《DRG的乘风破》之实践篇：做DRG前，先搞明白这些事（下）|DRG|医院|付费|医保|病案|管理|...

自2019年5月，国家医保局公布了DRG付费国家30个试点城市名单，明确试点工作按照“顶层设计、模拟运行、实际付费”分三年有序推进后，DRG在在中国的发展势头十分迅猛。 再伴随着《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》、《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》和《医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）细分组方案（1.0版）》等政策的陆续发布，DRG日渐成为医疗行业最热门词汇之一，各方关注度极高。 虽然这个“舶来品”早已进入中国，但在全国范围开始实际操作也只是近几年的事，对于DRG包括政府机构、企业、医院、保险乃至病人都存在很多疑问，再加上DRG本身就有很多专有名词，就更加让人感觉晦涩难懂了，如何更好地进行DRG建设？

WHY：为什么要推进DRG建设？

随着我国老龄化时代的到来，医疗保险短期收支平衡和长期收支平衡难以保持，引进 DRG 这一管理工具，开始 DRG 支付方式改革，替代一直使用的按项目付费，能够使医、保、患三方达到共识，各自利益最大化。

从而建立以患者为中心、使医保管理部门和医疗机构实现医保购买谈判、财务收支平衡，调动广大医务人员的积极性，优化临床路径、规范诊疗行为、提高服务效率，促进医疗卫生事业可持续发展。

DRG的基本功能是通过“风险调整”较为恰当地划分医疗服务的产品，使得管理者在有限的管理幅度下能够较为全面和准确地把握不同医疗产品的特征、不同医疗服务提供者的绩效以及医疗资源消耗的分布情况。

正因为如此，DRG既可在微观的费用支付、服务单位绩效评价中应用，也可以在宏观的预算管理、资源分配和绩效管理中使用。

也正是由于DRG在医疗领域发挥的重要作用及优势，全球多个国家都积极开展DRG建设。据相关专家介绍，DRG理论优势主要体现在以下几个方面：

 ▼ 节省国家医保开支以及医疗资源  DRG-PPS对于每一项医疗诊断或手术都有具体而唯一的支付价格，医疗开支过高的结果，将由医院而非国家承担。这就给医院在诊疗过程中的开支设置了硬性上限。

 ▼ 缩短病患住院时间，削减非必要医疗程序  缩短住院时间，减去非必要的医疗项目，是节约医疗成本的最直接途径。这个过程，也可以让患者免于过长的住院时间，以及非必要的诊疗程序之苦。

 ▼ 诊疗流程规范化  流程规范化，是保证质量和节约成本的最有效手段之一。在西方国家，对某一诊断或手术建立临床通路是非常普遍的做法。

参照临床通路，不论主治医师是谁，对某一病症的治疗大环节都是相同的。这种做法使得病人的治疗过程对于医务人员来讲更易懂，易操作，更有法可循。而且，在具有统一流程建立的基础上，对某一病症疗程和疗效的数据收集，审核以及改进都变得更加容易。

 ▼ 费用结构和审核程序的优化  DRG的病种单一支付使医院报销账目变得简单的同时，医保相关机构也免除了对医院每项支出逐一审核的负担。此外，报销账目与流程的简化，也很可能促使医院本身财务结构的优化。

 ▼ 便于数据采集，以及对医院的考核与审查  DRG数据的统一，即时，规范，以及全面的特性，可以为相关单位提供更直观而且高透明度的评价工具，便于对医院审查和比较。

DRG是一个重要的医疗管理工具。在中国呼唤医疗服务科学管理的今天，在新一轮卫生体制改革向纵深发展的当下，DRG毫无疑问将会在医疗管理的实践中发挥其应有的作用。DRG能有效推行能够使医疗行业的“价值”与“价格”趋于对等，为当下的医院管理者提供一个全新的医院管理思路，推动医改进入新阶段。

How：应如何进行DRG建设？

国内想要较好的进行DRG建设，需要满足一些DRG实施的软硬件基础条件，主要包括人员管理、信息系统及病案质量等。

 ▼ 基础代码统一  区域内已使用或按要求更换为统一的疾病诊断编码和手术操作编码是分组和付费正确的基础保障。 DRG 分类过程需要借助计算机来完成，需要对疾病的诊断和操作进行编码，通常以“国际疾病分类”（ICD）编码为基础。CHS-DRG 使用国家医保版《医疗保障疾病诊断分类及代码（ICD-10）》和《医疗保障手术操作分类与编码（ICD-9-CM-3）》等技术标准。

 ▼ 病案质量达标  按照国家病案管理规范，病案首页信息填写完整，主要诊断和辅助诊断填写和选择正确，手术和操作填写规范，满足 DRG 分组和付费要求。医疗机构病案管理人员具备专业资质，业务熟练，管理流程规范。

 ▼ 诊疗流程规范  实施 DRG 付费区域内的医疗机构诊疗流程相对规范，医院质量控制机制健全，并且广泛开展临床路径管理。

 ▼ 信息系统互联  医保经办机构和医疗机构具有安全稳定的硬件平台和网络服务，医疗机构内部 HIS 系统、病案系统、收费系统和医保结算系统互联互通，且可根据需要开发用于同 DRG 分组器进行数据交互的接口。

▼ 管理队伍精干  具有精干的医保经办管理及监督考核的专业人员队伍，具备DRG 付费和管理的基本知识和技能。

 ▼ 协作机制健全  地方政府、医保经办机构和医疗机构具有较强的实施 DRG 付费意愿，医保部门与区域内医院保持密切的合作关系，双方建立常态性的协商沟通机制。

按DRG付费改革将形成以成本和质量控制为中心的管理模式，将改变公立医院传统管理模式，为提高医疗服务质量，建立医院绩效评价体系，合理发展医疗保险支付，推动医疗技术发展与统一，公立医院可从以下几个方面来进行DRG建设：

一是医院领导重视，强化组织保障，制定实施方案；

二是确定DRG付费费用标准和结算方式；

三是确定DRG付费运行流程及监管机制；

四是开发DRG临床路径管理信息和付费系统；

五是加强医疗质量管理，弥补DRG付费的不足。

DRG付费的实行对公立医院来说是一个契机，有利于改善运营，为成本管理提供便捷，加强医院对科室医疗投资管理，是医院节约支出，减少资源浪费的关键环节。在住院期间使用DRG付费来控制病人医疗成本，使医疗费用的发生趋于合理化，促进医院改善业务管理，同时，通过加强成本管控、规范诊疗行为、降低药品耗材比例来控制费用，进一步提高公立医院的竞争力。