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目录 1、为什么解读侵入念头有害？ 2、什么是认知行为疗法？ 3、什么是暴露反应阻断法？ 4、什么是责任占比评价法？ 5、什么是森田疗法？ 6、什么是正念疗法？ 7、如何治疗纯粹强迫症？ 8、如何治疗躯体变形障碍？ 9、如何治疗囤积障碍？ 10、如何治疗疑病障碍？ 11、如何治疗拔毛癖？ 12、如何治疗抓痕障碍？ 13、如何治疗嗅觉牵连障碍？ 14、如何治疗难治性强迫症？ 15、强迫及相关障碍患者本人与家人应关注的问题？ 12、如何治疗抓痕障碍？ 抓痕障碍 （excoriation [skin picking] disorder，SPD ）又称皮肤搔抓障碍，国内也译为抠皮症、揭痂症等，其基本特点为难以克制地反复搔抓自己的皮肤，造成显著的组织损伤及功能损害。抓痕障碍 在ICD-11中归为躯体相关的重复行为障碍。
（1）概述 抓痕障碍的特征在于通过对皮肤的反复搔抓导致皮肤损伤。皮肤搔抓障碍（skin-picking disorder）的通常开始于青少年期，通常始于对痤疮的关注。 抓痕障碍患者非美容原因（即不去除认为没有吸引力或可能发生病变的皮肤）反复搔抓自己的皮肤。有些患者挑选健康皮肤，有些选择轻微病变的部位如老茧，丘疹，结痂。有些患者的行为有自动性（即没有充分认识），有些则故意为之。揭皮行为不是强迫观念或考虑美观而触发，但可以通过揭皮缓解紧张或焦虑，并伴有满足感。 皮肤搔抓经常始发于青春期，也在不同年龄开始。在任意时间点，患病率为1.25-5.40％，约75％为女性。 （2）、病因和发病机制 目前研究发现，皮肤搔抓障碍可能具有家族遗传性，抓痕障碍患者的一级亲属同病率为28.3%～43%。神经影像学研究显示，抓痕障碍患者在前额叶—纹状体环路上存在异常。研究发现，压力及创伤均可能与搔抓障碍的发生有关。Favaro等在大规模的社区调查中发现，童年遭受的性骚扰或强奸可能是年轻女性发生抓痕障碍的预测因素之一。 （3）、临床表现 该病在任何年龄都可起病，而12～16岁为高发年龄段，常以诸如痤疮、粉刺在内的皮肤病变作为诱因。 皮肤抓痕障碍患者常以反复搔抓皮肤而造成皮损，患者因此感到痛苦，并试图停止搔抓。抓痕障碍是一种在临床上被低估的疾病，患者常因羞于承认搔抓行为而不愿就医，就医者则多因皮损就诊于皮肤科等，因此相当多的精神科医生对该病并不熟悉。 搔抓行为一般只发生在独自一人或只有家人在场的环境下。其核心症状为反复的搔抓皮肤造成皮损，常见部位包括面部、手臂及手，搔抓部位原本可能有瑕疵，可能是以前搔抓过的部位，也可以是正常皮肤。这种搔抓可以是无意识的。抠皮前后常伴随仪式动作，比如用手指搓揉已经抠下的皮肤，研究显示有32%～35%的患者会吃掉抠下的皮肤，也有一小部分患者会抠拨他人的皮肤。这些行为通常在一天中间断发作，以夜间为重，有时甚至在睡眠时也会发生。部分患者在抠皮后感到焦虑情绪得到缓解，但继而可能产生羞愧、尴尬的情绪。 皮肤搔抓障碍常与情绪障碍，焦虑，进食障碍及物质使用障碍共病。患者甚至因羞于暴露自己受损的皮肤而不愿出现在公共场合，而造成逃学、旷工。 患者常试图通过化妆或衣物遮蔽受损严重的部位，反复的搔抓可能继发皮肤破损、感染等严重的躯体疾病，可能需要抗生素，甚至手术治疗。 （4）诊断标准 皮肤搔抓障碍患者反复搔抓皮肤上的结痂处或其他部位，导致明显的损伤，并经常导致感染或伤疤。这些患者有时报告在试图抵抗搔抓带来的冲动、愉悦或放松之前或期间感到紧张。然而，大部分时候皮肤搔抓都是自动发生而没什么意识的。若要将其诊断为一种心理障碍，则此类行为必须导致明显的痛苦或损伤，并且不能被归因于其他障碍或躯体疾病（American Psychiatric Association, 2013）。2013年美国出版的《精神疾病诊断与统计手册》第5版将抓痕障碍作为一种独立的疾病与强迫症区分开。 DSM-5抓痕（皮肤搔抓）障碍诊断标准： 抓痕（皮肤搔抓）障碍698.4（L98.1） A.反复搔抓皮肤而导致皮肤病变。 B.重复性地试图减少或停止搔抓皮肤。 C.搔抓皮肤引起具有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能方面的损害。 D.搔抓皮肤不能归因于某种物质（例如，可卡因）的生理效应或其他躯体疾病（例如，疥疮）。 E.搔抓皮肤不能用其他精神障碍的症状来更好地解释（例如，像精神病性障碍中的妄想或触幻觉，像躯体变形障碍中的试图改进外貌方面感受到的缺陷或瑕疵，像刻板运动障碍中的刻板行为，或像非自杀性自我伤害中的自我伤害意图）。 （5）鉴别诊断 ①.精神病性障碍 精神分裂症患者可在妄想或幻触支配下发生搔抓行为。但这类患者往往不为搔抓症状感到苦恼，没有主动克制的愿望，对症状无自知力。 ②.其他强迫及相关障碍 强迫症患者可能因为怕脏而过度洗手，也可造成皮肤损伤。躯体变形障碍患者可能因为感觉自身外表有瑕疵而采用抠皮的方式企图消除瑕疵。 ③.神经发育障碍所致的一些刻板行为可能是以反复发生的自伤为主要表现的，这类疾病常在早期起病。如在 Prader-Willi综合征中，早期患者就可表现出反复的抠皮，但与此同时，患者还存在生长发育迟缓，身材矮小，手足小，智力低下，肌张力低下等其他表现。 ④.做作性障碍（factitious disorder）该类患者有意识地伪装某些躯体或心理症状，甚至自残自伤，以谋求患者角色。装病的目的既不是为了获得赔偿、照顾或摆脱困境，也不是为了诈病，而是为了获得患者的角色，享受被诊断、被治疗的过程。需注意与抓痕障碍鉴别。这类病人主要表现为到处求医，千方百计地要求住院，为了达到这个目的，可通过说谎，甚至不惜损伤自己躯体等种种手段，编造出很多症状。 ⑤.非自杀性自伤（non-suicidal self-injury，NSSI）该疾病是指个体在无自杀意念的情况下采取反复、故意的行为直接伤害自己的身体。患者可能采用割、刮和烫等方式伤害自己，造成皮肤破损，两者的本质区别在于抓痕障碍的不以伤害自己为最终目的。 ⑥.继发于躯体疾病 皮肤疾病如青春痘可能会引起搔抓，需注意鉴别是皮肤病造成的搔抓与皮肤病共病抓痕障碍，两者的鉴别要点在于患者的搔抓范围及程度能否用所患有的皮肤病解释。 （6）、治 疗 ①.心理治疗 目前认为，针对抓痕障碍特定症状的认知行为治疗是较好的心理治疗选择。 纠正患者的歪曲认知，如用（我相信抓搔冲动很快会消失）取代（我无法抵抗抓搔的冲动），用（看或摸都会增加搔抓的可能性）取代（我只是看一眼，只是轻轻摸一下）；强化自我控制，如用手套来隔离手指与皮肤，采用转移注意力的方法延缓搔抓皮肤，如打扫房间、出去散步、和朋友聚会等；学会自己识别复发的迹象。 习惯逆转疗法（habit reversal）及接纳承诺疗法均对搔抓障碍有效。习惯逆转是一种主要的行为疗法，目前已得到最好的研究。它包括以下内容：意识训练（例如自我监测，识别行为触发因素），刺激控制（修改情境，例如避免触发，以减少启动行为的可能性），竞争性反应训练（指导患者用握紧拳头，编织或静坐等其他行为替代过度行为）。 2011年，Schuck等采用简易CBT对抓搔障碍患者进行治疗。治疗分为四个阶段，患者需完成共计4次，每次45分钟的面谈及面谈结束后的家庭作业。主要步骤如下。 第一阶段，患者接受心理健康教育。 第二阶段，进行认知干预，纠正患者的歪曲认知。如用“我相信抓搔冲动很快就会消失”取代“我无法抵抗抓搔皮肤的冲动”的观念，用“看或者触摸都可能增加搔抓的可能性”取代“我只是看一眼，只是轻轻摸一下”。 第三阶段，行为干预，强化自我控制。如用手套来隔离手指与皮肤；采用转移注意力的方法延缓搔抓皮肤，如打扫房间，出去散步，和朋友聚会。 第四阶段，预防复发，学会自我识别复发迹象。 结果表明，与对照组患者相比，接受治疗的患者皮肤搔抓的严重程度、搔抓所引起的心理-社会影响及认知功能受损程度等方面均得到显著改善。 ②.药物治疗 SSRIs类药物是治疗强迫症的一线药物，而对于抓痕障碍，其疗效仍有待商榷。 另外，在开放性研究中拉莫三嗪被认为可能对治疗抓痕障碍有效。在随后的双盲试验中，研究者进一步发现拉莫三嗪对于在定势转换任务中表现差即前额叶皮质功能异常的患者更具治疗效果，而对其他患者无效，其作用可能来源于拉莫三嗪对前额叶皮质至伏隔核区域谷氨酸释放的调节。 可采用抗组胺类药物，另外可辅助用些降低血管壁通透性的药物，如维生素C、钙剂等。值得注意的是，有皮肤抓痕症的患者患有其他感染性疾患时，不宜采用青霉素治疗。 （7）、病程和预后 目前尚缺乏有关抓痕障碍的长期自然随访研究。横断面研究显示，与其他强迫及相关障碍类似，未经治疗的抠皮障碍也具有慢性迁延性病程，其严重程度随时间而波动，时好时坏。
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