  第四部分 第20章 胃空肠吻合术（一） 适应症胃空肠吻合术适用于十二指肠溃疡合并幽门梗阻的患者。胃空肠吻合术也适用于因操作困难而无法切除或存在切除危险的患者;若患者手术风险极大或已做过迷走神经切断术，则胃空肠吻合术是唯一可行的最安全的手术。在胃、十二指肠或胰头的恶性肿瘤无法切除的情况下，胃空肠吻合术有时也被用来缓解幽门梗阻。 术前准备根据幽门梗阻的持续时间和程度以及继发性贫血和低蛋白血症的程度，术前准备应有所不同。纠正电解质和恢复血容量尤为重要。在术前通过持续胃肠减压排空完全梗阻的胃，以避免麻醉时误吸。术前应用抗生素。在这些高危患者中应考虑行腹腔镜手术，或至少在腹腔镜辅助下辨别近端空肠，然后行体外吻合。 麻醉气管内插管全身麻醉常可获得满意效果。 体位患者取舒适的仰卧位，头稍高于足。对于胃的位置比较高的患者，加大体位直立的程度可能有帮助。在开腹明确胃的确切位置后，可再调整出最佳的手术体位。 手术准备常规下胸部和腹部准备。 切口与暴露 常规做上腹部正中切口。切口向上延伸至剑突或肋缘，向下至脐。开腹后，可以使用自动牵开器;但因手术涉及的大部分器官都是可移动的，常没有必要为充分暴露做过多的牵引。 手术过程 通过直视和触摸探查，明确胃和十二指肠病变的类型和范围。应用一段短的空肠袢做胃空肠吻合，将其近端固定在胃小弯上。在胃后壁做吻合口并将其从胃小弯侧延长至胃大弯，大约两指宽，位置在胃最下垂的部分(图1A) 治疗十二指肠溃疡时，若在迷走神经切断的同时行胃肠造口吻合术，则吻合口的部位和大小十分重要。为保证麻痹的胃窦能充分引流，并将术后副作用降低到最低，吻合口宜小，要靠近幽门并与胃大弯平行(图1B)。应在吻合口两侧将空肠与胃壁固定数厘米，这样有利于吻合口远端未切断的环形肌的收缩和胃的排空。原则上，应确保吻合口的位置距离幽门 3~5cm。若因十二指肠的溃疡使胃幽门固定，则将吻合口做在胃大弯侧是不实际的，如图1B所示。
用Babcock钳在胃前壁划出吻合口的位置。也许可将大网膜提至切口外，以使胃的轮廓不致变形并更精确地确定胃大弯的最下垂部分(图2)。向上翻转大网膜并将其覆盖于胃上，可显露出结肠系膜的下面，此时应将Babcock钳留置原位(图3)。在助手牢固提住横结肠的同时，术者将夹在胃前壁上的两把 Babcock向下推进使其套入结肠系膜，这个操作会使其在结肠系膜上形成一个凸起，此处即是胃将被拖出的位置(图3)。在中结肠血管左侧接近Treitz韧带处，小心地切开结肠系膜，切勿损伤较大的血管弓。在结肠系膜切缘缝4~6根固定缝线(缝线a、b、c、d、e和f)，留待在合适的平面完成与胃的吻合后使用。在靠近胃大弯和胃小弯侧用两把Babcock钳(图4A和4B)分别夹住显露出的胃后壁--即在胃前壁上夹置的两把 Babcock钳所相对的部位(图4)。将部分胃壁拖过系膜开口。在很多情况下，十二指肠溃疡所致炎性反应会使胃窦的后壁固定于胰腺被膜，因此，为使吻合充分靠近幽门，需做钝性及锐性分离以将胃游离。有些术者习惯在此处将结肠系膜与胃固定。将胃大弯上的钳子转向在患者右侧的术者，而将胃小弯上的钳子转向对侧的第一助手。
辨认 Treitz 韧带，将距离其固定点 10~15 cm的远端的一段空肠提至切口内，用 Babcock钳夹住此段空肠后并做缝线待用(图5、图6)。
随着国内科学技术的发展，国产吻合器的质量和性能相对进口的来说，差距越来越小。以北京天助畅运医疗技术股份有限公司生产的善愈®吻合器为例：善愈®一次性使用腔镜下直线切割吻合器、善愈®一次性使用管型吻合器在完成消化道重建手术使用中，结合术者的完美手术技艺，胃肠等组织的离断和缝合效果很好，出血和渗血等并发症发生的几率很小，是临床医生的好帮手。  |
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