“桂枝汤三症”的发散联系

作者简介：陈军帆，男，浙江温州人，中医学硕士，执业中医师，出生于五代中医世家，方证学者，主要研究《伤寒论》、《金匮要略》，讲学与临床一致，不喜故弄玄虚，只求客观疗效，另对日本汉方医学及腹诊亦微有涉略。

一、桂枝汤三证

      和小柴胡汤四大症一样，桂枝汤在使用时也有三个指证，分别是伤寒论第12条讲的头痛、（发热）、汗出和恶风，其中发热并不是一定要出现的，所以去掉，保留剩下的三个。如何将临床和文字结合起来，就需要一定的思维联想能力，下面笔者进行探讨。

（1）背冷、汗出

      62岁女子，半月前感觉背部极度寒冷，局部出汗，即便是大热天背部也在出冷汗，腰略痛，脉缓，苔白。投桂枝汤原方4付，背冷汗出均明显减少。

      身体局部的怕冷常根据位置的不同，思路也不同，如果是背部、头部、颈项部位的怕冷感，常需要考虑到太阳经的病变，通常都得用到解表方剂，本案便是背部怕冷显著，因为汗较多，所以选桂枝汤，那有的人会说加附子可以吗？关键在脉象，本案脉并不弱，如果是脉沉弱，或者手足部位也发冷了，可以加附子。

（2）头冷、汗出

      50岁男子，多年来头部怕冷，局部出冷汗，身体感觉不灵活，脉缓，苔白。予桂枝汤加苍术4付，汗减，头冷痛好转，身体轻松。

      这个是头部怕冷为主，也可以看做桂枝汤证“恶风”的延伸，因为身体不灵活，考虑是湿阻滞，所以加苍术。

（3）阴囊汗出

       50岁男子，货车司机，阴囊出汗多年，内裤一直都是潮湿的，脉缓，苔白。予桂枝汤加二妙散+木通10g。服4付后诸证大有好转，后又把此方给一个同样阴囊潮湿的同事服用，也痊愈了。

        阴囊潮湿用二妙散这没问题，但合上桂枝汤，属于经验用法。

（4）手术后创口溢液

       30岁女子，做阑尾炎手术后伤口久不愈合，一直有淡黑色污水流出，并伴低烧，脉沉无力，舌淡苔薄白。予桂枝汤加黄芪，服5服后体温退，溢液减。

        局部伤口的溢液也可以看作是桂枝汤证的“汗出”，日本汉方家更是拿桂枝汤来治疗乳汁分泌过多，我想也是用了发散性的思维联想。

（5）肩膀痛

     50岁女子，右侧肩膀疼痛半个月，上举困难，脉缓，苔白。服桂枝汤加当归、川芎各10g，4付后疼痛好转，能够上举。

     这里的肩膀痛并没有其他伴随症状，那姑且看做桂枝汤的头痛证在肩膀部位的延伸，加当归和川芎是因为二者有强烈的止痛力量。       

二、总结

       通过上述案例可以看出，桂枝汤的汗出可以是局部出汗，全身出汗，或者是乳汁过多，伤口溢液过多；桂枝汤的头痛可以是肩膀疼痛，可以是腰部疼痛；桂枝汤的恶风可以是全身怕风，也可以头部、背部等局部怕冷。