【原】伤寒论.第154条

心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。（《伤寒论》.第154条）。

                        作者：蒋远东

太阳病有太阳中风和太阳伤寒之分，太阳中风恶风而汗出，太阳伤寒恶寒而不汗出，第2条讲：太阳病，发热，恶风，汗出，脉浮缓者，名中风；第3条讲：太阳病，或以发热，或未发热，必恶寒、体痛、呕逆，脉阴阳俱紧者，名伤寒；由此可见，本条讲的恶寒汗出既不是太阳中风，也不是太阳伤寒，更不是温病；温病是发热而汗出。这是一个少阴病，《少阴病全篇》第283条讲：病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也；此属少阴，发当咽痛，而复吐利。这其中的病人脉阴阳俱紧讲的就是本条的恶寒，即本条讲的恶寒是少阴伤寒。伤寒的脉阴阳俱紧，病在表是浮紧，病在里是沉紧。

少阴恶寒本不应该汗出的，今反汗出是亡阳，第300条讲：少阴病，脉微细沉，但欲寐，汗出不烦，自欲吐，至五六日，自利，复烦躁不得卧寐者，死；由此可见，这是一个危证。本条的“而复恶寒汗出”中的而是一个转折词；复是又的意思。“复恶寒汗出”是又恶寒汗出，又恶寒汗出讲的是这个病又回到治疗前去了，即回到少阴病的亡阳汗出上面去了，说明这个病是治疗过了的一个病。本条文在复恶寒汗出的前面加了一个心下痞是说这个病不仅回到少阴亡阳上面去了，现在还新增了一个心下痞，即这个心下痞是误汗后产生的。

少阴病不可以发汗，也不可以下，第286条讲：少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也；阳已虚，尺脉弱涩者，复不可下之。由此可见，本少阴病的汗出是误发汗引起的亡阳汗出。少阴病本来是一个当与温药温之的病，如果发汗，即是亡阳汗出，本条文讲的就是少阴病误发汗引起的亡阳汗出。第20条讲：太阳病，发汗，逐漏不止；其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。如果把少阴汗出当成了太阳中风的桂枝汤证，病人会更危险。《伤寒例》讲：桂枝下咽，阳盛则毙，承气入胃，阴盛则亡。第16条讲：太阳病，头痛，发热，恶风者，桂枝汤主之；桂枝本为解肌之用，若其人脉浮紧，发热，汗不出者，不可与也；常须识此，勿令误也。

由此可见，这里的少阴汗出就是本条的恶寒汗出，既不能用麻黄汤发汗，也不能桂枝汤止汗，如果是单纯的少阴病就用温药温之。可惜本条讲的不是单纯的少阴病，本条讲的是少阴病亡阳汗出并夹心下痞，这是一个既危险而有复杂的一个病，在治疗时，既要治少阴伤寒，又要治亡阳汗出和心下痞。本条用炮附子就是温下焦而治其逆，用三黄止汗而治其痞。

《温病条辨》讲，温病始于上焦，在手太阴；伤寒始于足太阳，从皮毛入，由足太阳膀胱经自下而上；足太阳膀胱经与足少阴肾经互为表里。由此可见，太阳伤寒的寒邪从足太阳膀胱经传到足少阴肾经的时候会逆转到手少阴心经和手太阴肺经引起里寒而外热或者说下焦恶寒而汗出，即本条讲的恶寒汗出。因为，伤寒的寒邪从足太阳膀胱经进入下焦的时候，足少阴肾经中的肾阴经会首先受寒，肾阴虚寒必定会导致肾阳不足，脾阳不运，即肾阳不济心火，肾阴不济肺水。下寒寒者自寒，上热热者自热，由此可见，本条的心下痞是心下空虚而致痞（见甘草泻心汤证）。

附子泻心汤中的附子能暖胃而壮元阳，以其病人危在旦夕，故而炮之，即把附子在火里面炮了以后，以其火性急而能迅速的把附子的热带到下焦，以温下而救阳脱，即回阳救急也。大黄、黄连、黄芩三黄本来是除上焦热的，今人上火爱买三黄片，买的就是这个东西。《药性赋》讲，大黄能清胃热，黄连能心热、黄芩能清肺热。如果将此三黄久煮久煎，久煮久煎就会把三黄之寒引入下焦。下焦本来就寒，寒见寒是适得其反，故而渍之，渍之是取其清扬之气以济上焦。能如此巧妙的用寒热交错的药治疗这个上热下寒的病，达到一石三鸟的目的非圣人不可，这就是圣人的高明之处。

心、肺在上焦，胃在心下，本条讲心下痞而复恶寒汗出实际上是说这是一个上热下寒的病，是下焦的寒阻碍了上焦下行的热而引起的心下痞。《内经》讲：心与小肠互为表里，肺与大肠互为表里，今大肠的下端直通肛门，上端直接小肠。少腹既是膀胱的所在之处，也是大小肠的所在之处（见《人体解剖学》，岂有唇亡而不齿寒之理乎？《药性赋》讲：枯芩能泻肺火，细实的黄芩能泻大肠之火，今将三黄渍之以泻心下痞，是从心、从肺、从胃，即从上焦而泻之。

附子泻心汤（三黄片加附子）方：

大黄2两、黄连1两、黄芩1两、附子（炮、去皮、破、别煮取汁）1枚。

上四味，切三味，以麻沸汤2升渍之，须臾绞去渣，内附子汁，分温再服。

这里要说明的，一：炮附子的炮是把要炮制的东西用带火的灰烧，这个带火的灰俗称煻煻灰，要把炮制的东西在煻煻灰里面烧到不冒气的时候在掏出来，即为炮。这里讲的炮附子就是把扒掉皮的附子温在煻煻灰里面、等到不冒气的时候在掏出来另煮。由此可见，炮附子不是炙附子，炙附子的炙，其火是在下面，要炮制的东西在上面，炙有煎炸闷炒的意思。今天的制附子是按一定的工艺流程制作出来，诸如黄附子、黑附子、盐附子，这些都是制附子。现在的药店里面卖的多为盐附子、黄附子，盐附子又名黑附子，盐附子是用盐制的，黄附子是用甘草制了的，盐附子走下焦，黄附子走中焦；在药店里面是买不到炮附子的。

二：本条讲的炮附子，炮的是活附子，是刚从地里挖出来的鲜附子。此附子有大毒，与乌头、天雄、侧子是同一个东西下面的不同年限的块茎，老的叫天雄，嫩的叫附子，与茎相连的叫乌头，其侧面长（zhang）的嫩芽叫侧子。叫法虽不同，但都是大毒之物，在用的时候一定要注意方式方法。本条讲的是把炮好的附子去皮，破成片，另外在煮。临床上都是用开水煮，《少阴病全篇》四逆汤中的附子是用三升水（三碗水），煮取一升（一碗），三升水煮一升的时间大约是一个多钟头，如此可以杀掉附子中的毒。本人试过，本人一次性的煮了5个生附子，开始尝了一点点，觉得没事，一次性的把3个没有切的附子给吃了，味道有点像膄饭的味道。

三:本条讲：上四味，切三味，以麻沸汤2升渍之，须臾绞去渣，内附子汁，分温再服。这其中的切三味，指的是切大黄、黄连、黄芩这三味药，这三味药也是鲜的，即刚从地里挖出来的。以麻沸汤2升渍之，须臾绞去渣，是先用麻沸汤二升侵一两沸捞出、捣碎后，再入汤中涮（shuan）去渣后，把煮好了的附子的水与渍三黄的水混在一起，分成两次，温服。如此算来，至少有三升水的药，分温再服是不符合情理的。我的意思是：用四升开水先煮附子，取两升，把三黄直接放在煮好了的附子的开水里面侵一两沸，捞出三黄，捣碎，在放入药中混合后，去渣，分温再服，这样更方便而且也合乎情理。