伤寒心法要诀（一）

伤寒心法要诀（一）

——源自《医宗金鉴》

伤寒传变原委

1.六经为病尽伤寒，气同病异岂期然，推其形藏原非一，因从类化故多端。明诸水火相胜义，化寒变热理何难，漫言变化千般状，不外阴阳表里间。

六经，即足太阳、阳明、少阳，足太阴、少阴、厥阴。六经发病，其原理尽在《伤寒论》中阐述。人感天之六气，皆有可能致病，但因个体胖瘦、藏府强弱各异，故虽同感于六气而病，病证却不尽相同。六气伤人，或从热化，或从寒化，变化多端，原因在于五行相生相克，如水火相胜之道理，水胜则火灭，火胜则水干。不论怎么变化，总不外乎阴阳表里，或在阴、或在阳，或在表、或在里。

伤风感冒

2.中风伤卫脉浮缓，头项强痛恶寒风，病即发热汗自出，鼻鸣干呕桂枝功。

感冒分两类，中风和伤寒。伤风感冒属于《伤寒论》所称之太阳中风。六经中，太阳经在体表，外邪伤人，首先伤太阳经。营卫两气，是人体抵抗外邪的屏障，相当于现代医学的免疫力。伤风感冒即风伤卫，脉浮缓，病证为头项强痛，恶寒恶风，发热自汗出。卫伤则皮毛不固，风邪侵肺，肺主气、合皮毛，气壅塞则鼻鸣，气不能输布，上逆则干呕。现代人营养充足甚至过剩，普遍营卫气足，相较于古人，便是强人。强人病感冒，无论中风或伤寒，可由自身修复力自行修复，六七天后不药自愈。今人喜用西药以减轻病证带来的难受，然西药只针对症状，不能驱邪，仍须六七天由身体自我恢复。中药则针对病因，去邪强身，促进身体恢复。若感冒初发，针对病因服用中药，多见神效，不必等六七天，常见一两天便治愈。治伤风感冒，基本方是桂枝汤。（桂枝汤方见《名医方录》138条，以下简略，只标条目）

着凉感冒

3.伤寒伤营脉浮紧，头疼身痛恶风寒，无汗而喘已未热，呕逆麻黄汤发灵。

着凉感冒属于《伤寒论》之太阳伤寒，是寒伤营。寒伤营，脉浮紧，头疼身痛，恶寒恶风，无汗而喘，或发热、或未发热，呕逆。治伤寒基本方是麻黄汤，发汗则愈。（139）

风寒并伤

4.中风浮紧遍身痛，头痛发热恶寒风，干呕无汗兼烦躁；伤寒身重乍时轻，浮缓呕逆无汗喘，头痛发热恶寒风，烦躁而无少阴证，营卫同病大青龙。

中风证而脉浮紧，即中风见伤寒脉。伤寒证而脉浮缓，是伤寒证见中风脉。伤寒见中风脉，或中风见伤寒脉，而且中风和伤寒病证皆有，此为风寒同病，营卫俱伤。发热无汗而烦躁，不见少阴证之昏昏欲睡。治疗基本方为大青龙汤。（140）

误服三汤致变救逆

5.伤寒酒病桂勿与，呕吐不已血脓鲜，尺迟服麻致漏汗，恶风肢急小便难，微弱汗风青龙发，厥惕悸眩热仍然，身瞤振振欲擗地，桂加附子真武痊。

伤寒无汗者，或喝酒过量头痛发热汗出，状似中风者，均不可服桂枝汤。桂枝固表气。伤寒误用桂枝汤，则卫气固而营之邪不得从表出，逆变而呕吐不已。酒病误用桂枝汤，因酒湿热，不宜再以热药发其汗，误用可致吐血脓。

伤寒而尺脉迟者，为正气已虚，气虚则表不固，误用麻黄汤可致汗出不止，如水漏般，是为漏汗，后果必气更虚，津液枯竭，导致四肢拘急，小便少而难。若误用，当以桂枝加附子汤救逆。（150）

风寒俱伤而见大青龙证者，若脉微弱，自汗出，恶风，也是正气已虚，不宜用大青龙汤。误用则厥冷筋惕，心悸头眩，身瞤动，振振欲擗地，可用真武汤救逆。（205）

感冒欲愈特征

6.伤寒一日太阳病，欲吐烦躁数急传，阳明少阳证不见，脉静身和为不传。

患感冒，不论中风或伤寒，通常病发首日太阳经受病。若病首日颇欲吐，烦躁，脉数急，是邪盛将要传经，第二、三日传阳明，第三、四日传少阳。若感冒第二、三日不出现阳明证或少阳证，且脉静身和不难受，则是邪轻或营卫强，不传经，不需用药，病欲愈。

阳明表病

7.葛根浮长表阳明，缘缘面赤额头疼，发热恶寒而无汗，目痛鼻干卧不宁。

太阳病未罢，邪又传阳明，致两经皆病，则脉浮长，面赤，额角痛，发热恶寒，无汗，目痛鼻干，卧不宁。邪传阳明经但未入府，用葛根汤解两经之邪。（142）

阳明热病

8.白虎烦渴热阳明，汗出身热脉长洪，不恶寒兮反恶热，合柴兼见少阳经。

太阳证已罢，邪传阳明，使阳明经表里俱热，但阳明府热未实，大便不硬，汗出身热，不恶寒反恶热，烦躁口渴，脉长洪，用白虎汤解阳明经之热。若见少阳弦脉，寒热往来，口苦耳聋，目眩而呕，胸胁痛，则邪已传少阳。阳明未罢，又见少阳，用白虎合小柴胡汤。（158，190）

阳明府病

9.胃实脉大府阳明，大便难兮脾约同，蒸蒸潮热濈濈汗，满痛始可议三承。

热邪入胃，则脉大，身肢蒸蒸发热濈然汗出，日晡所更甚。或胃热而脾虚，不大便而无所苦。胃热将出现腹满痛，大便硬，根据胃热微甚程度，用三承气汤。（166，167，168）

阳明汗下宜慎

10.阳明表证反有汗，桂枝加葛中风传。热证无汗亡津液，燥渴仍从白虎痊。胃实汗热原应下，恶寒浮缓表为先。欲知定硬识失气，不转微涩下之冤。舌滑尿白小便数，便硬休攻导自安。小便数多知便硬，无苦数少是津还。

阳明表病，本当无汗，反有汗者，是太阳中风未罢，邪又传阳明，故应先解表，宜桂枝加葛根汤双解两经之邪。（209）

阳明热证，本应有汗，反无汗者，是亡津液所致。若不燥渴，是阳明热轻，仍宜桂枝加葛根汤；若燥渴，是阳明热甚，宜白虎汤。（158）

胃实自汗潮热者，本当可下之，若恶寒，脉浮缓，是表证未罢，仍应先解表，宜桂枝加葛根汤。表已解或无表征者，可下之，可选用承气汤。

胃热已实者，大便必硬。欲知大便已硬未硬，可用小承气汤（167）试之，若服汤后转为放屁而不大便，则大便已硬，可用大承气汤（166）攻之。若服汤后不转放屁，则大便未硬，还不可攻之，此时攻之，大便必溏。脉微涩者，是正气虚，不可攻，攻之则虚其虚，恐有危变。

大便硬并非一定是胃热实，亡津液也致大便硬。若舌滑、尿白、小便数，是里热微，其大便之所以硬，是小便数，津液不足所致，不可下之，宜用开塞露导出大便。若大便硬但无苦痛，不腹满腹痛，小便次数渐少，这是津液渐充，不治可愈。

少阳脉证

11.往来寒热胸胁满，脉弦目眩而耳聋，口苦默默不欲食，心烦喜呕少阳经，或渴或咳身微热，或胁硬痛腹中疼，或悸不呕尿不利，舌胎滑白小柴宗。

少阳病则脉弦。

少阳里证：口苦、咽干、目眩，是邪已入胆，循经上攻使然。

少阳表证：胸胁痛、耳聋、往来寒热、心烦喜呕，胸胁痞硬，是邪伤在经，未入胆。

少阳证默默不欲食，只是无食欲，非不能食；尿不利非小便难；渴或咳皆不重，发热也微；舌胎滑白，故腹中疼非胃热。

少阳经属半表半里，通常，感冒三四日，邪传经少阳，以小柴胡汤主之。（190）

小柴胡汤加减法

12.胸烦不呕去参夏，加蒌若渴半易根，腹痛去芩加芍药，心悸尿秘苓易芩，胁下痞硬枣易蛎，不渴微热桂易参，咳去参枣加干味，小柴临证要当斟。

小柴胡汤专治半表半里病证，因个体差异，故同病不同证，须临证加减用药。若病人胸中烦而不呕，去半夏、人参，加栝蒌根。渴者，去半夏、加人参、栝蒌根。腹痛者，去黄芩，加芍药。心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓。胁下痞硬者，去大枣，加牡蛎。不渴而微热者，去人参，加桂枝。咳者，去人参、大枣、生姜，加干姜、五味子。（190）

少阳三禁

13.少阳三禁要详明，汗谵吐下悸而惊，甚则吐下利不止，水浆不入命难生。

少阳禁吐、禁汗、禁下，此为少阳三禁。误汗可致谵语，误吐下则心悸而惊。少阳虽有心下硬，但非腹满硬，误下甚至致下利不止。虽有胸中满也不可吐之，吐之甚则水浆不入，或成危证。

少阳可汗吐下证

14.胸满热烦栀子豉，痞硬冲喉瓜蒂平，发热恶寒肢烦痛，微呕支结柴桂宁。郁郁微烦呕不止，心下痛硬大柴攻。误下柴胡证仍在，复与柴胡振汗生。

少阳证一般不宜汗吐下，但也有可汗吐下之情形。胸满烦热者，是太阳少阳两经之邪轻，宜栀子豉汤吐之（173）。胸满痞硬，气上冲喉咙以至呼吸困难者，太阳、少阳两经之邪重，宜瓜蒂散吐之（176）。发热恶寒，四肢烦疼，微呕，心下支结者，太阳、少阳表证，以柴胡桂枝汤（192），微汗两解之。郁郁微烦，呕不止，心下痛硬者，是少阳、阳明表里证，宜大柴胡汤缓攻之（191）。若误下但未变逆，柴胡证仍在者，复与柴胡汤，汗出而解。

三阳合病并病

15.合病两三经同病，并病传归并一经。二阳合病满喘发，自利葛根呕半同。太少利芩呕加半，明少弦负顺长生，滑数宿食大承气，三阳合病腹膨膨，口燥身重而谵语，欲眠合目汗蒸蒸，遗尿面垢参白虎，浮大汗下禁当应。二阳并病汗不彻，面赤怫郁大青龙，表罢潮热手足汗，便难谵语大承攻。太少头项痛眩冒，心下痞硬如结胸，禁汗吐下惟宜刺，谵惊不食利多凶。

一经之病未罢，邪又传经，使二经或三经同时发病，此为合病。二经或三经合病后，邪归入一经，此为并病。

太阳、阳明二阳合病者，当见两经之证：太阳之头痛、发热、恶寒无汗，阳明之肌热、恶热、心烦、不眠，二阳合病使表里之气升降失常，或上逆，或自利。若气上逆，喘而胸满，邪虽入阳明，但未深入胃府，邪仍在表，故用麻黄汤发表（139）。若自利，用葛根汤解两阳之邪（142）。若不自利，但呕，用葛根加半夏汤（142）。

太阳、少阳合病，当有太阳之头痛发热、恶寒无汗和少阳之寒热往来、口苦耳聋、目眩胸胁痛等证。太阳、少阳合病而自利，宜黄芩汤（194）；若不自利但呕，宜黄芩加半夏生姜汤（194）。若不呕不自利，但见太阳、少阳之证，则非合病，宜柴胡桂枝汤两解之（192）。

阳明、少阳合病，若脉弦，是木乘土，属危证；脉长，是土强不受木克，无大碍；脉滑数，是胃中有宿食，下利当粘秽，宜大承气汤攻宿食（166）；呕酸苦者，是胃气上逆，宜大柴胡汤（191）。

太阳、阳明、少阳三阳合病，腹胀满、口中干燥、身重难转侧、谵语、喜睡、合目即汗自出、遗尿、面垢，此为三经热盛，宜白虎加人参汤清热生津（159），脉虽浮也不可发汗，脉虽大也不可下之，恐亡其津液。若轻症，津液未伤，可用柴葛解肌汤（64）。

太阳病发汗不彻底，邪又传阳明，若面赤，邪未并入阳明府者，宜大青龙汤解之（140）。若太阳证罢，邪归并入阳明府，发潮热、手足汗、谵语、大便难等症，即成两经并病，宜大承气汤攻阳明实热（166）。

太阳、少阳两经皆病，头项强痛、目眩昏冒、心下痞硬好像结胸，不呕不自利，此非两经合病，邪又未归并入一经，此时禁汗吐下，宜针刺大椎、肝腧[shù]、肺腧，以泻其热，误汗则谵语，误吐则心惊，误下则利不止，水浆不入而危。

三阴受病欲愈脉证

16.伤寒三日三阳尽，热微烦躁入阴传，其人能食而不呕，脉小尿清为不传。

感冒轻者，三日阳经传遍，邪虽继续传阴经，但邪已衰微，其人烦躁，但热已微，若能食而不呕，脉静小，尿清，是邪将尽而病欲愈。

脾寒脉证

17.太阴阴邪脉沉迟，吐食腹满有时疼，手足自温利不渴，理中汤主悸加苓，腹满去术加附子，吐多去术加姜生，虽吐下多还用术，渴欲得水倍术宁，欲作奔豚术易桂，干姜寒倍参腹疼。

太阴阴邪，即邪入脾寒化，脾寒，其脉沉迟。脾寒不能消谷，故吐食、腹满时痛、自利。手足自温，即寒邪在里不在表。理中汤主之（197）。心下悸者，理中汤加茯苓；腹满者，理中汤去白术加附子；吐多者，理中汤去术加生姜；利多于吐者，还是理中汤；渴欲得水饮者，倍加白术；脐下欲作奔豚者，理中汤去术加桂；中寒者，加干姜；腹痛者，倍加人参。

脾热证

18.阳邪嗌干腹满痛，误下时痛大实疼，大承桂枝加芍大，脉弱芍大当慎行。

太阴阳邪，即邪入脾热化，脾热。嗌干，腹满痛为脾热之证。腹时痛时不痛者，宜桂枝加芍药汤和之（153）。腹大满而持续痛者，以桂枝加大黄汤下之（153）。腹满痛兼胃热实，大便硬者，大承气汤下之（166）。脉弱者，若须用大黄芍药，应减量。

脾胃表里同病

19.腹满时减复如故，此是寒虚气上从，腹满不减不大便，转属阳明乃可攻。

腹满时满时不满者，是脾虚寒之气上逆，宜厚朴生姜甘草半夏人参汤温之（210）。腹满持续不减，或不大便者，是邪入胃，宜大承气汤攻之（166）。

肾寒脉证

20.少阴阴邪脉沉细 ，背寒欲寐口中和，咽痛腹痛骨节痛，厥利清谷四逆瘥。

邪入少阴，从阴化，此为肾寒，脉沉细无力。肾阴邪盛则可见背寒、欲寐、咽痛、腹痛、骨节痛、下利清谷、四肢厥冷等证，宜四逆汤（201）。

肾热脉证

21.少阴阳邪沉细数，口燥咽干大承汤。少阴心烦不得卧，黄连阿胶是主方。

少阴之邪从阳化，此为肾热，脉沉细数，有力。初病口燥咽干者，宜大承气汤急下之（166）。病二三日变心烦不得眠者，宜黄连阿胶汤（196）。

少阴太阳表里同病

22.少阴脉沉反发热，麻黄附子细辛汤。若二三日无里证，减辛加草用之良。

少阴病脉沉，是阴寒，阴寒当无热，反发热者，是兼有太阳表病，宜麻黄附子细辛汤（148）。若二三日热不解，表证不去，但无吐利之里证，则去细辛加甘草，即麻黄附子甘草汤（149）。

寒厥脉证

23.厥阴阴邪微细厥，肤冷藏厥躁难安，囊缩舌短胎滑黑，四逆当归四逆先，少满痛厥姜萸入，蚘厥静而复时烦，得食而呕蚘闻臭，烦因蚘动乌梅丸。

厥阴之邪从阴化，此为肝寒，脉微细。肝寒者可见四肢厥冷，肌肤冷，烦躁不安，男子阴囊内缩，妇人乳缩阴收，舌缩短，舌胎滑而色黑等症，宜当归四逆汤（206）。若少腹满，按之痛，四肢厥冷者，当归四逆汤加吴茱萸、生姜（206）。若为蚘厥，则时烦时不烦，得食而呕，宜乌梅丸。

热厥证

24.阳邪热厥厥而热，消渴热气撞心疼，烦满囊缩舌焦卷，便硬尚任大承攻，四逆不分四逆散，咳加姜味下利同，悸加桂枝腹痛附，下重薤白泌尿苓。

厥阴邪从阳化，厥而复热，热而复厥，厥微则热微，厥深则热甚，此为热厥。病证为，饮水多而小便少，少腹烦满，热气撞心疼，阴筋阴囊内缩，舌胎干焦而卷。大便硬者，可用大承气汤（166）。若四逆，未知是寒厥或热厥，可用四逆散（211）；咳或下利者，加生姜、五味子（211.1）；心下悸者加桂枝（211.2）；腹痛者加附子（211.4）；泻利下重者，加薤白（211.5）；泌尿者，加茯苓（211.3）。

少阴里寒外热脉证

25.少阴里寒外热证，面赤身反不恶寒，厥利清谷脉微绝，通脉四逆主之先，利止参加脉不出，葱入面色赤炎炎，腹痛加芍咽桔梗，呕加圣药用姜鲜。

少阴里寒外热，即四肢厥冷，下利清谷，脉微欲绝，肾阴寒极而格阳于上，故面赤，反而不恶寒。通脉四逆汤主之。服汤后利止而脉不出者，加人参；面色赤者，加葱；腹痛者，加芍药；咽痛者，加桔梗；呕者，加生姜。（202）

两感

26.一日太阳少阴病，头痛口干渴而烦。二日阳明太阴病，满不欲食身热谵。三日少阳厥阴病，耳聋囊缩厥逆寒，水浆不入神昏冒，六日气尽命难全。

两感，指藏府表里同时发病。与外邪传经不同，传经则一经先病，后再传它经。两感者，阳邪猛烈，一时间表里藏府皆病。传经属普通感冒，两感属重证。太阳与少阴、阳明与太阴，少阳与厥阴，经为表里，其府膀胱与肾、胃与脾、胆与肝，也为表里。

若感阳邪即有太阳病之头痛，又有少阴病之咽干口渴而烦，此为太阳少阴两感，表里俱热者，当脉浮，宜大承气汤泻其热（166）。里寒者，当脉沉，宜麻黄附子细辛汤救阴（148）。

若既有阳明病之谵语、潮热，又有太阴病之腹满不欲食或腹痛，此为阳明太阴两感，表里俱实，宜大承气汤。若只是腹满身重，面垢谵语，是表里虚，宜白虎加人参汤（159+158）。

若既有少阳之口苦咽干目眩耳聋，又有厥阴之囊缩热厥，表里俱热，宜大承气汤。寒厥者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤（206）。

表证

27.表证宜汗太阳经，无汗发热恶寒风，头项强痛身体痛，若自汗出表虚明。

太阳经主表，太阳经病证称为表证。头项强痛、身体痛、发热恶寒恶风，都是表证。太阳中风，汗自出者，是表虚。太阳伤寒，发热无汗，是表实。伤风初病发热未汗或汗少者，宜桂枝汤（138）。伤寒表实无汗者，重者麻黄汤主之（139）；轻者麻桂各半汤主之（143）；时有汗时无汗者，桂枝二麻黄一汤主之（144）。表实燥热甚者，三黄石膏汤主之（84）；证轻者，大青龙汤主之（140）。不燥有热者，桂枝二越婢一汤主之（145）。

里证

28.里证宜下不大便，恶热潮热汗蒸蒸，燥干谵语满硬痛，便溏为虚不可攻。

阳明府主里，胃热之证，称为里证：热邪内结，不大便，恶热潮热，自汗蒸蒸，口燥舌干，谵语，腹满硬痛。里实，即里热已实，如脾约、胃实、大便难、燥屎丸，均可下之。脾约宜脾约丸（169），胃实大便难宜三承气汤（166-168）。大便溏者为里虚，不可攻。

阳证

29.阳证身轻气高热，目睛了了面唇红，热烦口燥舌干渴，指甲红兮小便同。

阳证，即阳有余而阴不足，阴阳失衡。不以三阴、三阳经论之，而以体内阴阳能量论之。阳属热，阳证俗称上火。阳主动，故身轻。阳气盛，故气高而喘。阳主升，故呼吸之位置偏高，即气高，吸气只到胸不到腹。热则口鼻气热，身热面唇红，指甲红。阳主寤，故目睛了了而不眠。热由内发，故心烦口燥舌干而渴，小便红。表实无汗者，宜三黄石膏汤发汗清热（84）。里实大便硬者，宜三承气汤下之（166-168）。表里不实而热盛者，黄连解毒汤主之（81）。

阴证

30.阴证身重息短冷，目不了了色不红，无热欲卧厥吐利，小便白兮爪甲青。

阴证，阳不足而阴有余，阴寒之证。阴盛则身重。阴主寐，故目不了了，但欲寐。阳不足而阴寒，故息短口鼻气冷。阴寒淫于外，故面无红色，四肢厥冷，指甲青。阴寒淫于内，则呕吐，下利清谷，小便清白。治阴寒，可选药方有：附子汤（200），四逆汤（201），理中丸或汤（197），吴茱萸汤（207）。

阳盛格阴

31.阳盛格阴身肢厥，恶热烦渴大便难，沉滑爪赤小便赤，汗下清宜阴自完。

阳气太盛，隔阴于外，阴不得入内，滞留于外，故身肢厥冷，状似阴寒，但内则热甚而烦渴，大便难，小便赤，恶热不欲穿衣，指甲赤，脉沉滑。表实无汗者，宜三黄石膏汤（84）。里实不大便者，宜三承气汤（166-168）。热盛无表里证者，宜黄连解毒汤（81）。汗下清得宜，便可调和阴阳。若脉微欲绝昏冒者，则不可下之，宜凉膈散（85）或黄连解毒汤，养阴退阳。

阴盛格阳

32.阴盛格阳色浅赤，发热不渴厥而烦，下利尿清爪青白，浮微通脉复阳还。

阴气太盛，格阳于外。阳不得入内，则面赤发热而烦，状似阳证，但不渴。阴盛则下利清谷，小便清白，指甲青白，四肢厥冷，脉浮微欲绝。宜冷服通脉四逆汤（202）。利止脉不出者，倍加人参。下利无脉者，宜白通加猪胆汁汤（204）。厥烦欲死者，宜吴茱萸汤（207）。

阳毒

33.阳毒热极失汗下，舌卷焦黑鼻煤烟，昏噤发狂如见鬼，咽疼唾血赤云斑。六七日前尚可治，表里俱实黑奴丸，热盛解毒里实下，表实三黄石膏煎。

病毒从口鼻侵入人体，不像六邪传经之渐传入里，而是入里迅猛，汗下稍缓，即热极。病毒攻人之阳，称之为阳毒。阳毒发作，则舌卷焦黑，鼻内生煤烟。热毒攻心，则神昏噤悸，发狂如见鬼，咽疼唾血。热毒攻肌肤，则面身现赤色錦斑。六七日前，五藏未皆受毒，尚可治，五藏皆已受毒则危。无汗不大便者，宜黑奴丸（212）。无表里实证而热盛者，宜黄连解毒汤（81）。热盛兼燥渴者，黄连解毒汤（81）加白虎汤（158）合清其热。里实不大便者，宜黄连解毒汤或承气汤下之。表实无汗者，宜三黄石膏汤发其汗（84）。

阴毒

34.阴毒寒极色青黑，咽痛通身厥冷寒，重强身疼如被杖，腹中绞痛若石坚，或呕或利或烦躁，或出冷汗温补先，无汗还阳退阴汗，急灸气海及关元。

病毒攻人之阴，称之为阴毒。血脉受阴毒攻击，则面色青黑。阴毒入里，故咽痛，腹中绞痛。阴毒攻表，则通身厥冷，身重强痛犹如被杖。阴毒凝于腹，则腹硬如石。阴毒攻藏府，或呕、或下利、或烦躁、或冷汗出。不论何证，均已温补为先。宜四逆汤（201）倍加人参。无汗者，宜还阳散（213）、退阴散（214）。凡遇阴毒，俱宜急灸气海、关元两穴各二、三百壮，随服汤药，未有不生者。