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引用格式：祝鹏宇,关姝妍,刘金涛,陈东,高维滨.高维滨项针治疗延髓麻痹临床经验荟萃[J].中国针灸,2022,42(11):1285-1289. 延髓麻痹包括假性延髓麻痹和真性延髓麻痹，是神经科常见的疑难重症，西医尚无有效的治疗方法。因该病导致的吞咽障碍较重，患者只能靠鼻饲营养维持生命，其中以脑血管病合并本症尤为多见。高维滨教授创立项针治疗延髓麻痹效果显著，取穴少而精。该研究成果获得2004年度国家科技进步二等奖，2006年该项新技术被国家中医药管理局认定为第一批中医临床适宜技术向全国推广。现将高维滨教授针刺治疗延髓麻痹临床经验总结如下。 1 明辨病位，指导治疗 不同类型的延髓麻痹表现出不同的吞咽障碍症状。双侧上运动神经元或运动区皮质及其发出的皮质延髓束损伤会导致假性延髓麻痹，临床表现为构音障碍、吞咽困难与饮水呛咳等，多伴有中枢性面舌瘫、肢体偏瘫、强哭强笑等症状；当延髓内的运动神经核团及与其关系密切的迷走神经、舌咽神经、舌下神经发生病变时，均会导致支配吞咽动作的肌肉麻痹而出现吞咽障碍，在临床上称为真性延髓麻痹，多为单侧病变，咽反射减弱或者消失，悬雍垂偏向健侧。此外，假性延髓麻痹的吞咽障碍发生在口腔吞咽期，表现为口腔吞咽期通过时间延迟，而真性延髓麻痹主要发生在咽腔吞咽期，表现为吞咽动作启动的延迟。 两者构音障碍的临床表现也不相同，假性延髓麻痹表现为言语音调拖长而缓慢，患者表达的字句较简单，反复说相同的话，言语时呼吸常中断；真性延髓麻痹产生的构音障碍表现为讲话时容易疲劳，逐渐讲话不清，声音嘶哑明显，甚至完全失音，这都为临床辨治提供了重要的参考。 2 基于解剖，创立新穴  2.1 假性延髓麻痹 高维滨教授根据临床对病因、病位及症状体征的观察，深入研究与假性延髓麻痹相关的人体局部肌肉和神经解剖，分析项颈部与吞咽、发音功能密切相关的局部肌肉解剖结构、血管和神经分布；以腧穴解剖学为依据，研究腧穴的治疗作用，创新提出了供血、吞咽1、吞咽2、发音4个新穴（图1）。 （1）供血：位于风池下1寸，其下为椎动脉。高维滨教授发现大脑半球病变导致假性延髓麻痹的发病率高于脑干卒中，后者为后循环供血障碍所致，属椎-基底动脉供血区。风池、供血联合针刺可以改善椎-基底动脉血液循环，同时通过大脑动脉环的侧支循环增加缺血区脑组织血流量，改善大脑皮层和脑干的缺血缺氧状态，使与吞咽相关的神经、肌肉功能得到恢复，重新建立受损的神经反射弧，达到治疗吞咽和构音障碍的目的。 （2）吞咽1与吞咽2：吞咽1位于舌骨与喉结之间，正中线旁开0.5寸，其下为咽中缩肌，内有喉上神经内支；吞咽2位于平颏唇沟，胸锁乳突肌后缘，针刺可达咽上缩肌。咽缩肌群由上、中、下3层咽缩肌组成，自上而下覆盖，呈叠瓦状。正常吞咽时，舌体将食团推向舌根部，软腭上抬，封闭鼻咽，会厌反折，关闭喉口，防止食物进入气管，咽缩肌自上而下依次收缩，环咽肌松弛，食团进入食管，并在食团通过后“清扫”咽部，确保在吞咽后咽部无食物残留。咽上缩肌收缩无力会使会厌谷内存留食物发生鼻反流；咽中缩肌、咽下缩肌无力会使食物潴留于梨状隐窝，产生食物反流；在吞咽动作完成而喉口开放时，潴留于咽部的食物容易进入气管引发吞咽后误吸，出现剧烈的呛咳。 高维滨教授通过吞咽造影发现针刺吞咽1、吞咽2可以增强咽缩肌群的收缩力，便于咽将食物向食管内推送，食团快速通过食管上括约肌，减少食物潴留及反流，从而避免误吸引起的呛咳；且吞咽1深层的喉上神经内支是迷走神经在颈部的分支，针刺可促使迷走神经发挥其支配吞咽肌运动的功能，与咽缩肌发挥协同作用，重建损伤的神经反射弧，提高受损咽部神经的兴奋性。刺激咽喉肌群，还可改善由咽缩肌和迷走神经损伤引起的发音困难、声音嘶哑、吞咽呛咳等症状。 （3）发音：位于喉结下正中线旁开0.5cm，甲状软骨与环状软骨之间，该穴平第5、6颈椎间，其下为环甲肌、咽下缩肌。环甲肌是喉的固有肌群，属于喉外肌，位于环状软骨弓与甲状软骨板的表面，受喉上神经外支支配，多与咽下缩肌相连。环甲肌收缩，使甲状软骨前倾前移，若甲状软骨固定，则使环状软骨及其上方的杓状软骨后倾，拉长声带，使之紧张，以调控喉的发音。临床上患者喉上神经麻痹，环甲肌失去收缩和牵引感，声带松弛，出现声音嘶哑伴语音强度减弱等构音障碍，其为延髓麻痹的主要症状之一。 高维滨教授认为针刺发音穴通过刺激环甲肌，可以反馈性调节麻痹的喉上神经，恢复其对环甲肌的支配，促进声带运动；同时患者在做吞咽运动时，协助声带关闭，避免食物误吸入肺引发呛咳，并重建构音功能。刺激此穴既恢复发音，又避免吸入性肺炎的发生，是治疗延髓麻痹的要穴。 2.2 真性延髓麻痹 真性延髓麻痹诊治更是难中之难，且治疗假性延髓麻痹的穴位对真性延髓麻痹的疗效并不显著。于是高维滨教授又针对咽腔吞咽期的吞咽特点创新提出了治呛、提咽、治反流3个新穴（图1），并且观察到真性延髓麻痹病变部位多为单侧，不需要针刺双侧，针刺双侧反而不利于患侧的恢复。 （1）治呛：位于舌骨与甲状软骨上切迹之间，其下为会厌。会厌软骨属喉软骨，是构成喉支架的一部分。吞咽时食团被舌体推入咽部后，软腭上抬，封闭鼻咽，喉整体上抬，会厌反折封闭喉口，防止食物进入气管。延髓梗死后造影发现喉上抬不足，导致部分食物进入喉后发生吞咽中误吸。因此，高维滨教授认为调节喉上抬功能对于吞咽时防止误吸至关重要。 治呛穴深层为会厌软骨，由喉上神经内支支配，其与主管吞咽功能的茎突咽肌和咽缩肌的舒缩关系密切。刺激该穴可以调节上述肌肉的收缩，引起会厌正常生理反射以促进其功能的恢复，吞咽造影发现针刺后能恢复喉上抬能力，使会厌及时封闭喉口，从而防止误吸的发生，改善吞咽呛咳。 （2）提咽：位于乳突前缘，耳垂下缘凹陷中，其下依次为咽中缩肌和茎突咽肌，后者是咽提肌的一部分。在吞咽时，咽提肌收缩，上提咽与喉部，并促使会厌反折封闭喉口。咽缩肌自上而下依次收缩，封闭咽腔，将食团挤入食管，完成吞咽动作。延髓吞咽中枢受损则咽反射消失，吞咽相关肌肉瘫痪、萎缩，出现咽提肌麻痹无力，咽部运动失常，患者出现呛咳、发音困难，甚至误吸。 高维滨教授认为针刺提咽可以刺激茎突咽肌收缩，向上提拉咽部，缩短咽腔，同时将咽腔向外上方提拉而使咽腔扩展。因为该肌肉的部分肌纤维和腭咽肌混合，会同时带动腭咽肌收缩，缩小咽峡，牵引软腭向后移动，分隔鼻咽和口咽，软腭与咽壁闭合。腭咽闭合是正常人发音时的必备条件之一，经过项针治疗，患者获得正常的发音。患者恢复麻痹的喉上抬功能，咽提肌收缩使咽及喉部上抬，舌根后压，会厌封闭喉口，梨状隐窝开放，食团越过会厌，咽缩肌群依次收缩使食团进入食管，在吞咽时使喉口及时正常关闭，减少误吸发生，该穴对吞咽和构音障碍均有良好的治疗效果。 （3）治反流：位于发音穴后1cm，环状软骨后缘，环咽肌处，由喉返神经支配。静息状态下，环咽肌处于收缩状态，吞咽时舌体将食团推至咽部，环咽肌松弛使食团进入食管。若真性延髓麻痹时间过长、治疗方法不得当、患者未及时治愈，鼻饲胃管刺激环咽肌痉挛而使其不能松弛，或假性延髓麻痹肌张力增高而使环咽肌痉挛失弛缓，均可出现食物从口腔进入咽腔，但无法进入食管而潴留于梨状隐窝，出现反流后呛咳。 高维滨教授针刺治反流穴后通过造影发现环咽肌松弛，恢复连续张力性收缩的功能，迅速关闭食管入口，促进梨状隐窝收缩，防止食物从食管反流入咽，从而减少食物残留，减轻反流及呛咳症状，这也是治反流穴名的意义所在。 3 头项针联合应用，标本兼治 对于假性延髓麻痹，依据“近部取穴”的原则，高维滨教授选取项颈部腧穴进行针刺，故称为项针疗法，并在早期临床研究时发现针刺风池、翳明、廉泉、外金津玉液可以缓解吞咽困难和构音障碍，但仍有部分延髓麻痹患者疗效欠佳。因此，治疗该病首先应改善病变部位脑组织血液循环，恢复受损的神经功能，这是治疗延髓麻痹的“本”；再重新建立吞咽反射和构音功能，这是治疗延髓麻痹的“标”。“治本”腧穴为风池、供血、翳明，无论真性及假性延髓麻痹，主穴均选取“治本”腧穴，改善脑部血液循环，改善梗死区血供，恢复受损的神经功能；“治标”腧穴为廉泉、外金津玉液、吞咽、发音，改善和恢复吞咽及构音功能。标本兼治延髓麻痹，体现了对病变本质的深刻认识和对神经肌肉解剖知识的灵活运用能力。 项针疗法常用穴风池、翳明、吞咽、治呛、发音、治反流、外金津玉液等均在舌咽、迷走神经感觉纤维支配区内。通过针刺这些穴位能使被病变破坏的神经反射弧得以重新建立。这个过程也是病变神经、肌肉组织逐步修复的过程，从而改善患者吞咽及构音功能。 在治疗中除项针外也重视头针的应用，治疗延髓麻痹的头针取双侧运动区上1/5区、中2/5区、下2/5区，采用0.35mm×40mm毫针，使针尖与头皮呈15°~30°角快速刺入肌层或头皮下1~2cm，由上到下首尾连接透刺，并在双侧运动区下1/5处（即口咽部代表区）加刺一针，以增强口咽部代表区中枢对周围神经和咽部肌肉的调控，以提高疗效。 头针治疗结束后，再行咽部穴针刺，选用0.35mm×60mm毫针，针刺舌中穴（舌体上面正中处）时向下刺入舌体约1mm后出针，反复针刺5~6次；廉泉，针尖向舌根方向针刺30mm；外金津玉液，针尖向舌根方向刺入20~30mm；治呛穴直刺3~5mm；吞咽1和发音穴均沿皮向外平刺5mm；治反流，与皮肤呈70°角向内斜刺5mm；增音穴（发音穴下1cm）直刺3mm，以上穴位各捻转10~15s即出针，不留针。 |
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