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作者：广州中医药大学第一附属医院 张子银 为实现最佳术后结局，围术期应维持充足的血管内容量，在临床的医疗过程中，时常存在不知怎么补液，补哪一种液体，以及补液量的问题，这些现实的问题，我们麻醉医生天天面对，确实需要我们从根本上认识这些问题，完善围术期患者的管理。
晶体溶液 晶体液是由电解质和无菌水组成的溶液，相对于血浆可能为等渗、低渗或高渗。应用最为广泛的是电解质组成与血浆相似并加入缓冲物(如乳酸盐)的平衡电解质溶液(又称缓冲晶体溶液)。例如，乳酸林格氏液(又称哈特曼氏液)。 我们通常选择平衡电解质晶体液用于常规围术期补液，以维持术中血容量正常。在大型手术期间，我们会以3mL/(kg·h)的速率给予平衡电解质晶体液，以补充显性和非显性液体丢失并支持基础代谢率。我们还会对有容量反应性的患者快速补液(通常为250mL)，以优化血管内容量，并按1.5:1.0的容量比用晶体液补充丢失的血液，直到达到输血阈值。由于推测认为可引起高血糖不良反应，我们避免使用含葡萄糖的溶液。 胶体溶液 胶体是人血浆衍生物(如人血白蛋白和新鲜冰冻血浆(fresh frozen plasma, FFP)]，或者半合成制品[如羟乙基淀粉(hydroxyethyl starch, HES)和明胶]。胶体可能溶于等张盐水或平衡电解质浓度与血浆相似的溶液。 但对于某些患者或某些情况，一些医生倾向于使用胶体液以尝试扩充微血管容量，并尽量减少容量反应性患者的毛细血管渗漏，从而尽量减少水肿形成和总补液量。例如，在失血时，可按1:1的容量比给予胶体液，直至达到输血阈值。应用20%的白蛋白溶液会引起持久性血浆容量扩张(持续至术后)。一项研究纳入了接受开腹手术的患者，发现20%白蛋白溶液的血管内半衰期为9.1小时(5.7-11.2小时)。 但没有证据表明胶体溶液优于平衡电解质晶体溶液。一项研究发现，在开腹手术期间，采用闭环系统给予平衡HES相对于闭环系统给予平衡晶体液可减少术后第2日的并发症，并改善术后随访1年时的无失能生存率。一项小型研究发现，在心脏手术后应用20%白蛋白溶液可减少液体正平衡、减少快速补液量以及减少对血管加压药(去甲肾上腺素)的需求。 总体而言，我们会尽量少用胶体液，因为其与晶体液相比并无明显的血流动力学益处。如果选择使用胶体液来扩充微血管容量，我们会使用白蛋白溶液而非HES。 白蛋白 人血白蛋白有浓度5%和25%的溶液。在世界上某些地方，人血白蛋白有浓度4%和20%的溶液。5%人血白蛋白有70%的容量效应(即，保留在血管内的液体占所给予液体的百分比)，而浓度为25%的人血白蛋白溶液与血浆等渗。人血白蛋白经过巴氏消毒，不会传播任何已知感染性疾病。应注意，白蛋白溶液比其他溶液昂贵，但其安全性和有效性并不一定优于其他合成胶体液(如HES)和平衡晶体溶液。
羟乙基淀粉 HES溶液为合成胶体，通过浓度、分子量和摩尔取代度(即，平均每个葡萄糖单元的羟乙基基团数量)对应的3个数值即可确定其特性。例如，Hespan为6%的HES(600/0.75)，容量效应为100%，摩尔取代度高达0.75。由于担心肾毒性和影响止血，欧洲和北美限制了HES溶液的使用。 HES产品可降低血小板反应性以及凝血因子Ⅷ和血管性血友病因子的循环血浆浓度，因此与其他溶液相比，使用HES产品可能导致血凝块形成减弱以及需要输注更多血液制品，包括FFP、冷沉淀和血小板。 明胶 明胶会经尿液迅速排出而导致作用持续时间很短(2-3小时)，还可能影响凝血，且全身性过敏反应的发生率相对较高，因此美国不使用这种液体，但由于价格便宜且容量效应达70%-80%，一些国家仍会使用明胶。
输血 红细胞–达到输血阈值时使用红细胞来补充术中失血，对于大多数没有明显持续性出血的心脏和非心脏手术患者，如果血红蛋白<7-8g/dL(大约相当于血细胞比容≤21%-24%)，我们会输注自体回收红细胞或同种异体红细胞。这些阈值与一些专业学会指南中的数值相近。 对于存在明显持续性出血、已知急性冠状动脉综合征或者心肌或其他器官缺血征象的患者，我们通常使用更高的血红蛋白阈值，即<9g/dL(大约相当于血细胞比容≤27%)，尤其是高风险的非心脏手术时。 应根据患者的具体情况做出输血决定，且做出决定时宽泛的指南不能代替临床判断。例如，如果已知患者可耐受血红蛋白浓度<8g/dL的情况，则可能避免输血。不过，普遍共识认为，血红蛋白<6g/dL时需要输注浓缩红细胞，血红蛋白>10g/dL时则极少需要输注 血浆–在决定是否输注人血浆衍生物(如FFP和冷沉淀)时，要考虑两方面的因素：对当前和预期活动性失血量的估计，以及有无提示凝血异常的难治性微血管出血证据，最好经诊断性检查加以确认。对于弥散性血管内凝血患者，给予未添加凝血因子的胶体液可能加重防止微血栓形成所需的天然抗凝剂消耗，因此这些患者通常首选血浆而非白蛋白来补充血容量。 |
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