前列腺病，阳痿早泄，仲景有一神方

 “学会四逆散，看病就不难”。

普普通通的一句话，其中蕴含着深刻的道理，随着临证的增多，愈发觉得这是我们临床治疗疾病的一个有效切入点。

一

 方证分析 

四逆散首见于《伤寒论》辨少阴病脉证并治篇第318条：“少阴病四逆，其人或咳、或悸或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。” 

组成：甘草（炙）、枳实（破，水渍，炙干）、柴胡、芍药各十分。上四味，各十分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。

咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，内汤中，煮取一升半，分温再服。

四逆散由柴胡、枳实、白芍、炙甘草四味药组成。柴胡、甘草实为小柴胡汤的雏形。柴胡味苦平，甘草味甘平，二药相伍，实为助肝用，补脾体，疏肝气，畅脾气是也。白芍、甘草，芍药甘草汤也，相伍酸甘化阴以生津血，泄郁结，畅气道。枳实、白芍乃《金匮要略》枳实芍药散（产后腹痛、烦满不得卧，枳实芍药散主之）相伍宣畅气血，治疗产后气血郁滞之腹痛。枳实、柴胡、白芍乃大柴胡汤重要组成部分，三药相伍，疏肝木，理脾滞，解枢机。

四味药物组方精妙，也暗合“升降”之理，柴胡主升、枳实主降、白芍主收、甘草主散，升降收散相辅相成，调理枢机以治疗多种“气机紊乱”之病。

在气，枳实破滞降气，柴胡疏散升气，白芍收摄失位之气，甘草和其不调之气；在血，柴胡扬气行血，枳实破瘀滞，白芍通营和血，甘草缓中补虚调养新血；在表里，柴胡舒启外达，枳实消泻内降，白芍疏通经络，甘草和调脏腑；在阴阳，柴胡、甘草行阳，枳实、白芍走阴。阳升阴降，升降相宜，气机无碍，流通百骸。四药相合，可疏升肝木，理通脾滞，和解枢机，调畅道路，宣布阳气。

从原文中分析，仲景就提示了本方可治疗很多疾病。

或咳，凡见胸中阳气失去宣通的咳嗽、胸闷等，诸如见咳引两胁疼痛的可用四逆散加减治疗。或悸，见于心阳失宣引起的心慌、惊悸，可用四逆散加减治疗。或小便不利，见于膀胱气化失司引起的小便量少、尿频、尿急等可用四逆散加减治疗。或腹中痛，或泄利下重者，见于肝气郁滞，肝木乘土引起腹痛、腹泻等，可用四逆散加减治疗。

从上可知，凡是呼吸系统、心血管系统、泌尿系统、消化系统疾病皆可运用四逆散。

为何应用四逆散可以治疗多种疾病？因为四逆散是“调肝”的有效方剂和代表方。

张子和云：“诸病皆生于气。”沈金鳌在《杂病源流犀烛》中总结“肝和则生气，发育万物，为诸脏之生化。若衰与亢，则能为诸脏之残贼。”从肝的生理功能上讲，肝为血脏，功能贮藏和调节全身的血量，故五脏六腑皆赖血以养，肝罢极之本，疏调气机，故肝可使五脏六腑功能调和，抵制外邪。

二

 四逆散临证化裁

老师在临床中运用四逆散可谓炉火纯青，涉猎病种广泛，总结老师临证中应用四逆散的病证、处方如下：

1.肝郁气滞证

腹部、胃脘疼痛，胀满不舒，痛无定处，连及两胁，攻撑走窜，每因情志不遂而加重，嗳气则舒，心烦易怒，时作太息，不思饮食，寐差，舌苔薄白，脉弦。

治疗处方：柴胡疏肝散加减。

2.肝气犯胃证  

胸胁胃脘胀满疼痛，呃逆嗳气，呕吐，或见嘈杂吞酸，烦躁易怒，舌苔薄白或薄黄，脉弦或弦数等。

治疗处方：柴胡疏肝散合左金丸。

3.肝脾不调证

胸胁胀闷窜痛，抑郁或急躁易怒，纳呆，腹胀，便溏不爽，肠鸣矢气，或大便溏结不调或腹痛欲泻，泄后痛减，舌苔白或腻，脉弦。

治疗处方：逍遥散加减或疏调汤。偏于泻者用四逆散加痛泻要方。

疏调汤是国医大师张震的方子，组成为：柴胡、香附、郁金、枳壳、薄荷、丹参、川芎、白芍、白术、茯苓、淫羊藿、甘草。本方疏肝解郁、畅达气机、补益肝肾。以调肝为组方基础，柴胡、香附、郁金、枳壳、薄荷以疏肝之气；白芍、川芎、丹参、甘草以养肝之体，“见肝之病，知先传脾”，以白术、茯苓、甘草健运中州；辅以淫羊藿以益肾，肝肾同源，补肾以益肝。全方组方精妙，调肝气、养肝体以畅达气机。

4.肝郁脾虚证  

胸腹胀满，口淡不渴，不思饮食，或有恶心呕吐，大便溏泻，困倦嗜睡，舌不红，苔厚腻。脉滑或弦滑。

治疗处方：四逆散合平胃散。主治肝郁不舒，脾土不运，湿浊困中所致诸症。

5.肝郁湿热证

  

头晕、面目红赤、脾气暴躁、口干舌燥、口苦、头晕、口疮频起，小便黄，烦躁不安，心烦口苦，舌红苔黄腻，脉弦数。

治疗处方：四逆散合龙胆泻肝汤加减。

6.肝郁肾虚证 

急躁易怒，腰酸腰痛，胸胁胀痛，善太息，夜尿频急，或大便泄泻，舌质暗红，苔白或净，脉弦细沉。

治疗处方：逍遥散合六味地黄丸。

7.肝郁血瘀证  

咳嗽，咳血，咳痰，两胁胀痛，身上瘀斑或肌肤甲错，舌质暗或有瘀斑，脉弦或涩。

治疗处方：逍遥散合桃红四物汤。

8.痰气郁结证  

胸部闷塞，胸胁胀满，咽中如有物梗塞，吞之不下，咯之不出，苔白腻，脉弦滑。

治疗处方：四逆散合二陈汤。

9.火气郁结证

  

发热，头面痤疮或红斑，口干，口渴，舌红，脉弦滑数等。

治疗处方：四逆散合升降散。

上文选自《于增瑞临证经验集粹》

四逆散加龙骨牡蛎治疗阳痿

作者/胡希恕

                                    

四逆散，就是柴胡、芍药、枳实、甘草这四味药。古人本来是用散的，我们现在拿它做汤剂。汤剂就是把这四味药用9克以上，9克到12克就行，做煎剂，我现在就拿它做煎剂。

这个药应用的机会倒是挺多的，在《伤寒论》里有这么一段，“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”。

它列到“少阴篇”里了，为什么？

这个虚寒的症候，经常有四肢厥逆。可是这个方子呢你们看一看，柴胡、芍药、枳实、甘草，哪个也不是治虚寒的。所以这个厥逆也是热厥，而非寒厥。那么热在胸胁，柴胡它治胸胁呀，所以胸胁这个地方，郁热太甚，影响到这个血液，血液有点受阻，也影响到这个四肢厥逆。所以这个是热厥之类的，当然热厥它不是少阴病，仲景这个书他常是这样，他让你鉴别，形是少阴，实质不是少阴，它应在少阳。

通过临床这类四逆我还没见过，这个四逆散治四逆这个情况不多见，反倒以其他的兼证不少，像治咳嗽呀，治下利呀，这个四逆散治下利。我们讲那个大柴胡汤证，这个大柴胡汤证不可下，而不呕，可以用它，它也用枳实、芍药。心下这个地方发闭塞，那么心下这个地方发闭塞而有柴胡证，主要的就是胸胁满呀，有这个症候不可下，这是里无实，大概都用四逆散，所以这个方应用的机会并不少。但是一般单独用这个方的机会也不太多，也都是合方或者是加味。我们常用的加味还得参考以前的，与这个方子特别常用的加味我来介绍。

四逆散加龙骨牡蛎。这个方子用的挺有意思。就是这一个四逆散呀，龙骨牡蛎各加12克。这个龙骨牡蛎咱们都知道，在《伤寒论》里常治惊狂呀。历来对龙骨牡蛎的认识也不一样。有说这个收敛固精，其实是一个精神不正常。咱们说胸腹这个地方悸动，人发惊、发恐惧，这全是龙骨牡蛎证。所以古人对遗精什么的他都用龙骨牡蛎，他这个都由于神经的关系。

那么我用这个方子，就是四逆散加龙骨牡蛎，不是治遗精，它能治什么呢？这个临床上也很常见，说个痿证，就是阳痿，这挺好使，你们可以试验。

它这个四逆散呀，主要作用的是舒畅胸胁，那么与肝就有关系了。拿中医观点，说肝主筋，肝气畅通，如果再加上治神经，这与神经是有关系的，我个人的看法，不一定是对的。加龙骨牡蛎这个我也治些病例，挺好使。这个在前面都没有的。古人说这个龙骨牡蛎治三惊呀，就是害怕那个惊。

尿频尿急四肢冷，黄煌教授智用四逆散

四逆散不是四逆汤，药物组成是柴胡，枳实，芍药，甘草。四逆散专治四肢冷，四肢冰冷不一定是阳虚，现在很多人都有手冷，情绪紧张的时候就更加严重，你不要以为是阳虚，这是阳气郁结，是心理压力在躯体上的反应。老年人手都温暖，因为他们激动不起来，没有激情了。四逆散能够缓解心理压力，让躯体得到放松，所以说这是个释放心理压力的方。

我用的最多的是四逆散加上半夏厚朴汤，用来治疗“肠道应激综合征”，现在这样的患者很多，有些同学考试的途中会上厕所，他并不是想作弊，而是心理压力太大了，还有的人要出门了就会肚子痛，要上厕所，上过之后就好了，这些都是因为紧张引起的。这种情况用葛根芩连汤、四神丸都没有效果，就是用四逆散加半夏厚朴汤，非常简单的方，我称之为“八味解郁汤”，因为四逆散四味药再加上半夏，茯苓，厚朴，苏梗一共八味药，所以叫“八味解郁汤”。

还有一些神经症患者，经常这里、那里不舒服，喉咙里总觉得堵着一个东西，很难受，肚子又胀又痛，做检查又没有什么病变，就可以用四逆散来治疗。

还能治疗小便不出来的症状，这些患者上小便的时候震震惊惊的，还要把人全赶走，把自来水笼头打开，听到了流水声小便才会出来，就可以用四逆散治疗。这个方法我是受范仲林的启发，范仲林是四川著名经方家，他有一本书叫《范仲林六经辨证医案选》，里面有一医案，是一个小学教师，他小便次数非常多，一天要二三十次，致使他成天不能睡觉，小便疼痛。我们遇到这种情况经常想到八正散，或者是用清热解毒的方法治疗。但是范老先生用的是四逆散加桔梗，仔细想来很有道理。四逆散是治疗里急后重的，这个里急后重既可表现为后阴，也可以表现为前阴。前阴的里急后重就是小便次数多，却排不顺畅。

后来我就用四逆散治疗那些尿频、尿急而又紧迫不出的患者，很有效。有的时候伴有尿路感染的情况，就加猪苓汤。猪苓汤是治疗淋证第一方，当小便疼痛有出血的时候，猪苓汤最有效，不用加减，每味药各15克，煎出来的味道就像咖啡、牛奶没放糖，阿胶化在里面很好喝。如果是尿路感染、膀胱炎、尿路结石，用四逆散合上猪苓汤也可以用。

如果是老太太的尿失禁，小便又有刺激症状，就用四逆散合上甘姜苓术汤，也就是刚才讲过的“肾着汤”，如果再不行的话，我喜欢加点麻黄，四逆散，甘姜苓术汤再加麻黄治疗老妇的尿失禁也很有效。

四逆散还能用来治疗溃疡性结肠炎。我曾经用四逆散加上桂枝茯苓丸治疗溃疡性结肠炎，对那些痉挛性的疼痛，用四逆散来解痉、放松可以很好的缓解疼痛。

学好四逆散，当名中医也不难。因为有很多疾病都是由于心理压力过大导致的，所以现在四逆散出现的频率很高。我在临床上用得最得手的方子就是四逆散，因为那个时候我们学校和省中医院的疾病研究方向是不同的。他们的医生都是专科研究，像心血管科、消化科等等，我们学校的老师呢，研究的是大内科，大内科的病人大部分是神经官能症。病人治得多了，久而久之，就发现四逆散合半夏最有效，发现四逆散就是治疗神经官能症的良方。

四逆散加减治疗慢性前列腺炎、阳痿、早泄的医案

四逆散虽药物简单，但组方精良，方中柴胡疏肝解郁为君，白芍养血柔肝为臣，枳壳下气破结为佐，炙甘草益气健脾为使。其中，柴胡与白芍相配，为该方的核心药组，两药一疏一养，一散一敛，助肝用、养肝体，散气结、敛阴血，二者互相依赖，相互促进，互治其短而展其长，最终能理气和血，使气血调和；柴胡与枳壳相配，一升一降，加强舒畅气机之功，并可升清降浊；三者配伍，可大大提升破结、解郁、调血之效。最后，使以甘草，配合白芍可使肝木平而脾土健、胃气和。综观全方，共奏疏气机、理肝脾之效，主治肝胆气机阻滞、脾胃升降受阻、阳热内郁等证。因此，该方在临床上运用颇为广泛。应用本方加减治疗男科疾病，疗效较好，现介绍如下。

1、 阳痿

患者蔡某，31岁，阴茎勃起困难1年余，反复外院就诊，阴茎多普勒及性激素五项等检查均正常，长期服用中西药未癒。2014年3月22日初诊，来诊时：阴茎勃起困难，或勃起片刻即萎软，晨勃较少，伴腰酸，胃纳差。查舌红，苔薄腻，脉弦有力，双尺稍弱。辨为肝气郁滞，兼有肾虚之证，予以疏肝补肾法，方用四逆散加减，药用：柴胡12g，枳壳10g，白芍10g，甘草6g，蜈蚣3g，白蒺藜30g，龙骨15g，牡蛎15g。7剂，1剂/d，水煎服；另服还少胶囊5粒，3次/d，补肾兴阳。2014年4月2日复诊，患者服药后晨勃明显增多、未同房、舌脉同前，守方续服7剂，并嘱同房。2014年4月12日再诊，同房数次勃起均坚挺持久，续服7剂巩固治疗。

2、慢性前列腺炎

患者陈某，男，42岁，肛门坠胀疼痛2年余，外院检查确诊为慢性前列腺炎（III型），反复服药不效。2014年6月7日初诊，来诊时于已连续服药1月余，症状加重，伴尿道阵痛，呈抽痛性，龟头部潮红瘙痒，查舌质红，苔薄，脉弦兼滑。辨为肝经郁热之证，予以疏肝清热法，方选四逆散加减，药用：春柴胡12g，枳壳9g，白芍9g，黄芩12g，山栀9g，茯苓9g，甘草6g，茅根15g。7剂，日1剂，水煎服；2014年6月14日复诊，服药后患者肛门稍坠感，余症消除。舌质淡红，脉左关沉取稍弱，予以前方加当归9g，7剂后症状全部消除。

3、 慢前列腺炎合并早泄案

患者张某，36岁，慢性前列腺炎继发早泄1年余，已于当地反复就诊不效。2014年3月29日初诊，来诊时会阴部胀痛，早泄，每次不足1min（发病前能持续5min以上），尿无力，尿道刺痛，心胸烦，舌质红，苔薄黄腻，脉弦滑有力。前列腺液常规：白细胞5～6/hp，卵磷脂小体50%。辨为肝经郁热，兼有湿热，予以疏肝清热法，方选四逆散合栀豉汤加减，药用：春柴胡10g，枳壳10g，生白芍10g，黄芩10g，黄连6g，栀子10g，淡豆豉10g，荔枝核30g，甘草6g。14剂，1剂/d，水煎服；另服复方石苇咀嚼片，5粒，3次/d，清利湿热。4月26日复诊，服药后症状大减，偶有轻微疼痛，排尿通畅有力，早泄明显缓解，能持续5min左右，查舌质红苔黄腻，脉弦稍滑。守方14剂巩固治疗，并续用复方石苇咀嚼片清利湿热。

4、 慢性前列腺炎合并阳痿、早泄案

患徐某，25岁，尿频、尿急并阳痿、早泄半年余。外院检查提示慢性无菌性前列腺炎，已反复用药及物理治疗不效。2014年6月18日初诊，来诊时尿频、尿急，日间排尿10余次，勃起困难，或伴勃起不坚，或能勃起而插入即泄，患者精神抑郁，时焦躁，查舌质红苔薄黄腻，脉弦。辨为肝经郁热证，兼有湿热，热重湿轻，予以疏肝清热为法，兼清湿热方选四逆散加减，药用：柴胡15g，枳壳10g，生白芍10g，炙甘草6g，茯苓30g，桔梗15g，黄芩10g。7剂，一剂/d，水煎服；另服热淋清颗粒1包，3次/d，冲服，清热利湿。2014年7月2日复诊，服药后患者排尿正常，勃起好转，仍早泄，舌质淡红，苔薄白，脉左弦滑，右弱。守前方加黄连10g，生白术10g，龙骨15g，牡蛎15g。7剂后勃起正常，性事能持续5min左右。

5、 体会

中医认为，肝司阴器。肝通过其经、筋、别输送气血以充养男性生殖器官，促进其发育，供养其所需。同时，肝主疏泄，对二便之排泄、阴茎之勃起与软缩、精关的开启与闭合等起调节作用。因此，男性生殖系统的生理病理均与肝经密切相关，肝之功能异常多导致生殖系统病变。综合来看，肝郁证在男科临床上表现为排尿异常、性功能障碍、生殖区胀、痛不适等症状。治疗上，疏肝之法较为常用。但由于素体或素疾各异，往往各种证型相兼出现，且主次不同、虚实互见、寒热错杂，治疗时颇为复杂。同时，疏肝之方剂众多，如何准确选用就显得尤为重要。笔者以为，其关键是辨证精确，尤其是要精确掌握每个疏肝方剂的适应症，即方证。四逆散为疏肝剂之祖方，其病机为肝气不畅、阳气郁遏，无明显的肝之气血阴阳亏虚，亦无明显的气滞血瘀、湿热下注等。因此，症状以肝气不畅或阳郁四逆为主，治疗时必须牢牢把握此点。此外，经过大量临床实践后，笔者运用该方时尤其重视舌脉，常见舌质红或边尖红，脉弦或沉弦滑数或沉弦躁数。

最后，情志因素与男科疾病密切相关。患男科疾病之人，多具有四逆散之情志。有研究认为，治疗慢性前列腺炎引起的性功能障碍时要重视心理干预的重要作用，采取药物治疗结合心理干预的方法可以明显提高治疗效果。因此，我们在临床上运用四逆散治疗男科疾病时，情志调理亦需重视。