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黄芪汤
黄芪汤主治病症为“伤寒内感拘急,三焦气虚自汗” [1] ,以及手足自汗,或手背多汗,或肢体振摇,腰腿沉重,面红目赤等阴气盛，阳气衰,两脉浮沉不一,或左右往来不定,有沉、涩、弱、弦、微五种阴脉形状,而举按无力者, 药用:人参、白术、白茯苓、甘草。 黄芪、 白芍药、 此方所治病证甚多, 以内感拘急,手足自汗,腰腿沉重,面红目赤,但欲眠睡等为主症。 内伤阴证,故腹内拘急疼痛; 气虚表失固摄,故手足自汗; 脾主肌肉,阴寒内盛,阳气不得外达,故腰腿沉重。 人参、白茯苓、白术、甘草为四君子汤,出自《太平惠民和剂局方》,是健脾益气补中、温养脾胃的基础方,其中人参甘温,益气补中,白术健脾燥湿,茯苓渗湿健脾,甘草甘缓和中止痛,此四药专为脾胃气虚而设,在黄芪汤中共为君药。 黄芪,《汤液本草》云其“补五脏诸虚不足”,乃补气之圣药,且补气偏于走表,益气实卫,固表止汗,当为臣药。 白芍 “和血脉,收阴气” [4] ,柔肝缓中止痛、敛阴止汗,为佐药。 甘草调和药性,兼有使药之用。 治疗伤寒阴证,又注意内伤生冷而损及脾胃者,以人参、白术、黄芪等为主,扶正祛邪。
1. 4 调中丸 黄芪汤证,“如大便结者” [1] ,则宜用调中丸, 由白术、白茯苓、干生姜、人参、甘草、蜜组成。 王氏以前五药药量等分,为极细末,炼蜜丸,“大便结者宜丸,以丸蜜润也” [1] 。 除伤寒内感拘急、三焦气虚自汗等证之外,还兼有大便结, 此因外感风寒,内有气血不足,肠道失于濡润故也。 调中丸仍以四君子汤为基础方,健脾益气,使气血化源充盛,为君药。 干生姜益脾胃、散风寒,为臣药。 蜜润肠通便, 为佐药,以蜜为赋形剂,兼有使药的作用。 诸药合用,达到以补益来通便的功效。
2 加减变化王氏继承了仲景以附子、干姜来温阳散寒的学术思想, 又创造性地以四君子汤加减进行温补以治阴证,创制了四首方剂,这是王氏在阴证治疗上的贡献之一。
分析王氏阴证四方与四君子汤的联系, 可见白术汤方中白术、甘草、防风三药， 是四君子汤去茯苓、人参, 加防风而成。 人参甘温壅补,有留邪之弊,外感风邪,故不宜用人参,以免留邪; 茯苓淡渗沉降,不利于升散去邪,虽健脾,但以渗湿为主,内伤冷物,更易伤中,故去之不用。 全方以温补脾胃为主,兼祛除表邪。 无汗用苍术,有汗用白术。 若有汗,则以白术汤中白术易苍术即为神术汤。 黄芪汤为四君子汤加黄芪、白芍, 黄芪助四君子增加补气力量, 白芍缓和腹痛,更好地针对伤寒内感拘急腹痛。 调和丸则是在四君子汤的基础上加干生姜,和蜜为丸, 在补脾气的同时,温脾阳、润肠道。 从以上分析可见,王氏在治疗外感病正气虚衰阶段,对四君子汤灵活加减运用而成阴证四方,保留了基本的补脾功效,强调临床不能只着眼于攻邪,还必须重视扶正。 内伤冷物,脾胃阳气不足,又外感风寒,治以攻补兼施,其外感病症较轻,内伤较重,故以扶正为主。 通过药物加减,四君子汤从平补脾气变为温补脾阳脾气,成为治疗阴证的基础方剂。 其补脾、温脾的理念继承了易水学派李东垣重脾胃的学术思想。 3 立方基础王氏在继承前人经验的基础上,结合自己临床心得,独创阴证理论,勤求古训,博采众方,进一步自制新方与古方配合,充实了阴证诊治内容。 王氏阴证学说主要为三阴阳虚证,即: 厥阴肝阳虚损、少阴肾阳虚损、太阴脾阳虚损。 其独创的治阴证的四首方剂主要针对脾阳虚损, 根本原因在于内伤阴冷,伤在太阴,兼外感风寒,雾露与湿也可同时侵其内外而发病。 对于脾阳虚损阴证的治疗,王氏偏重温补,在李东垣补中焦思想之上,进一步扩大为温补脾肾的治疗范围,对阴证的治疗重视温养脾肾,偏于辛热[5] ,提出“洁古既有三阴可下之法也,必有三阴可补之法” [1] 。 其遵从仲景的温中之说,认为仲景对太阴、少阴、厥阴的脉证并治都有详细论述, 因此在韩祗和温中例有“今举仲景论中数条,最是治三阴病之良法” [1]的说法。 其又十分推崇韩衹和、李思训治疗阴证的经验, 韩祗和云:“若立春以后至清明以前,宜温中汤主之; 清明以后至芒种以前,宜橘皮汤主之……此皆随时也”, 而李思训举和解因时一说,与韩氏相似,王氏对二人“因时一说”大加赞叹,有“二公虽不足为汉之仲景,亦足以为今之仲景也” [1]之喻。 王氏调治阴证,极力反对使用寒凉之品,并提出“药当从温,不可遽热” [1] 。 因此,治疗阴证选方用药,一般多温热甘辛,少有苦寒。 此阴证四方主要温补脾胃,辅以解表散寒,先治其内,后调其外,是王氏对阴证的治疗大法。 积寒伤冷,脉象从阴,虽有表证,却不需特意治表,而是独重温里。 究其原因,为《黄帝内经》所云:“发表而不远热”, 治疗伤在太阴之温药,虽非解表药,亦不远热。 脾胃既得温药散寒,表邪亦从内而变,随之而解。
故王氏阴证四方,虽独重治内伤,同时也兼有治外之妙用。 正所谓“阴证治本不治标,标本俱得; 治标不治本,标本俱失” [6] 。 ！！！ 读者按：这种治法，与火神派，与吴佩衡的治法相同！！ 4 典型验案《阴证略例·海藏治验录》第一案为“外阳内阴”案: “牌印将军完颜公之子小将军,病伤寒六、七日,寒热间作,腕后有癍三、五点,鼻中微血出。 医以白虎汤、柴胡等药治之不愈。 及余诊之,两手脉沉涩,胸膈间及四肢按执之殊无大热, 此内寒也。？ 问其故,因暑热卧殿角之侧,先伤寒,次大渴,饮冰酪水一大碗。 外感者轻,内伤者重,外从内病,俱为阴也。？？ （轻与重，内外，阴阳？） 故先癍衄,后显内阴。 寒热间作,脾亦有之,非往来少阳之寒热也。 与调中汤, 数服而愈” [1] 。 此病症的发生,因纳凉避暑而感寒,数日未愈,寒邪入里化热,因而大渴;饮一大碗冰水后伤及脾胃,外阳内阴,阴证为主; 风入皮肤为寒热,故寒热间作。 《黄帝内经》云:“风气盛于皮肤之间,内不得通,外不得泄。 风者善行而数变, 腠理开则洒然寒,闭则热而闷。 其寒也则衰饮食,其热也则消肌肉,故使人栗而不能食,名曰寒热。” 腕后瘀斑、鼻中出微血,为脾阳气损伤后,气不摄血。 两手脉沉涩,为阴证之脉象,结合胸膈间及四肢按执之殊无大热,辨证为“外阳内阴”无疑。 案中调中汤当为调中丸改丸为汤。 《阴证略例》中并无调中汤,只提到调中丸用于黄芪汤证(下转第 118 页)大便结者。 王氏云:“大便耎(同“软”) 者宜汤,大便结者宜丸” [4] ,本病中并无大便结,当为调中丸作汤剂使用。 且王氏弘扬仲景学术,对《伤寒杂病论》深有研究,创制方剂亦遵循仲景之法,如其自制神术散、白术散,以代麻、桂, 此调中丸易调中汤,实仿仲景缓病则理中丸,急病则理中汤之意。
调中汤可看作四君子汤与理中汤的合方。
此案中患者内寒为主,病势较急较重,改为汤剂后,药力增强,祛内寒暖脾阳为先,补脾气为辅。
方中干生姜温中散寒,发汗解表,表里同治,两善其功,故为君药。 用干生姜而不用干姜, 《汤液本草》中有言:“以干生姜代干姜者,以其不僭故也”。 白术、人参、茯苓、甘草,此为四君子汤方,补脾益气,具为臣佐之药。 全方温中益气,兼解表邪,药味虽少,直中肯綮,则内寒得除,外邪得散,数服而愈。 王好古精研岐黄之术,弘扬仲景思想,继承师学并发扬光大,其阴证学说丰富了中医学的诊治理论与实践,其温补脾肾治疗阴证的主张,亦对明清温补学派医家产生了深远的影响。参考文献 [1] 盛增秀,竹剑平,王英,等 . 王好古医学全书·阴证略例[M |
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