文章来源：中华骨科杂志,2019,39(21): 1344-1356 作者：李亚星 任毅 唐霞 陈宇 吴仕舟 邓伟 朱赟 黄富国 张晖
历史上，由于踝关节复杂的解剖结构加上多样的损伤机制，踝部骨折或损伤具有较为复杂的命名和分类。尤其是在踝关节骨折系统分类出现和不断完善之前，踝部骨折多以损伤部位、数目和人名进行区分，且至今仍广泛存在于医学文献、教科书，甚至是大众传媒中。从现在来看，很多特殊命名的踝关节骨折均可以通过踝关节骨折Lauge-Hansen分型来解释，大多数踝关节骨折的特殊命名已无多大实际用处，但鉴于对先贤的缅怀，以及为纠正踝关节特殊名称的错误使用，仍有必要对此进行总结与回顾。回顾常见和不常见特殊命名的踝关节骨折，着重以其简单的影像学特征来鉴别和区分这些损伤，并综述不同骨折的致伤机制、严重并发症、诊断及治疗方式。一、Tillaux骨折/Tillaux-Chaput骨折 Tillaux骨折，指下胫腓前韧带在胫骨起点处发生的撕脱骨折（图2）。该类型骨折由Cooper[15]于1822年首先报告，随后Tillaux[16]通过尸体实验证实此类骨折是由下胫腓前韧带在其胫骨附着点处骨骺撕脱所致。1907年，Chaput[17]描述了类似的损伤机制可导致胫骨远端后外侧的撕脱性骨折，即Tillaux-Chaput骨折。值得注意的是，可能由于文献引用混乱或其他原因，Tillaux-Chaput骨折的含义（最初指代：胫骨远端后外侧撕脱性骨折）逐渐发生了转变，现在学术界普遍将其与Tillaux骨折互换，即Tillaux骨折与Tillaux-Chaput骨折均被用作指代胫骨远端前外侧撕脱性骨折[18,19,20,21,22]。更为有趣的是，现在学术界普遍使用Volkmann骨折指代胫骨远端后外侧撕脱性骨折，然而Volkmann[23]在1875年最初的报道中，Volkmann骨折描述的是矢状面上胫骨远端前外侧的撕脱性骨折（后文将详细介绍）。 图2 Tillaux骨折示意图，指下胫腓前韧带在胫骨的起点处发生的撕脱骨折 A 冠状面 B 横断面 胫骨远端的外侧有一个匹配腓骨的切迹或浅槽，即腓骨切迹，该切迹是由一个大的前结节（即所谓的'Chaput结节'或'Tillaux-Chaput结节'，下胫腓前韧带附着于此）和一个明显较小的后结节（即所谓的'Volkmann结节'，下胫腓后韧带附着于此）构成。足部在旋前或旋后的位置受到外旋或外展暴力时，距骨在踝穴内以内侧为轴，向外或后外方旋转，迫使外踝向外或后外移位，此时应力作用在下胫腓前韧带，即可导致下胫腓前韧带断裂或前结节处下胫腓前韧带附着点撕脱性骨折[24,25]。在青少年（通常是12~14岁），胫骨远端内侧的骺板已闭合，但外侧骺板尚未闭合，当踝关节处于旋前或旋后位时，在旋转应力作用下更容易导致下胫腓前韧带附着点的撕脱骨折，即胫骨远端前外侧骺板撕脱性骨折[24]。骨折线经过骺板，贯穿骨骺并向远端进入关节面，产生Salter-HarrisⅢ型骨折。因此，Tillaux骨折在青少年踝关节骨折中比较常见[26]，也称作Juvenile Tillaux骨折。成人Tillaux骨折的发生机制和青少年类似，在踝关节骨折Lauge-Hansen分型中的旋前外旋型、旋前外展型、旋后外旋型中均可见Tillaux骨折。但是，由于成人的胫骨远端骨骺已经闭合，在胫骨前结节还尚未发生撕脱骨折时，下胫腓前韧带便已经发生断裂，所以成人Tillaux骨折相对少见。 临床上，单纯的Tillaux骨折相对少见。由于Tillaux骨折片较小、X线片上有胫骨的遮挡以及临床医生认识不足，所以很容易被漏诊。临床上对怀疑有该部位损伤时，应摄踝关节内旋30°~45°斜位X线片[20]和CT片，必要时可行MR检查，以避免漏诊，延误治疗。 由于下胫腓前韧带在维持下胫腓联合稳定性方面约发挥35%的作用[27]，所以Tillaux骨折后，若下胫腓前韧带未正常复位，则会发生下胫腓联合不稳而导致撞击症状，引起慢性疼痛，甚至引发创伤性关节炎[19,28]。因此，一般认为，Tillaux骨折移位<2 mm者可行保守治疗，予以石膏固定4~6周；而移位>2 mm者则应采取手术治疗[19,29,30]。术中复位后，通常使用1~2枚加压螺钉即可固定，若骨折块较小而无法使用螺钉固定时，可采用克氏针固定。
二、Wagstaffe骨折/Le Fort-Wagstaffe骨折 Wagstaffe骨折，指下胫腓前韧带或距腓前韧带在腓骨附着点的撕脱骨折，是外踝前缘的纵行骨折（图3），由英国医生Wagstaffe[31]于1875年首先报道。根据损伤情况作者将其分为三型（表1）。1886年，法国医生Le Fort[32]报告类似骨折，因此Wagstaffe骨折也被称作Le Fort-Wagstaffe骨折。随后，Pankovich[33,34]又对Wagstaffe分型做了进一步改良。 图3 Wagstaffe骨折示意图，指下胫腓前韧带或距腓前韧带在腓骨附着点的撕脱骨折，是外踝前缘的纵行骨折 A 冠状面 B 横断面 Wagstaffe骨折临床少见且极少单独发生，常伴有踝关节其他损伤，如内踝骨折、腓骨远端骨折等。从损伤机制上来看，由于此类骨折多由旋后外旋暴力引起，所以大多数Wag staffe骨折属于Lauge-Hansen分型中的旋后外旋型[31,35]。 临床上，部分患者能通过X线片确诊，但因其临床发病率较低，加上临床医生对其认识不足，故很容易漏诊[34,35]。因此，对于下胫腓前韧带部位压痛并外旋应力试验阳性的患者，应常规行三维CT检查，必要时可行MR检查。 Wagstaffe骨折是一类累及下胫腓前韧带的踝关节骨折，故行解剖复位、牢固固定对恢复下胫腓联合的稳定性有重要意义[36,37,38]。对于WagstaffeⅠ型骨折可采用前结节钻孔，缝线缝合固定；Ⅱ型采用缝线或螺钉单独固定骨折块；Ⅲ型的腓骨侧可使用螺钉或张力带固定，胫骨侧，即Tillaux-Chaput骨折处可采用螺钉或钢板固定。术中予以内外踝固定后需再次评估下胫腓联合稳定性，如仍存在下胫腓不稳定时，则需固定下胫腓联合[35,36,38]。
三、Volkmann骨折 1828年，Earle[39]首次描述了踝关节骨折脱位中的胫骨远端后缘撕脱性骨块。在大量的德文文献[8,40,41,42,43,44,45,46,47,48,49,50]中，这种骨折块被提及为'VolkmannschesDreieck（Volkmann三角）'，Ludloff[44]（1926年）和Felsenreich[42]（1931年）则可能是最早引入这一概念的学者。然而，1875年，德国医生Volkmann[23]在其最初的描述与图绘中，所呈现的骨折类型是矢状面上胫骨远端前外侧的撕脱性骨折。实际上Volkmann本人并未发表任何关于胫骨后缘的研究，因此采用'Volkmann骨折'指代胫骨远端后缘撕脱性骨折并不正确，这抹去了英国外科医生Earle在这一领域作出的贡献[40]。追溯其历史，采用'Earle三角'或者'Earle骨折'可能更富有意义。 后踝，早期称Volkmann结节，现在泛指胫骨远端后缘，包括胫骨远端腓切迹后侧、后结节（Volkmann结节）、踝沟、内踝后丘等结构[41,51]。经过近百年的时间，加之诸多的历史原因，目前学术界普遍已将Volkmann骨折用于指代下胫腓后韧带在胫骨后外侧止点处（即所谓的'Volkmann结节'或'后结节'）的撕脱骨折[18,41,52]（图4）。因此，将Volkmann骨折简单的理解为后踝骨折可能并不恰当。腓骨远端通过下胫腓联合牢固固定于胫骨的腓切迹上。下胫腓联合由骨间韧带、下胫腓前韧带、下胫腓后韧带组成，在踝关节受到创伤时，尤其是遭受外展或外旋暴力时，下胫腓联合的前侧损伤可以表现为下胫腓前韧带撕裂，或其胫骨附着点的撕脱骨折（Tillaux骨折），或其腓骨附着点的撕脱骨折（Wagstaffe骨折）。同样，下胫腓联合的后侧损伤既可以表现为下胫腓后韧带撕裂，又可表现为其胫骨附着点的撕脱骨折（Volkmann骨折）[51]。因此，按照Lauge-Hansen分型，旋前外旋型、旋前外展型、旋后外旋型的踝关节骨折中均可发生Volkmann骨折。临床上极少出现单独的Volkmann骨折，常合并踝部其他损伤，如内踝骨折、腓骨远端骨折以及下胫腓联合损伤，损伤通常复杂且严重。 图4 Volkmann骨折示意图，指发生于胫骨后外侧的下胫腓后韧带在胫骨止点处（Volkmann结节）的撕脱骨折 A 矢状面 B 横断面 后踝骨折的手术指针尚存争议，其治疗需要综合考虑多种因素，包括骨折块的大小、形态、移位程度、腓切迹的完整性以及踝关节稳定性等[51]。Volkmann骨折块一般较小，不会引起踝关节应力分布的明显改变，对于没有移位的Volkmann骨折可以选择保守治疗。但是，需要注意的是，下胫腓后韧带在维持下胫腓联合稳定性方面发挥了42%的作用（浅层9%、深层33%）[27]。因此，应该认识到，解剖固定Volkmann骨折块后，通过其附着的下胫腓后韧带可以有助于恢复下胫腓的稳定性[53,54]。一般认为，后踝骨折块累及超过25%的关节面或骨折块移位>2 mm时需要行手术治疗。术中一般是先解剖复位腓骨，恢复腓骨的长度，随后固定后踝，继而修复踝关节内侧结构，最后探查下胫腓联合。外踝或腓骨解剖复位后，因下胫腓后韧带的牵拉而常使Volkmann骨折块获得满意复位；术中也可通过用力背伸踝关节，通过后关节囊的牵拉作用使其复位[53,54]。如无法间接复位Volkmann骨折，则可通过外侧切口直接复位骨折块。复位后根据骨块大小予以螺钉或支撑钢板固定。
四、Pott骨折 1756年，英国医生Pott在骑马时摔伤致踝关节开放性骨折，经导师Nourse的救治保住了患肢，随后Pott在经历了漫长的骨折恢复之后，于1768年将自己所经历的这次踝关节骨折进行了描述：腓骨远端2~3英寸（5~7.5 cm）的骨折，远端腓骨骨折端向内侧移位且紧贴胫骨，外踝向外上移位，同时伴有内踝骨折或三角韧带断裂，踝关节发生半脱位，内踝处有时可能出现皮肤破损[18,55]（图5）。需要注意的是，在Pott的最初描述中所提及的'a partial dislocation'（半脱位），这一点有助于在影像学上与Dupuytren骨折进行区分。 
图5 Pott骨折示意图，指腓骨远端2~3英寸（5~7.5 cm）的骨折，伴有内踝骨折或三角韧带断裂，踝关节半脱位 Pott骨折常被错误地引用为三踝骨折伴脱位，甚至简单地等同于Cotton骨折[56,57,58]。这可能不太符合其命名的历史渊源，甚至可能会引发歧义与混乱。由于这一命名经常被错误引用，所以Wong等[21]认为随着新的踝关节骨折系统分类的完善，应停止使用该命名。按照Pott骨折最初的描述，Lauge-Hansen分型中的某些旋前外旋型和旋前外展型骨折可以表现为这类骨折。 Pott骨折是一类极不稳定的关节内骨折，因此目前认为除身体条件无法手术可行保守治疗外，其余均应采用手术治疗。手术治疗一般遵循先恢复腓骨的长度，随后固定后踝，接着修复踝关节内侧结构，最后采用下胫腓螺钉固定下胫腓联合。 对于腓骨的固定通常选择重建板或1/3管状板或解剖板。腓骨干纵轴与外踝成15°角，钢板塑形应保持这一角度，在固定腓骨骨折时，必须恢复腓骨的长度[59]。当伴有下胫腓前韧带撕脱骨折（即Tillaux骨折）时，可复位后予以缝线或螺钉固定，如外侧副韧带损伤影响踝关节稳定时，则可同时予以修复。 位于内踝深部的三角韧带可拮抗距骨外旋，对踝关节的稳定，尤其是距骨在踝穴内的旋转稳定起重要作用。Pott骨折常伴三角韧带损伤甚至断裂，对于三角韧带区域存在压痛、肿胀以及淤青的患者，应怀疑三角韧带损伤。关节镜探查和切开探查都是诊断三角韧带断裂的'金标准'，但均为有创检查，除非需要同时进行修复，否则临床上不提倡使用。X线片检查在诊断三角韧带损伤中比较常用。踝穴位X线片示内踝间隙>4 mm或距骨倾斜角为6°~10°，以及应力试验内踝间隙>4 mm时，需考虑三角韧带损伤[60,61]。但是，某些三角韧带损伤患者在普通X线片上并不会表现出内侧间隙增宽，此外，应力位X线检查也多因患者疼痛而无法配合[60]。超声检查具有廉价、快捷等优势，但其准确度受操作者经验限制。MR检查尽管价格昂贵，但其准确度高且可以判断三角韧带损伤的程度和范围。对于急性三角韧带断裂后是否需要修复，以及采用何种方式修复，目前存在争议。Maynou等[62]认为，腓骨和踝穴解剖复位后，三角韧带断裂非手术组和手术组在愈合方面无明显差异。而董玉金等[63]提出三角韧带断裂后需要修复，否则易导致踝关节不稳。Beals等[64]认为，三角韧带断裂，尤其是三角韧带深层完全断裂者，通过手术缝合可获得更好疗效。张明珠等[60]提出三角韧带修复的指征：①踝穴位X线片示内侧间隙较对侧≥5 mm，距骨向外侧脱位或半脱位；②踝关节骨折复位固定后，外翻应力试验发现踝关节内侧依然不稳定，说明三角韧带浅层与深层均断裂；③骨折复位固定后，内侧间隙仍增宽1 mm以上者，提示可能存在三角韧带断裂或其他软组织嵌入踝关节内侧间隙，需进行手术探查。目前，对于三角韧带损伤的修复方法主要包括：直接缝合、骨锚修复、骨隧道修复和韧带重建。 依据Pott骨折的描述与定义，Pott骨折几乎均伴有下胫腓联合损伤，而对该损伤是否固定及采用何种方式固定目前也有争议。目前认为下胫腓联合损伤需要予以固定的情况包括：①内踝三角韧带损伤未修复，腓骨骨折线在踝关节水平上方3~4 cm以上；②内外踝骨折固定后，下胫腓联合复位仍不稳定；③未行固定的胫腓骨近端骨折合并下胫腓联合损伤；④陈旧性下胫腓联合分离。术中可采用1~2枚直径为4.5 mm或3.5mm的皮质骨螺钉或可吸收螺钉，从后向前倾斜25°~30°（由腓骨后外侧向胫骨前内侧）置入，且平行于胫距关节面，置钉位于下胫腓联合上方（踝关节水平上方2~3 cm）。如置钉偏上，则可能导致腓骨外翻。皮质骨螺钉通常只固定三层骨皮质，以适应下胫腓联合的正常微动而不易发生螺钉折断[65]。Cesari等[66]认为皮质骨螺钉可固定四层骨皮质，即使螺钉发生断钉也容易取出。通常术后10~12周，在负重锻炼之前需取出下胫腓螺钉，以避免螺钉断裂。
五、Dupuytren骨折 Dupuytren骨折由法国外科医生Dupuytren[67]于1819年首次描述。随后的几十年内，学术界对于'Dupuytren骨折'与'Pott骨折'是否存在区别，争论不断。有部分学者最初认为法文中的'Dupuytren骨折'与英文中的'Pott骨折'均指一种骨折类型，也有部分学者提出了二者存在区别，Dupuytren骨折是更严重的一种类型[2,68]。1880年，Thomson[69]对Dupuytren骨折又进行了详细说明，他提到Dupuytren骨折与Pott骨折唯一的区别在于：前者是踝关节完全脱位，而后者是部分脱位。根据腓骨骨折的不同位置，Dupuytren骨折可分为低位Dupuytren骨折[腓骨骨折位于下胫腓联合上方1英寸（2.5 cm）]和高位Dupuytren骨折[腓骨骨折位于下胫腓联合上方2.5~3英寸（6.5~7.5 cm）][18,67,70]。鲍丰等[71]依据受伤机制、术中所见以及影像学资料，将Dupuytren骨折分为3型（表2）。 
本着尊重命名历史渊源的初衷，我们认为Dupuytren骨折应该是指一种由旋前-外展-外旋复合暴力[72,73]引起的严重踝关节骨折脱位，表现为腓骨中1/3以下骨折、伴内踝骨折或三角韧带断裂、下胫腓联合完全分离、距骨向外向上完全脱位（图6）。这里需要强调的是：①旋前-外展-外旋复合暴力。暴力性质有助于帮助与Logsplitter损伤进行区别（后文将详细说明）。②完全脱位。这是从影像学上区别Dupuytren骨折与Pott骨折的重要因素。
图6 Dupuytren骨折示意图，指腓骨中1/3以下骨折，伴内踝骨折或三角韧带断裂，下胫腓联合完全分离，踝关节完全脱位 A 冠状面 B 矢状面 按照踝关节骨折Lauge-Hansen分型，Dupuytren骨折属于旋前外旋型或旋前外展型损伤。其损伤机制与过程为足在旋前位受到外展或外旋应力时，内踝首先受到牵拉而造成内踝撕脱骨折或三角韧带断裂；而外踝受到相应的外展或外旋应力，造成腓骨不同高度的骨折，下胫腓联合在外展、外旋应力下完全分离，最终出现踝关节完全脱位。 在临床工作中，由于患者受伤后的踝部畸形经急救复位后，通过普通X线片难以明确诊断踝关节脱位、下胫腓前后韧带损伤、胫腓骨骨间膜损伤程度，所以如发现内踝、下胫腓联合、腓骨处肿胀和压痛，应警惕初始损伤可能为Dupuytren骨折。为避免漏诊，对怀疑Dupuytren骨折者需摄小腿全长X线片，必要时摄踝穴位X线片和双侧应力对照X线片，仔细观察踝穴、腓骨及下胫腓联合的变化。如内踝增宽或骨折合并下胫腓联合分离，则必须考虑Dupuytren骨折[71]。而CT检查有助于明确复杂的骨折，MRI对踝关节韧带、关节软骨损伤的诊断具有重要意义。 Dupuytren骨折极度不稳定，只有通过切开复位内固定才能获得准确的解剖复位，除身体条件无法手术而行保守治疗者外，其余均主张手术解剖复位踝关节，恢复踝关节稳定性。保守治疗遵循早期复位+石膏固定，尽早逆损伤机制复位骨折，以防皮肤软组织受骨块挤压而发生坏死，骨折复位后管型石膏固定，1周后更换石膏，3周内复查X线片，防止骨折移位。手术治疗原则与Pott骨折类似，遵循外踝-后踝-内踝-下胫腓联合的手术顺序。需要强调的是，因为Dupuytren骨折不同于其他简单的踝关节骨折，其下胫腓联合损伤严重、完全分离，术中进行骨折复位固定后必须检查下胫腓的稳定性，对仍存有不稳定者需要固定下胫腓联合。此外，应根据患者的损伤情况，在术前与患者做好沟通，术后可适当延长下胫腓联合螺钉的取出时间。尽管下胫腓联合螺钉在患者后期负重训练时可能发生断裂或松动，但相比较而言，过早取出下胫腓螺钉所致的下胫腓联合再度分离则更难处理。因此，主张在术后12~16周以后取出下胫腓螺钉。
六、Logsplitter损伤 Logsplitter损伤指以高能量垂直暴力为主、多种暴力复合所致的踝关节骨折，合并距骨向上楔入下胫腓联合而导致下胫腓联合分离，可合并腓骨骨折、内踝骨折或三角韧带断裂，踝关节完全脱位，可伴有胫骨'天花板'骨折和（或）距骨骨折（图7）。Logsplitter损伤的损伤过程，从形态上看类似于劈木机的工作过程，就如劈柴的楔子（距骨）将木柴（下胫腓联合）劈开并嵌入其中，而导致木柴（下胫腓联合）分离[74]。1990年，Molinari等[75]的个案报告描述过类似Logsplitter损伤，并阐述了可能的受伤机制。2014年，Bible等[74]首次使用'Logsplitter injury'来描述这种类型的踝关节骨折。这个命名生动形象且充满趣味，但是也引发了一些关键词检索时的混乱，可能会与劈木机所导致的创伤相互混淆[76]。 图7 Logsplitter损伤示意图，指以高能量垂直暴力为主、多种暴力复合所致的踝关节骨折，合并距骨向上楔入下胫腓联合而导致下胫腓联合分离，可合并腓骨骨折、内踝骨折或三角韧带断裂，踝关节完全脱位，可伴有胫骨'天花板'骨折和（或）距骨骨折，箭头示暴力方向 由于发生Logsplitter损伤时，距骨完全楔入下胫腓联合并轴向移位，此时下胫腓联合完全分离、踝关节完全脱位，可伴有腓骨骨折、内踝骨折或三角韧带断裂，所以从影像学上来看，有时难以直接与Dupuytren骨折相互区别。在临床上，有时可根据二者暴力性质加以区别。根据二者的定义，Logsplitter损伤强调垂直高能量暴力，而Dupuytren骨折则以旋转暴力为主。 Wang等[77]根据Logsplitter损伤的影像学表现和术后预后情况将其分为典型与非典型损伤。典型损伤：距骨完全嵌入下胫腓联合，即距骨上关节面完全位于下胫腓关节之间，下胫腓联合复合体完全分离移位，伴或不伴距骨及'天花板'骨折。非典型损伤：距骨部分嵌入下胫腓联合，即距骨上关节面部分嵌入，下胫腓联合不完全分离，踝穴增宽但关节面完整。当垂直暴力合并旋转暴力作用于踝关节时，下胫腓联合受距骨外侧缘直接冲击，一部分力被腓骨远端吸收，另一部分力垂直作用于踝关节穹隆，这一过程类似于踝关节骨折Lauge-Hansen分型中的旋前外展型或旋前外旋型骨折，而高能力垂直暴力使整个距骨楔入下胫腓联合，导致下胫腓联合分离，能量越高则嵌入越深，有时距骨外侧缘撞击胫骨外侧穹窿，则可能产生距骨骨折或胫骨'天花板'骨折，由于这种损伤暴力能量极高，导致踝关节周围解剖关系发生错乱，周围软组织损伤严重，常出现皮肤坏死或开放性骨折等，所以其治疗难度高，临床预后较差。Bible等[74]认为典型损伤的长期随访结果（AOFAS评分）与pilon骨折相似。 对于开放性损伤患者，均应一期行清创+外固定支架固定，待创面愈合或无明确感染时再考虑行切开复位内固定+软组织探查修复术。即使对于闭合的Logsplitter损伤患者，手法复位后仍需接受手术治疗。这种高能量踝关节骨折，其处理原则类似于pilon骨折，手术时机的选择对于预后至关重要。软组织肿胀严重者应避免在水肿期进行手术干预，应等待水疱消退、挫伤处上皮形成、术区皮肤皱褶出现后，再进行手术治疗。在Logsplitter损伤中，通常患者的胫骨长度较为固定而腓骨骨折类型比较复杂。此外，47.8%的Logsplitter损伤还伴有'天花板'骨折[74]。因此，术中应首先复位重建胫骨远端关节面，恢复胫骨穹窿的完整性和平整度，然后再行腓骨骨折的处理[78]。腓骨骨折复位时应特别注意避免出现腓骨短缩及旋转移位。其余部位的损伤，根据具体受累范围，分别处理距骨骨折、内踝骨折、后踝骨折以及下胫腓联合的损伤即可。
七、Maisonneuve骨折 法国医生Maisonneuve是Dupuytren的学生，他在1840年首次提出外旋暴力导致了一种特殊类型的踝关节骨折，即Maisonneuve骨折[18,79]。Maisonneuve骨折约占踝部损伤的1%~11%[80]。其特点是腓骨近端1/3螺旋形骨折伴下胫腓联合损伤、骨间膜撕裂、内踝骨折或三角韧带撕裂，常合并前距腓韧带断裂以及后踝骨折等[81,82,83,84]（图8）。Maisonneuve骨折属于踝关节骨折Lauge-Hansen分型中的旋前外旋型Ⅲ度或Ⅳ度损伤，Weber分型为C型。受伤机制多为足处于旋前位时受外旋应力作用，首先致内踝骨折或三角韧带损伤，继而发生下胫腓前韧带及骨间韧带断裂，接着发生高于下胫腓联合水平的腓骨骨折，最后可能出现下胫腓后韧带断裂或后踝骨折而致下胫腓完全分离，其腓骨的骨折多位于中上1/3水平[82,85]。Manyi等[86]通过术前MRI发现，所有Maisonneuve骨折均有骨间膜损伤，损伤范围在小腿远端1/3以下水平，与高位腓骨骨折平面并不一致，平均损伤距离为79 mm。 图8 Maisonneuve骨折示意图，即腓骨近端1/3螺旋形骨折伴下胫腓联合损伤、骨间膜撕裂、内踝骨折或三角韧带撕裂，常合并前距腓韧带断裂以及后踝骨折等 由于Maisonneuve骨折较低的发病率和临床特点，所以常被漏诊，漏诊率高达14.28%~44.4%[86]。患者就诊时多以踝部疼痛为主诉，使得接诊医生只是注意到踝部异常，而忽视了高位腓骨骨折。这类患者通常有踝关节内侧、下胫腓联合前方、腓骨上段的疼痛和压痛，小腿挤压试验和外旋应力试验可以帮助诊断。检查时应摄踝关节正、侧位、踝穴位和胫腓骨全长正、侧位X线片，以明确有无腓骨近端骨折[86]。临床上对于单纯内踝骨折或三角韧带损伤而不合并外踝骨折，尤其同时存在下胫腓分离者，应特别警惕Maisonneuve骨折。CT检查可以看到X线片上不易发现的轻度下胫腓联合分离，MRI对下胫腓韧带、三角韧带、骨间膜损伤的敏感性和特异性较高。 Maisonneuve骨折同样是一类极不稳定的踝关节骨折，需要手术治疗以恢复踝关节的稳定性，保守治疗常无效。石膏固定不能保持踝关节的稳定性，踝关节内侧结构、下胫腓联合及骨间膜的损伤导致踝穴不稳定，单独修复内侧结构并不能控制下胫腓分离，因此常需要使用下胫腓螺钉固定下胫腓联合。与所有的踝关节骨折一样，Maisonneuve骨折的手术目的是解剖复位踝关节，恢复其稳定性。内侧结构损伤的处理方式，并无特殊。但需要指出的是，Maisonneuve骨折中腓骨骨折位置较高，有时高位腓骨骨折周围可能存在重要的神经及血管结构（特别是腓总神经），为了避免术中损伤这些结构，通常不采用直接切开复位内固定的手术方式，而采用间接复位固定，即先临时复位固定胫、腓骨远端，重建踝穴的解剖结构，再复位腓骨。此时，需要特别注意纠正腓骨的短缩和旋转畸形。如果腓骨良好复位且上胫腓关节稳定，则无需再固定高位腓骨骨折。术后通常亦适当延长下胫腓螺钉的取出时间，以免下胫腓联合再度分离。当然，这需要术前与患者进行良好的沟通。
八、Bosworth骨折 Bosworth骨折指踝关节骨折脱位，腓骨近端骨折片向胫骨后面移位并绞锁（图9），手法复位困难，属于难复性骨折[18,87]。1947年，Bosworth[88]首先报告5例此类少见的踝关节骨折类型，且认为其损伤机制是踝关节遭受外旋（部分伴有跖屈）暴力时，造成下胫腓联合破裂，腓骨向后内移位，绞锁于胫骨后外侧嵴的后面。实际上，1922年，Ashhurst和Bromer[2]还报道过另一种类似于Bosworth骨折的踝关节损伤，即整个腓骨向后移位，绞锁于胫骨后方。在某些pilon骨折中亦可出现Bosworth骨折[89]。 
图9 Bosworth骨折指踝关节旋后外旋型骨折脱位，腓骨近端骨折片绞锁于胫骨后外侧嵴而难以复位 Bosworth骨折属于踝关节骨折Lauge-Hansen分型中的旋后外旋型损伤，旋转暴力首先从下胫腓前韧带发起导致下胫腓前韧带断裂，继而腓骨远端螺旋斜行骨折（骨折线呈前下至后上），腓骨近端骨折片绞锁于胫骨后外侧嵴，随后下胫腓后韧带断裂或后踝骨折，最后出现内踝骨折或三角韧带损伤[87,89]。Bosworth骨折可分为典型与非典型骨折。典型Bosworth骨折指足的旋后外旋型损伤，外踝骨折线在下胫腓联合附近。非典型Bosworth骨折指骨折线在腓骨上1/3段，腓骨后脱位时导致骨间膜广泛撕裂，此时腓骨的远端骨折片绞锁于胫骨后外侧嵴的后面[90]。 对于Bosworth骨折，普通踝关节正、侧位X线片表现比较隐匿，易与普通的踝关节骨折脱位混淆，造成漏诊、误诊，从而延误治疗。其典型表现为踝关节正、侧位X线片示踝关节呈后脱位，腓骨远端骨折，近端骨折块向后内侧移位，绞锁于胫骨后外侧嵴。CT检查可以更全面了解腓骨绞锁于胫骨后方的位置、程度及骨折线走行，同时可了解其他微小骨折、后踝骨折与下胫腓联合的关系。 Bosworth骨折患者软组织损伤程度较普通踝关节骨折严重，踝关节脱位，可合并外旋畸形，胫骨远端前移顶压软组织，严重情况下可出现骨筋膜室综合征。新鲜骨折可以尝试手法复位，如复位失败，则切忌反复复位，否则易导致骨筋膜室综合征[91]。Hoblitzell等[92]认为对于Bosworth骨折脱位，由于腓骨近端骨折块的结构消失，很难将其从胫骨后侧拉回前侧，所以牵引闭合复位成功率低，需要采用切开复位内固定治疗。复位失败后应尽量在6~8 h手术。
九、Cotton骨折 Cotton骨折是以胫骨后唇骨折为特征，同时伴有内踝、外踝骨折，距骨向后脱位的一类严重踝关节损伤，实际即为三踝骨折的旧称。美国医生Cotton[93]于1910年首次报到了此类骨折的损伤机制及治疗方式，故而得名。 Cotton骨折多数在踝关节遭受外旋或外展暴力时发生，导致内踝、外踝、后踝骨折，可能损害踝关节负重面，对踝关节稳定与踝穴正常结构造成严重影响[94,95]。目前，治疗Cotton骨折依然遵循解剖复位、重建稳定的原则。因Conton骨折多为骨和韧带的联合损伤，损伤机制较为复杂，保守治疗很难做到精确复位、可靠固定、韧带修复、早期锻炼等，导致创伤后遗症的机会较大；而切开复位内固定手术能更好地保证骨折复位的准确性，固定也更加牢靠，并能有效而及时修复韧带损伤，及早进行踝关节功能锻炼，促进踝关节功能恢复。术中一般先恢复腓骨长度，随后固定后踝，接着修复踝关节内侧结构，最后判断下胫腓联合稳定性以决定是否固定下胫腓联合。一般情况下，腓骨骨折水平越高，下胫腓韧带损伤越严重，踝穴失效的危险性越大[59]，导致创伤性关节炎的可能性越大。因此，腓骨的重建非常必要，先对外踝予以复位和内固定，再整复后踝、内踝，同时修复损伤的韧带。 总之，对疾病的命名贯穿于整个医学的发展，踝关节骨折的特殊命名和分型是漫长历史中诸多先贤在这一领域留下的认知足迹，它既是分析致伤机制、指导治疗及判断预后的科学、简单、实用的方法，又是临床医生之间交流治疗方案、总结临床经验的专业语言及重要理论基础。特殊命名的踝关节骨折定义见表3。与踝关节骨折Lauge-Hansen分型相比，我们发现这些特殊命名骨折的描述均略显简单，有的命名只是简要描述骨折的影像学特点，有的命名并未对骨折的致伤机制进行阐述，有的命名甚至与最初的描述大相径庭，且各命名之间存在相互交叉，无法对临床实践作出有效指导。随着踝关节骨折系统分类的出现和不断完善，尤其是Lauge-Hansen分型的提出，已可用于解释很多特殊命名的踝关节骨折，并帮助分析踝关节骨折的致伤机制、确定损伤部位和指导临床治疗。大多数的踝关节骨折特殊命名虽已无多大实际用处，但其仍然广泛存在于医学文献、教科书，甚至大众传媒中，使我们对这些特殊命名的存在无法回避。 虽然部分学者认为踝关节特殊骨折命名的使用存在不准确和歧义的现象，甚至有的骨折名称的含义与最初的描述存在巨大差异，并据此建议放弃对踝关节特殊命名的继续使用[14,18]。与特殊命名有关的历史和重要人物对大家来说可能很陌生，但通过这篇文章，希望能纠正特殊骨折名称使用中的常见错误，为各种特殊命名骨折提供一个准确的定义及其部分影像学特点。同时为读者提供一些与特殊命名骨折相关的人与事，谨以保存骨科的发展历史和缅怀对骨科发展作出贡献的先贤们。
参考文献（略）
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