当归四逆汤三诊治愈数十年不愈之鼻咽病案分享

【前言】

中医历史源远流长，历代医家人才辈出，无奈多歧亡羊，莫衷一是，致使学人难于取舍。加上古代资讯不畅，学术思想传播偏于一地一隅，又或医者为稻梁谋自秘其技，或穿凿附会过于复杂、难于传承复制的学说，逐渐失其本真。

中医学是一门实践医学、经验医学，这些用中国人的身体反复实践观察总结出来的治病的方子是非常宝贵的，宛如天上的月亮，后世众多的理论如同指示月亮的“标月指”，我们始终要清醒的意识到，重点是月亮，而非那个指示月亮的“手指头”。

即使是经方学派的医家，认识也有不一致的地方。柯韵伯的“以经类方”与徐灵胎的“不类经而类方”之争，更有日本汉方医家吉益东洞振聋发聩的“医之学，方焉耳”之呐喊。

本医案分享了医者真实的临床思维过程，希望能给与同道有所启发。

【病案分享】

林**，女，65岁。身高155cm，体重43kg。患者是一面色萎黄，瘦弱的老妇人。自诉鼻咽后壁夜卧时有堵塞感，偶咳少许痰。不受凉食，怕冷，会生冻疮，舌淡红白苔，咽部稍充血。脉细弱，寸脉稍浮。患者患此疾已经数十年，各大医院就诊效果不佳。经检查已排除鼻咽癌的可能。经友人介绍前来就诊。

首诊，2018年1月23日。给予当归四逆汤+桔梗、川芎、辛夷。5剂。

二诊，2018年1月29日。鼻咽后壁堵塞感减，原来鼻涕咳嗽少许血丝消失，咽干口干，咽痒稍咳。给予上方加紫菀、玄参、麦冬。5剂。

三诊，2018年2月3日。自诉效果非常好。堵塞感完全消失，咽喉很舒服，这两天天冷，以往必鼻塞流涕，现在一点没有。给予二诊原方10剂。服5停2.

【临床思路】

当一个患者出现在我面前，讲完主诉时，我的内心就在盘算着用什么方？这时我的心里并没有首先横着一个六经辩证、或者脏腑辩证的框架，而是专注于患者的病情陈述。当该患者讲完主诉“鼻咽部的堵塞感数十年”并言其会生冻疮时，再察及其面色萎黄、肤质枯燥（当归肤），我的内心已经初步锁定“当归四逆汤”作为主打方，所以方证对应的选方，有时是抓主症、抓要点的，但见一症便是，不必悉具。这是直觉思维，也是野性思维，接近还原经方时代，甚至是前经方时代医生的思维模式，思量即不中，直指见其本来面目。

我们用“方-病-人”诊疗思维去观察这是什么体质的人，我们可以看到这个患者舌质淡淡的、嫩嫩的，典型的桂枝舌，怕冷瘦弱这是桂枝体质，容易长冻疮明显是血循环不良，而长冻疮的主打方是当归四逆汤，这是“以病测方”，虽然当归四逆汤在《伤寒论》351条：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”。这一句话，与鼻咽部的堵塞感并无关系，但是患者的病理状态“血循环不良”与“手足厥寒”是一致的，符合当归四逆汤证，这是“方-病-人”三角的思维的互证与游移过程，在熟悉方证的前提下，其实也就电光时火之一刹那。

当然，在一诊、二诊的过程中，为了治疗更加精准，据证加味，是为了药达病所提高疗效，或者是平衡该方的过于温燥之性，体现了中药配伍的智慧和灵活性。

这种临证遣方用药的“瞄、调、审”的过程，有兴趣的读者可以点击“20211110肥胖眼睛肿案”王晓军点评，讲的非常细致入微。

当然此案后续我可以讲一大堆理论，比如患者所患鼻咽部的堵塞感，是痰凝与瘀血互结，当归可以补血行血，桂枝、芍药、甘草、大枣调节气血之运行补充血容量，细辛可以治疗陈寒久积，发散风寒，温肺化饮，这也没有错，但这是“标月指”，可以作为自我审查处方适当与否的一种考量，但如果把实际的“药-方-法-理”的过程倒过来说，那就不是我真实的临床思维过程。

这个患者的疗效是很满意的，因为其周转于大医院及各种门诊，百疗不效。二次就诊，把把中的。三诊而愈。