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主讲：刘守峰 365.伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。(135) 这个伤寒是指太阳伤寒，“病发于阳，而反下之，热入因作结胸”。这里并没有提到攻下，结胸证是否都是在阳证的攻下后才形成的？会不会也有自然传变得来的？阳明里实的承气汤证有自然传变导致的，那么结胸证也有这个情况。本条虽然没有经过攻下，因为伤了津液的缘故，自然传变了。“结胸热实”，结胸证是阳明上焦里实证，是个大实大热，里证的脉沉，紧脉也主痛，大热，脉也要数。“心下痛，按之石硬者”，这是结胸证的典型症状，心下指心口窝这个部位疼痛，用手按一下，坚硬如石头，痛不可近。上焦这个部位，病理特殊，多夹杂痰涎水饮和瘀血，和实热搅在一起，气滞血瘀痰凝都有了，所以用大陷胸汤解决。 大陷胸汤方 大黄六两， 芒硝一升 甘遂一钱匕 上三味，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓，内芒硝，煮一两沸，内甘遂末，温服一升。得快利，止后服。 君：大黄六两大黄，味苦咸寒，《神农本草经》：主下瘀血，血闭寒热，破癥瘕积聚，留饮，宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷。”，----大黄六两，通热闭。血瘀留饮气滞都管。本方里偏于血瘀。 臣： 芒硝一升。《神农本草经》：治五脏积热，胃胀闭,涤去蓄结饮食，推陈致新，除邪气。这个药也是通闭结，入阳明病位。-----芒硝软坚功效更强。苦能涌泄，咸能软坚，寒能清热。本方里偏于清热软坚。 甘遂一钱匕.---甘微辛 寒。《神农本草经》：'主大腹疝瘕，腹满，面目浮肿，留饮宿食，破癥积聚，利水谷道。---偏于攻逐痰饮，从上焦开始直达下焦。' 三味药都是峻列的攻逐药，体现了辛咸除滞的配伍。 366.太阳病,重发汗而复下之,不大便五六日,舌上燥而渴,日晡所小有潮热,从心下至少腹硬满而痛不可近者,大陷胸汤主之。(宋137) 这条是三焦俱实。太阳病，重度发汗而伤了津液，造成了阳明的“胃中干”，表证还不解，又用承气汤攻下，造成了表邪内陷，形成了结胸证。不大便五六日,-----下焦里实证。舌上燥而渴------这是伤了津液后的阳明外证。从心下至少腹硬满而痛不可近者,------阳明三焦里实证。痛不可近----这是结胸证的重要特征，也是中下焦承气汤证的重要特征。三焦俱实，用大陷胸汤，它本身就有承气汤的方义。 367.太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，齐颈而还，小便不利，身必发黄。(宋134) 这个条文修正：太阳病，脉浮而动数，浮则为风、数则为热、动则为痛、数则为虚；头痛、发热、微盗汗出，而反发热恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊憹【属栀子汤】，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，齐颈而还，小便不利，身必发黄，【茵陈蒿汤主之】。
这条一共说了三个方证。太阳病出现了脉浮而动数，头痛，发热，微盗汗出，而反恶寒。表不解，则头痛、发热，有了里热，则会微盗汗出，因此他说，“表未解也”。 “太阳病，脉浮而动数，浮则为风、数则为热、动则为痛、数则为虚”；脉浮主表，浮则为风，这里用风来代表在表的邪气。脉数为有热了，动脉代表正邪交争，阻塞不通，不通则痛。数则为虚，脉数不一定就是虚证，要结合临床辩证。“头痛，发热，微盗汗出，而反恶寒。表不解”，他这个脉应该是寸部动的比较厉害，所以头痛，数则发热，盗汗是热伤了真阴，反恶寒，还脉浮，就是太阳病不解。盗汗的问题就是真阴受损以后，夜间阳气入里，就会把阴液蒸化出来。单纯的盗汗用炙甘草汤或黄连阿胶汤对治。 医生看到患者有了里热的表现就用了攻下法，导致外邪内陷，“医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊憹【属栀子汤】”，动数变迟，不是真的成迟脉了，而是相对于数来说的。正常脉率相对于数脉也是迟。 表证太阳病，由于治疗错误导致表邪内陷，结于胸中，“客气动膈”就是表邪内陷，“膈内拒痛”就是胸中或心下正邪交争的结痛，没有结实，然后出现短气躁烦，心中懊憹。 351、发汗、吐、下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之，若少气者，栀子甘草汤主之。（宋76） /353、发汗，若下之，而烦热，胸中窒者，栀子豉汤主之（宋77） 354、伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也。栀子豉汤主之（宋78）/357、阳明病，脉浮而紧，咽燥，口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。······若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上胎者，栀子豉汤主之。（宋221） 355、阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出，栀子豉汤主之。（宋228） “阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之”。太阳表证的邪气内陷了，形成结胸了，大陷胸汤主之。 “若不结胸，但头汗出，余处无汗，齐颈而还，小便不利，身必发黄，【茵陈蒿汤主之】”。 98、阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也；但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。【宋236】 没有形成结胸证，也没有形成虚烦懊憹证，而是阳明里热不能外越，湿热交争，形成黄疸，用茵陈蒿汤治疗。清热利湿退黄。结胸证，烦证都会出现懊憹。烦证、痞证、结胸证病机大致相同，虚实程度不同而已。头汗是阳明上焦里热或里实的表现。 |
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