CRRT时的血流动力学监测

经股静脉CRRT与经同侧股动脉PiCCO监测时，对PiCCO监测数据有影响吗？经颈静脉CRRT时，可以行PiCCO监测吗？在CRRT同时，为什么PiCCO有时参数出不来？怎样正确解读两者同时进行时的参数，参考意义。CRRT和ECMO联合使用时，PiCCO该如何使用？

RRT与血流动力学/器官功能的关系

肾脏替代治疗中，CRRT机器代替了肾脏去行使液体平衡的作用。一方面会超滤水分，超滤水分过程中会把血管内容量减少，导致血管内容量降低，从而导致有效容量不足，从而影响微循环，影响器官功能，如心、肝、肾、肠道、脑的功能。另外一方面通过弥散的作用对于溶质的清除。血管内溶质浓度下降之后，血浆渗透压降低，根据渗透压的原理，血浆内处于低渗状态，沿着渗透梯度从血管内到血管外去。所以当血浆内的渗透压降低，血管内容量会随着渗透梯度作用又进一步的减少，进而导致血管内容量进一步的降低，而这种降低又会进一步加重了低灌注、低心排，进而导致微循环障碍，影响器官缺血，导致器官功能不全。

这就是CRRT治疗对血流动力学可能存在的影响。机体要维持细胞正常的代谢，就要维持氧供需平衡。而氧供是由心输出量乘以血红蛋白和血红蛋白的氧饱和度来决定氧输送量。在做CRRT时，血红蛋白和氧合状态不变的情况下，在做CRRT控制液体平衡时，监测目标是有一个正常的心输出量，而心输出量又和心率和每搏量有关，心率直接能够看到，所以很多时候在CRRT（通过超滤或溶质丢失）对血管容量的影响量的，都会影响到每搏量。每搏量由前负荷、后负荷和心肌收缩力决定的。后负荷和心肌收缩力其实反应了左心室-主动脉耦联 。它可能在CRRT变化并不太大，而CRRT的操作更多的可能是影响到前负荷，也就是容量状态。CRRT中通过水分超率和溶质清除的速度，它会进一步的影响。而容量所以在这个时候可能进行CRRT治疗的目标就是要保持容量，在做CRRT时，把机器作为肾脏，血液平衡的一部分，蓝色的部分就是机器平衡，通过调节进到进机器容量包括透析液容量、置换液容量、抗凝剂的量；而从透析血液净化的机器里面出来的容量包括置换液容量加上透析液的流量，加上净超率容量，就是出液量。

机器的平衡要和人身体的平衡去做总的平衡。

人的身体平衡包括每天要进去的药、营养等等，包括丢失的液体、尿量、引流液容量及一些不显性的失水等，当病人自身平衡难以达到时，利用机器去弥补这一平衡。要做到这一点的话，就得不时的去评估两者之间的液体平衡。以往24小时一天才评估一次的时候，会有一个非常大的Time Gap，而这样大的Gap，通过第二天的观测去弥补第一天的液体不平衡，对容量不足或过负荷评估有一天的判断延迟，对于危重病人都是非常不利的。现在是要求每小时做到评估一次液体的平衡，需要将机器作为人体器官的一部分，将机器平衡与人的平衡作为整合，这个概念就叫做整合式的液体平衡管理，整合式的液体平衡管理就是现在所提到的精准CRRT的一部分。每个小时都要去不断的做液体平衡的评估。在此时CRRT的容量管理的目标是整合式的液体平衡管理，即机器的平衡和病人平衡的综合，再加上可能需要纠正累积的液体蓄积，因为做CRRT的病人，都是肾功能不全的病人，可能之前就存在液体的过负荷，或者病人病情很重，是个休克的病人，容量不足。所以做CRRT的容量目标时候，就是解决当下的液体平衡和纠正累积的液体蓄积或者不足，这是整个管理液体平衡血流动力学监测的核心目标，容量的管理。

大量文献显示，需要做肾脏替代的病人或者是尿毒症的病人，都有一个液体的累计蓄积；在尿毒症和透析期间的病人，始终处于一种液体过负荷的状态，而这种液体过负荷状态是和死亡是相关的。所有须有能力去判断出这样的病人。对于这种慢性累积的液体蓄积情况，可以通过体格检查、实验室检查、称重法、生物电阻抗矢量分析、BNP（脑利钠肽）监测等进行容量管理。在ICU中，急性血流动力学不稳定的CRRT患者治疗，如何兼顾可能存在血流动力学不稳定或者血流动力学不稳定但是又全身存在水肿的的情况，在这个时候进行的血流动力学监测和容量管理就其实显得更加的难，需要采用实时性更好的方式来判断。对于容量管理，第一步先做出一个判断当下的心排量是不是正常，因为前负荷不够，容量不够的时候，心排量是不够的，需先要测一个心排量。

目前有很多方法可以测量心排量，包括热稀释法、SWAN-GANZ导管或PiCCO的方法、Fick法（通过混合静脉血氧饱和度来计算）、还有脉搏轮廓描记、阻抗描记法、CO2重复吸入法、多普勒心超等方法。当CO低下时，可能此时液体管理已经过度了；在CO是够的时候，有前负荷明显增多的表现，此时可能认为液体过多了，就得液体要做减法；当CO下降、前负荷不够的时候，需对容量做加法，不脱水甚至还要在做CRRT时进行液体治疗。当然，CRRT时单个CO我们并不能很好的判断容量是否有反应性，此时应该是加容量还是应该减容量。容量管理最核心的原理还是starling定律—— “当在液体目标区域，在starling曲线的平缓期，增加前负荷，心排量是增加的会比较少；而工作在容量有反应阶段，一定的调整，每搏量会有明显的增加，此处就是需要进行液体治疗的阶段；在液体过负荷的阶段，增加前负荷，每搏量还会降低，反向的调节。所以理解starling定律之后，就可以很好的理解在进行CRRT时使用液体给病人做加法还是减法。另有一些动态的指标来判断容量，每搏量变异度或脉搏变异度。当机械通气使胸腔容积发生周期性变化时，会对胸腔内血管产生压迫和扩张，也就是通过对肺血管床内血流的压迫，让更多挤到左心房去，如此一个周期的变化相当于给左心房加了一个前负荷。这种每搏量变化通过测量SV，得到SVV的变异度，或者通过血压的变化能得到PPV脉搏变异度变化，都是动态指标反应液体容量反应性的。当每搏量SVV或脉搏变异度PPV大的时候，说明增加前负荷，每搏量是能增加的，此时心脏是工作在它有反应的上升支，此时可以对容量做加法，反之应该做减法。相同的原理，也可以使用CVP波形与IVC下腔静脉变异度、直腿抬高实验进行CRRT时的容量管理。液体过多或过少都会增加死亡率，只有在一个最合适的点，死亡率是最低，这就是容量判断的最佳点。那如何来判断这个容量最佳点呢？当增加液体负荷时，超过这个容量最佳点，增加液体会随着组织水肿会增加死亡率；当容量负荷减少，又变成容量不足，组织低灌注，所以这个最佳点才是死亡率最低的点。那么如何来确定这一点呢，其实很多时候还是要通过starling曲线。使用starling曲线判断时需考虑到血管通透性问题。

在毛细血管通透性正常时，组织只有在液体过负荷，前负荷很大时，毛细血管才会发生渗漏，才会发生水肿，比如单纯的肾功能不全的病人，液体过负荷才会发生水肿；当存在炎症时，血管通透性增加，即使液体处于正常目标，即前负荷正常目标时，因为血管通透性改变了，依旧会发生毛细血管渗漏，会发生水肿。但如果是非常严重的脓毒症的时候或血管通透性明显改善的非常危重病的时候，即使在容量很欠的阶段，前负荷非常低、压力非常低的时候，依旧会发生毛细血管渗漏，此时是最难的阶段，既容量不足又容量过多，因为毛细血管通透性已被破坏，无法维持一个正常的容量，所以此时进行液体管理，要监测是否会发生毛细血管渗漏导致的水肿就很重要，所以除了关注前面讲的SVV血流动力学指标以外，还需要另一个方法来监测毛细血管有渗漏的组织水肿，以肺为例，临床需要可能发现血管外肺水、肺水肿的2个方法，PiCCO和肺部超声。

可用肺部超声利用The FALLS法则判断是否有肺水肿管理液体。

另一个很好的方法是PiCCO。PiCCO能够去测量肺水，PiCCO的工作原理通过从上腔静脉打冰盐水，冰盐水通过肺循环达到主动脉，从升主动脉、主动脉弓、降主动脉到到股动脉，通过股动脉里放置的温度探头，当冰盐水到达时，通过温度探头来描记体温温度变化曲线。想象一下当肺有水肿时，冰水经过肺，因为水的比热容大，经过肺水时，会把肺里的水给降温，低温就会丢失，流经到股动脉的冰水的冰度就丢失了，这时在股动脉监测到的血液温度的降低就没有那么多，就提示肺水越多，通过股动脉监测到的这样温度描迹的变化，可以计算出胸腔内的容量和血管外肺水。所以计算心排量的方法和计算血管外肺水的方法都是监测通过静脉里打一定容量一定温度的冰盐水，然后通过肺、心脏再到股动脉里，所以说理论上说肺水多或心排量低它会影响这个冰盐水的温度，但是后面讲到做CRRT可能也会对这个温度有影响，进而可能对读数有误判。

在做CRRT机器泵在转的过程中，CRRT是放在腔静脉里，而腔静脉要打冰水，CRRT双腔的一根引血一根回血。当把血回出来、打到体内的时，喷射的血流出去会形成湍流，湍流其实是阻碍血液向前前进的，是减少回心血量的，所以常常在一个液体过负荷的病人，只要血透机一转，还没有开始脱水，病人的前负荷就得到改善，他的心衰症状就得到了改善，因为这个湍流是阻碍血液回流到心脏。但是如果此时往静脉打冰盐水，冰盐水也被这个湍流阻碍不能很顺利的达到肺循环，进而到达左心到达股动脉，所以此时监测出来的冰盐水值就会延迟，就像是心排量降低了，或者是肺水很多的样子，所以此时测量结果会对于心排量是低估的，对于肺水是高估的。同时，如果当打冰盐水的管子和CRRT的头端很近时，甚至打的冰盐水就会被CRRT的机器吸到机器里去，那通过机器温度一交换，把这个冰盐水的温度完全稀释掉了，相当于减少了冰盐水能够到达股动脉的量，同样会被读数读成温度不够，被稀释了或心排量降低了，都会导致读数的异常。

如上图文章提到，在做CRRT的时候呢，只要停止15分钟，或开始15分钟达到一个稳态的时候，无论停还是开始，对PiCCO都没有影响。经比较在做CRRT时，CRRT置换液进到身体，对体温产生影响，即使是经过加温的置换液也还是比血液温度低，大量低于体温的置换液到血液里之后对血液温度就有影响，会影响到冰水稀释的温度。所以有时候大家会觉得PiCCO为什么在CRRT时候都读不出来？运行中CRRT的置换液，跟使用PiCCO监测时注射的20毫升冰盐水比起来，CRRT的流量非常大，局部降温作用很强，会导致PiCCO无法监测到因注射冰盐水引起的血液温度的变化，导致读数读不出来。所以如果在进行CRRT时需要用PiCCO来监测，建议要停泵。停泵的时候，当温度全部恢复到正常了之后，再进行PiCCO监测；将导管放在另一边去，停泵测量，这时对温度的干扰影响会小很多。前面讲的都是宏观血流动力学，另外还有通过微循环和末梢循环。因为微循环代表直接的器官功能，比如乳酸、外周毛细血管再充盈时间等能够很好的反应液体治疗的效果。微循环代表器官灌注的水平，根据不同的微循环监测状态判断病人是处于液体过负荷的状态，还是低血容量的状态，进而优化液体的管理。容量评估是CRRT血流动学监测治疗目标的确定的一个前提。确定容量评估的方法有很多，临床查体、看水肿、颈静脉是否扩张，实验室检查包括新房利那肽、脑力那肽等等，还有一堆血流动力学的方法，有称重、超声的方法，这都是临床对容量评估的一些方法。其中热稀释的方法在CRRT的时候，它的准确性会受到体温温度的影响、头管间断湍流的影响，所以使用热稀释方法比如PiCCO，需要把股动脉的温度探头导管最好不要和CRRT的管子放在一边，同时在测量时最好停泵。另外微循环的监测，可能可以反应治疗目标，所以用CRRT去进行容量管理时，如果能监测微循环，可能可以更直接、可达到器官保护的作用。

---节选自全茂PICCO进阶训练营

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