膝关节翻修术中骨缺损的处理技巧，超实用！

翻修术中骨缺损的重建方法很多，然而传统的修复方法在处理累及干骺端甚至骨干部位的巨大骨缺损时，显然已力不从心了。以往的观点是，对于较小的包容性骨缺损（AORIⅠ型）可以填充骨水泥或进行髁粒骨加压植骨重建。较大的缺损（AORIⅡ型）可应用组配式金属垫块，加压植骨或结构植骨进行重建，组配式金属垫块通常可以结合使用骨水泥或非骨水泥柄体。而对于巨大的骨缺损（AORIⅢ型）可应用定制假体或APC（Allograft-ProsthesisComposite）修复骨缺损。但这些方法并不能解决翻修术中所遇到的所有骨缺损问题，近年来有学者应用干骺端金属充填进行骨缺损的重建，为干骺端的骨缺损提供了一种新的重建手段，是常规翻修和肿瘤假体翻修的一种补充方法，并填补了这方面的空白。

骨水泥充填技术

骨水泥充填的方法适合于较小的AORIⅠ型骨缺损，且活动量较少的患者。

• 单纯骨水泥技术技术上要求彻底清理骨缺损处，骨水泥在面团期时填塞骨缺损，使其尽可能塞入缺损各角落的缝隙中，从而达到与宿主骨界面的紧密嵌合。

• 骨水泥+螺钉技术具体方法是将骨缺损处彻底清理后，将螺丝钉固定在宿主骨上，注意钉帽不要超过截骨后的关节平台骨面；然后再将骨水泥混合后，在面团期填塞骨缺损，包裹螺丝钉。Ritter MA等采用这种方法重建胫骨平台骨缺损，其缺损厚度达9mm，术后3年无松动。骨水泥充填技术，去除骨质较少，然后使用常规假体翻修，从而减少了因使用翻修假体的治疗费用，具有一定的实用价值（图10-3-2）。

图10-3-2　骨水泥填充及螺钉加强

骨移植技术

打压植骨打压植骨技术可用于膝关节翻修术中包容性或非包容性骨缺损的修复。其主要适用于AROIⅠ型～Ⅲ型骨缺损的重建。翻修术中，由于骨缺损的范围和程度一般较严重，术中取出假体和骨水泥时为保留骨量，因此所获得自体骨量少且多为硬化骨。因此翻修时加压植骨多使用颗粒异体骨。

加压植骨的优点为：

• 保留宿主骨的骨量；

• 修复大范围的简单或复杂骨缺损。

该技术的不足是：

• 手术耗时多；

• 重建技术要求高（特别当应用大的MESH网笼时）；

• 存在传播疾病的潜在可能。

单纯打压植骨：对于包容性骨缺损多采用单纯打压植骨，打压植骨与结构植骨的区别是，打压植骨所制作的颗粒骨移植材料可以迅速而完全的再血管化。

mesh金属网笼+打压植骨：非包容性骨缺损通常需要使用mesh金属网笼内植松质骨进行重建，股骨的重建通常比胫骨的重建要困难。X线显示，移植材料的骨整合和骨塑形逐渐完成（图10-3-3、图10-3-4）。

vanLoonCJ等于2000年报道了用加压植骨治疗61岁女性患者，骨缺损为F2B和T2B型。股骨侧采用异体颗粒骨加压植骨，胫骨侧应用Mesh网笼内加压植骨方法修复，4年后因疼痛患者进行了关节融合，但病理学和X线表明，股骨侧的加压植骨可以很好的整合，但胫骨侧较大的骨缺损应用Mesh网笼内加压植骨方法重建后不稳定，因此不建议应用此方法进行胫骨侧较大骨缺损重建。LotkePA等2006年报道了42例较大骨缺损患者，采用加压植骨技术，必要时应用Mesh网笼内加压植骨方法。平均随访2～7年，膝关节屈曲平均11度，KSS评分89分。2例感染，2例发生假体周围骨折。临床疗效令人鼓舞。

图10-3-3　Mesh网笼内打压植骨修复胫骨骨缺损。A术中；B术后X线

图10-3-4　钛网内打压植骨修复股骨和胫骨骨缺损。A术中；B术后X线

结构植骨膝关节翻修时，异体结构骨主要用于AORIⅡ或Ⅲ型骨缺损的重建。手术者除应当具备高超的手术技术和丰富的复杂膝关节置换经验外，还应该做好认真细致的术前计划。结构植骨或以用来修复皮质骨缺损，同时增加骨量。

该技术的优点包括：

• 能够制做成任意大小和形状，以适应不同几何形状的骨缺损；

• 对翻修假体具有良好的支撑作用；

• 异体骨和宿主骨之间可达到长期的生物性整合。

不足包括：

• 在对异体骨进行剪裁时使手术时间延长；

• 异体骨来源有限；

• 在骨整合过程完成前，由于骨吸收和疲劳骨折等因素，存在不愈合和延迟愈合的风险；

• 存在移植材料的吸收和感染问题；

• 有传播疾病的潜在可能；

• 异体骨的初始稳定性可能不足。异体结构骨取材部位包括远端股骨、近端胫骨或股骨头。如果移植材料较大，通常不会出现完全的再血管化。异体股骨头可用来修复股骨髁和胫骨平台骨缺损，主要用于巨大的空腔型骨缺损的修复，修整成形后通过压配的方式进行固定。应用异体结构骨修复骨缺损的早期临床结果表现较高的移植骨的愈合率（图10-3-5、图10-3-6）。
  

EnghGA等报道49例胫骨严重骨缺损病例。结构植骨39膝，结果表明异体结构植骨能有效重建胫骨的骨缺损，翻修后的关节稳定耐用，在平均95个月的随访中没有发现与结构植骨相关的移植材料断裂和感染等情况。

图10-3-5　异体股骨头结构植骨修复股骨骨缺损

图10-3-6　异体股骨头结构植骨修复胫骨骨缺损

金属填充技术

组配式技术组配式技术是指金属填充物与假体及髓内柄可以组装，其填充物包含各种型号，以方便不同大小的骨缺损的重建。

金属垫块（MetallicProstheticAugments）：组配式金属垫块主要适用于AORIⅡ型骨非包容性骨缺损，厚度达2cm者。应用金属组件修复骨缺损具有方便、简单，临床效果可靠的特点。

金属垫块可以是多孔的或实心的，形状包括楔形（wedges）或柱形（blocks），金属垫块与关节假体之间可以通过螺钉连接，也可通过骨水泥固定。有学者认为骨水泥固定可以避免金属之间的磨损，推荐应用骨水泥固定。也有学者主张垫块和假体之间先用骨水泥，然后再用螺钉加固的方法。股骨侧缺损常发生在股骨髁的后部和远端，因此金属垫块通常置于股骨髁的后部和远端。对于胫骨侧骨缺损，可以选择楔形（wedges）或柱形（blocks）进行重建，以适应不同的缺损外形。文献报道其优良率达84%～98%。

楔形垫块应用于骨缺损形态类似楔形的情况下，可更多的保存宿主骨量。该方法截骨要求精确，以使得截骨面与垫块相匹配。接触界面间除受压应力作用外，还存在剪切力，因此，楔形的角度不应超过15°。柱形金属垫块（block）与楔形垫块相比，虽然具有截骨量增加的缺点，但是手术操作方便简单，力学效果接近正常（图10-3-7A，B）。

因为金属垫块设计为各种不同形状和大小，因此广泛应用于非包容性骨缺损和各种不同形状的骨缺损，并提供良好的初始力学稳定性。虽然如此，但是长期研究发现，金属垫块会出现应力遮挡现象而失败，与骨移植相比，如果金属垫块失败需要再翻修的话，那么会引起更大的骨缺损。

图10-3-7　金属垫块：A楔形垫块修复胫骨缺损；B柱形垫块修复胫骨缺损

S-ROOM：也称干骺端Sleeve，设计为组配式，与柄体亦为组配式结合，主要用于重建巨大包容性骨缺损（图10-3-8）。

非组配式技术非组配式技术是用金属填充物安放于骨缺损处，为假体的安放提供有效的力学支撑，通过与宿主骨的整合以替代结构植骨。其材料有良好的生物相容性，常用的为钽金属骨小梁材料。

金属钽具有良好生物相容性和抗腐蚀特性。多孔结构具有较高的机械强度和较小的硬度，与骨组织相似，适合于骨缺损的修复。多孔钽金属表面具有高摩擦特点，增加了重建后的初始稳定性。多孔钽金属cone可用于股骨和胫骨干骺端骨缺损的重建，其可加工成不同的大小和形状以适合不同几何形状的骨缺损。金属和宿主骨界面间不用骨水泥固定，因而有利于骨长入。

Cone：是近年开发的一种新型干骺端金属替代物。为翻修术中AORI2和3型骨缺损提供了一种新的治疗方法。Cone可为假体提供机械性支撑，及长期的生物学固定。其可以代替结构植骨。在Cone和宿主骨界面间用移植骨颗粒进行填充。

该技术的优点为：

• 为假体提供机械性支撑；

• 具有长期的生物学固定潜能；

• 减少了重建的难度；

• 避免因异体骨移植而引起的疾病传播。但其临床应用时间短，经验不足；在需要取出假体时，其取出难度相对较大（图10-3-9）。

图10-3-8　S-ROOM修复胫骨包容性骨缺损

图10-3-9　干骺端Cone修复胫骨非包容性骨缺损

异体骨-假体组合

有关APC修复翻修术中骨缺损的临床应用的报道较少，其适应证与肿瘤假体的应用指征相同，为严重的节段性骨缺损（AORIⅢ型）。型骨缺损累及胫骨平台和单侧或双侧股骨髁，伴随胫骨结节或上髁部骨丢失。APC方法大多数选择非限制型假体。

APC的优点为：

• APC所使用的异体骨可与宿主骨进行整合，

• 该方法可减少作用在假体上的旋转应力；③

• 异体骨可为侧副韧带提供附着部位。

不足包括：

• 很难获得与宿主骨完全匹配的异体骨；

• 其比铰链式肿瘤假体的技术难度高；

• 存在异体骨骨折的潜在风险（图10-3-10、图10-3-11）。

图10-3-10　APC方法重建股骨骨缺损。A术中；B术后X线

ClatworthyMG等对APC进行翻修术中骨缺损的重建的技术进行了阐述。术前首先是获取与远端股骨或近端胫骨相似大小的新鲜冷冻异体骨；一般选择长柄假体，通过骨水泥固定于异体骨中；且柄体长度必须足够，远端一般超过异体骨和宿主骨交界处至少两个皮质骨直径的长度，才可达到固定要求。如果患者有上髁存留，应截下并固定在异体骨上，以最大限度地增加侧副韧带的稳定性。异体骨与宿主骨界面应制成阶梯状，以增加异体骨和宿主骨之间的旋转稳定性。且阶梯结构应足够长，可用两根环箍线缆加强。同时，使用异体骨板以进一步加强稳定。要避免使用接骨板和螺钉，因为异体骨上钻孔会增加该部位骨折的可能。

检查屈伸稳定性，首先在屈曲位安装试模检查，逐渐伸直，并逐渐短缩异体骨，直到能够完全伸直。与宿主骨的固定可以通过骨水泥或紧密压配方式。要避免在异体骨和宿主骨之间有骨水泥进入，以减少对骨整合的干扰。在异体骨和宿主骨的界面处植入自体骨或异体骨颗粒以加强愈合。

图10-3-11　APC方法重建胫骨骨缺损。A术中；B术后X线

目前，翻修术中应用肿瘤假体或APC进行巨大骨缺损重建的报道都很少，尚没有统一的标准供选择。多数学者主张，对于年轻、预期寿命较长的患者可选择APC方法，而对于年老、身体虚弱使手术风险增加、或预期寿命较短的患者建议使用肿瘤假体进行重建。

定制假体

膝关节翻修术中常常遇到巨大的节段性骨缺损（AORIⅢ型）。特别是假体周围感染者，及无法重建的假体周围骨折。当出现在股骨远端或胫骨近端时，稳定关节的韧带附着部位缺如。此类患者适合使用定制或肿瘤假体进行翻修，或采用APC方法重建骨缺损。肿瘤假体起初用于肿瘤切除保肢重建术，以临床上不同的个体情况为基础，使用量较少。随着经验的积累，肿瘤假体的应用范围已经扩展到代谢性疾病、老年人假体周围粉碎性骨折和膝关节多次翻修等领域。

膝关节翻修术中，定制假体包括远端股骨和近端胫骨两部分。为了提供足够的稳定性，设计上采用了铰链技术。定制假体可用骨水泥固定或生物学固定。术后即可早期负重。但肿瘤假体价格昂贵，应用时需要对关节对侧进行截骨，当假体失败再翻修的选择方法非常有限，而且髌腱止点的重建较困难。定制假体一旦失败，如果不能使用另一种型号的肿瘤假体的话，就只有截肢。应用定制假体时，股骨应有适当的外旋角度，以适合髌骨的滑动轨迹，并减少对步态的干扰；同时要维持正常的关节线高度，以避免因病理性高位或低位髌骨引起的关节活动受限；在应用胫骨假体时，髌韧带止点的重建较为困难，通常将髌韧带先缝合于腓肠肌内侧头与远侧胫骨骨膜相连续处，再锚钉在假体的多孔长入固定界面。

本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。