效，但便宜的多。应避免使用高渗淀粉溶液，因为它会增加急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）风险、增加肾脏替代治疗(RRT)的需要及增加死亡风险。高渗淀粉也可能导致高钠血症，高氯血症和酸中毒。FDA已经对羟乙基淀粉发出了黑匣子警告。 在一项为期9年的多中心开放标签试验(CRISTAL)中，2857名由于各种原因导致的低血容量性休克的患者被随机分配到用胶体液或晶体液进行液体复苏。结果显示两组患者的28天死亡率及RRT的需求方面无显著差异。使用胶体液治疗的患者脱离机械通气时间 (13.5天比14.6天)及血管加压素的使用时间 (15.2天比16.2天) 更长， 90天死亡率较低(31%比34%)。然而，开放标签设计和各组之间补液的异质性使胶体溶液在这组患者获益的可信性受到限制。 白蛋白 理论上白蛋白相对于晶体液有两大优势：(I)由于胶体溶液可以停留在血管内(而生理盐水有四分之三进入组织间隙)，因此胶体液的扩容速度更快；(II) 不会发生稀释性低蛋白血症，所以发生肺水肿的风险更低。但是高质量的RCT和荟萃分析并未能证明使用白蛋白的益处。在一些心胸外科重症监护病房中，为了降低早期再灌注肺损伤的风险，仍然把白蛋白作为肺移植和肺动脉内膜切除术患者术后即刻扩容时使用的胶体。 羟乙基淀粉（HES） 一些研究表明使用高渗淀粉与急性肾损伤以及高死亡率有关。在一项随机对照实验中，7000名患者被随机分配至接受6%的HES或等张盐水进行全液体复苏，直至从ICU转出。与盐水复苏组相比，HES组发生需要肾脏替代治疗的AKI风险增高(5% vs 5.8%)。在随后的两篇meta分析中（其中一篇排除了因一名研究者学术不端行为而撤回的7项试验），相较于常规液体复苏方案，HES与患者死亡风险增加有关，也与肾脏替代治疗的风险增加有关。HES相关性急性肾损伤似乎与肾小球滤过后代谢产物进入肾近端小管细胞的胞饮作用有关。HES还与出血风险增加有关，这可能是由于纤维蛋白聚合障碍及因子VIII、vWF和XIII水平降低，而与血液稀释无关。考虑到心脏外科患者存在AKI和凝血障碍的风险，不建议在心脏外科手术中使用HES。 晶体液 最常用的晶体液之一就是0.9%的氯化钠溶液，也称生理盐水。生理盐水的渗透压比血浆略高，含有等量的钠和氯，钠离子浓度与血浆相比稍高而氯离子浓度则高很多，因此生理盐水其实并不是“正常”或 “符合生理的”。如果给患者输注大量“正常”的生理盐水往往会导致高钠血症，高氯性酸中毒，进而引起肾血管收缩以及肾血流量减少。因此在大容量液体复苏的时候，更提倡使用的是化学成分和细胞外液相似的生理缓冲溶液（ 如乳酸林格氏溶液，哈特曼氏溶液，Plasma-lyte 148，Accusol）而不是“等渗”盐水。近期一项纳入了大量健康志愿者的随机对照试验和一些大型的观察性研究证明了当使用生理缓冲溶液的时候，发生与盐水相关的副作用并不明显。 高渗溶液 心脏手术中通常使用的高渗溶液包括2-7%的生理盐水。它们常在脑水肿等情况下用于减轻容量超负荷的程度并使细胞脱水。大多数高渗溶液的试验都是在创伤性脑损伤患者中进行的，这些结果不能外推至普通心脏外科人群。然而对于伴有脑水肿的心脏外科患者根据个人情况输注高渗盐溶液应该是有益的。关于高渗溶液使用的研究并没有监测其对肾功能的影响，而是报道了使用高渗盐水后高钠血症的发生率也相应增高。 液体平衡管理 对一些重危病人来说，液体正平衡与不良结局密切相关，但并不适用于所有重危病例。最近一项包括内科、外科和心胸ICU患者的观察研究表明，在调整了疾病严重程度和慢性健康评分后，转出ICU时处于液体正平衡状态与死亡风险增加相关，尤其是在患有潜在心脏或肾脏疾病的患者中。 FACTT试验的二次分析表明， ARDS患者如果伴有AKI则死亡率更高（无论采用保守或自由的液体管理策略）。这项研究也证明了一些因果关系，就是利尿剂的使用具有保护作用，这可能是由于利尿剂对液体平衡的影响。当利尿剂的作用被液体平衡校正后，这种保护作用就减弱了，很可能是液体平衡的调整使病人获益。 静脉补液是用于预防和治疗急性肾损伤常见的干预方式。心脏手术后患者发生急性肾损伤的发病机制是多方面的，不仅由于血流动力学紊乱，也是细胞直接损伤、炎症反应和微循环变化引起的间接损伤的结果。伴有少尿的急性肾损伤进行液体复苏时常常会导致过度的体液潴留。这些液体可以积聚在身体任何组织及细胞间隙，也可以潴留在血管腔内而导致静脉压升高。少尿的出现往往与预后不良相关；然而尚不能明确这种预后不良是由于严重的损伤还是容量超负荷所致。大多数研究是在普通ICU患者中进行的。关于心脏外科患者人群的研究也得出了早期补液可能导致急性肾损伤的结论。一项对100名心脏手术术后的患者人群进行前瞻性观察的研究发现，补液量最多的前四分之一的患者急性肾损伤程度最严重。但这项研究其因患者样本量过小而受到质疑。 目前已经证实肺移植术后前三天液体正平衡与原发移植物功能障碍相关。肺动脉内膜剥脱术的患者术后由于高通透性肺损伤，是容易发生急性呼吸窘迫综合征的特殊患者人群。因此对这些患者在第一个48小时内，限制性的液体管理策略以及利尿剂充分的使用（使患者达到2L的液体负平衡）是至关重要的。肺切除手术患者在术后第一周内也应该维持液体的负平衡。这是因为肺切除术后肺血管床减少，体液过多会影响肺的换气功能，进而导致机械通气及重症监护的时间延长，并可能导致更高的死亡率，因此应限制患者的液体量。 容量反应性 在心胸外科重症监护人群中，当出现心输出量降低时通常需要纠正以下四个主要因素进行治疗：心率，心肌收缩力，前负荷和后负荷。当前负荷降低并需要补液的时候，通常采用的策略是补充最少的液体量来达到最优的心输出量。对心外科手术患者过于积极的补液会导致前负荷增高（这个问题更难治疗），心肌纤维过度拉伸，肺水肿以及全身广泛水肿。但有时对心胸外科重症患者进行静脉补液也是必要的，补液时应该根据心脏和下腔静脉的影像或在心输出量监测的指导下进行。通过监测容量反应性进行静脉补液也是一个非常实用的方法。 容量反应性的定义在临床或研究中不尽相同。一个最新推荐的定义是“在15分钟内给患者快速输注6ml/kg的晶体液，在随后的15分钟内除外两倍以上的测量误差，患者的生理学参数，尤其是心输出量开始上升”。在重症监护室中，只有50%的血流动力学不稳定患者在“临床基础”上给予液体输注时具有“容量反应性”。这说明对于临床上灌注不足的患者，增加其液体负荷并不是恰当的治疗方法，而且那些无容量反应性的患者在补液后还会有容量过负荷，全身水肿，肺水肿以及组织缺氧的风险。也就是说容量反应性是衡量患者是否属于“前负荷依赖”或“前负荷储备”状态，但并非所有有容量反应性的患者都必须进行补液。 临床测量的数据包括静态的数据和动态的数据。静态的数据（如中心静脉压）通常认为价值不大；然而，动态参数(每搏量变异率和脉压变异率，需要使用多种仪器测量)是容量反应性的良好生理参数。被动抬腿实验现在已经成为评估容量反应性越来越常用的工具。对于接受机械循环支持（如体外生命支持，心室辅助装置，主动脉内球囊反搏）的患者而言，经胸和经食道的超声心动图是诊断容量反应性和血管内容量状态的重要工具。 学习要点 ① 补液也是药物 ② 内皮糖蛋白的完整性对液体交换和分布起着关键的作用 ③ 心胸外科手术后应避免使用淀粉溶液。 ④ 生理缓冲溶液有维持肾脏灌注以及避免酸碱平衡紊乱的优点。 ⑤ 在补液之前应先进行床旁评估容量反应性。  医行重症 公众号ID：ZS-ICU 关注 |
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