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如果脐动脉导管不可用或需要更换，桡动脉是新生儿的首选位置，实际上也是所有其他患者的首选位置。 方法：用卷起的纱布垫将腕部略微伸展，用胶带将手指松松地黏绑在手板上，拇指于伸展位单独黏绑，以牵住桡动脉上方的表面皮肤。无菌消毒后，将用肝素化盐水冲洗过的套管针用作“液体探针”，以提高血液回流到针头中的速度。于邻近腕横纹处动脉搏动最强烈的地方，以15°~20°角穿刺皮肤。触诊是识别动脉的常用方法，但如果脉搏较弱，超声多普勒定位可能会有所帮助。较浅的麻醉水平可提供更强的动脉搏动并增加置管成功率。在出现血肿形成或动脉夹层之前，首次尝试穿刺的成功率最高，因此操作者应优化条件，例如定位、照明和识别血管。快速的回血表示针穿到了动脉。将针和套管继续推入动脉1~2mm，然后尝试将整个套管置入动脉。推进套管应具有最小的阻力，针芯内持续回血是置管成功的标志。如果置管不成功，则在套管中小心地更换针头，此时针头和套管可能穿透了动脉后壁。然后取下针头，可以使用带有柔韧头端的0.015号导丝来辅助置管。非常缓慢地向后退出套管，当发生迅速的动脉回血时，推进导丝，通过导丝将套管置入动脉。极微小的阻力表示置管成功。如果置管不成功，可以在同一部位或稍靠近近心端的部位做进一步的尝试，以避免出现动脉痉挛、血栓形成或夹层。应当通过检查指尖与甲床的颜色、毛细血管再充盈时间、脉搏氧饱和度的信号质量来评估导管远端的末梢循环。推荐的固定导管的方法是使用透明的黏合敷料和透明胶带，以便始终可以看到导管的插人部位和连接部位。 股浅动脉是一条大血管，几乎所有患者均可轻松置入，在桡动脉通路不可用的情况下，这是心脏外科手术的第二选择。对于婴幼儿，尤其是唐氏综合征的患者，当使用20Ga(3Fr)导管进行动脉置入术后，高达25%的患者会出现短暂性动脉供血不足。因此，我们建议，重量小于10kg的患者使用最小的市售导管2.5Fr(相当于21Ga)。 方法：将一条小毛巾垫在患者臀部下方，以使腿部稍微向中立位伸展。用胶带将膝盖约束在手术床上，略微向外旋转，以固定适当的位置。在无菌准备和铺巾后，触诊股浅动脉的搏动并在腹股沟韧带下方1~2cm处穿刺，避免在骨盆边缘上方穿刺，可能会形成腹膜后血肿。如果搏动较弱（如主动脉弓缩窄)，使用超声多普勒可有效地识别血管的走向。穿刺方法可有多种，包括使用套管针直接穿刺，或使用市售套件中的针头采用Seldinger技术，或使用去除延长管的21G蝴蝶针。以上所有方法均用肝素化生理盐水冲洗穿刺针，以增加回血的速度。使用小的柔性导丝0.015号或0.018号。通常可以在不做皮肤切口的情况下将聚乙烯导管穿过导丝，在任何情况下均不建议使用扩张器来扩张通道和动脉；如果穿刺点较大，这可能会引起动脉痉挛、夹层或导管周围出血。在导管进入部位及连接部位周围的翼部缝合以固定导管。应当立即评估远端灌注，并将脉搏血氧仪探头放在足部，以连续监测和早期预警动脉灌注问题。
肱动脉已成功用于儿童心脏手术的监测，但由于与桡动脉、股动脉和腋动脉相比侧支循环较少，因此通常应避免使用该部位进行动脉监测。从理论上讲，这个部位的动脉供血不足的发生率应该更高，但是Schindler等对进行心脏手术的婴儿和儿童中386例使用22Ga和24Ga导管行肱动脉置管的研究表明，没有永久性缺血损伤，只有三个临时性动脉闭塞细。仅在其他选择受限的情况下选择该部位，如在夹闭阻断以修复主动脉弓缩窄，或是主动脉弓发育不良或离断行体外循环时，需要使用右上肢动脉管路来监测血压。 方法：5kg以下的患者应使用24Ga导管。手臂被束缚在手板上呈中立位，在肘横纹上方、桡动脉和尺动脉分叉处的上方触诊动脉搏动。置管过程同桡动脉。必须时刻注意远端灌注，当有任何缺血迹象时需拔除导管。脉搏血氧仪监测末端搏动能早期发现灌注问题。主动脉弓修复术后，应尽快拔除肱动脉导管，或在侧支循环较好的部位更换导管。 腋动脉粗大且侧支血供好，危重儿童中的多个系列研究已证明，在其他部位无法置管时此处是可行的选择，且并发症发生率较低。但是，考虑到手臂和手缺血的潜在发病率，以及理论上有胸腔内出血的问题，应将该部位视为穿刺部位有限时的最后选择。 方法：将手臂外展90°，并将肩部稍稍伸展以显露动脉。在腋窝顶触诊动脉，并使用套管针进行穿刺，然后通过导丝将其更换为更长的导管，或通过Seldinger技术进行。太短的导管（如22Ga1号长度）通常会在肩部伸展时被拖出血管。因此，推荐的最短导管长为5cm。如肱动脉一样，必须特别注意远端灌注。头端位置应通过胸部X线确定，位置不应深于第一肋骨。由于紧邻头臂血管，在抽血后需非常轻柔地冲洗导管，并且绝对不可进人气泡或血凝块，因为有发生逆行脑栓塞的危险。 脐动脉在出生后最初几天是可用的，并且是在生后第1周需要手术的新生儿的首选部位。将导管头端置于高位（如横膈上方）的并发症发生率较置于低位（如第三腰椎水平)时低。导管可以放置7~10天。已经证明其与肠缺血和坏死性结肠炎有关系，并且在脐动脉导管留置的情况下进行肠内营养存在争议的。通常在新生儿生后不久，由新生儿工作人员在分娩室内或新生儿ICU中行脐动脉置管。该技术包括用脐带环绕基底部切断脐带残端止血，扩张脐动脉，盲探置入一根3.5r的导管，根据体重置入一定深度，然后尽快通过放射学检查确定导管位置。下肢栓塞、血管功能不全、肾动脉血栓形成等并发症均已被报道过。然而，因为它是一条大型中央动脉，可在所有阶段的新生儿手术进行准确的压力监测阿，并为将来的干预保留了通路，总体风险较低，所以该部位非常可取。
颞浅动脉就位于颧弓上方，在新生儿尤其是早产儿中很粗大且易于置管。20世纪70年代在新生儿监护室中广泛使用，但由于意识到其严重的并发症非常常见，如逆行性脑栓塞，故很快就失去了人们的青睐。只有当手术必须测定头臂压力而又有锁骨下动脉异常的情况下，才应使用此方法，因此，在进行主动脉阻断或体外循环时测量压力的唯一方法是通过直接测定主动脉压或通过颞浅动脉测量。例如，主动脉缩窄、主动脉弓离断或发育不全、右锁骨下动脉 异常发出于主动脉阻断区域的远端。导管只能在病变存在期间使用，尽量减少抽血和冲洗，并且必须在病变修复后尽快拔除。 方法：新生儿使用24Ga导管。触诊动脉的位置在耳屏的前上方、颧弓上方。采用一个非常浅的穿刺角度，即10°~15°，并按照桡动脉穿刺描述的方法进行动脉置管。 当桡动脉不可用时，这些动脉通常易于置管，对于在手术期间进行监测和采血非常有用。众所周知，在体外循环后的早期存在外周血管收缩和血管舒缩不稳定，足部的浅表动脉不应用于体外循环，因为这些动脉比桡动脉表现得更明显。 方法：足背动脉一足底略微跖曲以伸直动脉，动脉走行于第二、三跖骨之间。采取一个浅表的角度穿刺，进行动脉置管。胫后动脉—脚背伸以暴露内踝和跟腱之间的动脉。动脉的穿刺部位通常较深，因此需要较陡的穿入角度。一项最新研究评估了中位年龄为13月龄的患者，对比桡动脉而言胫后动脉与足背动脉的适用性。研究的第一阶段是通过超声测量动脉的直径和横截面积，第二阶段是在275名受试者中进行的随机试验。胫后动脉的大小与桡动脉相似[(1.4±0.3)mm和(1.3±0.3)mm],但比足背动脉粗[(1.0±0.2)mm,P<0.001]。胫后动脉的首次尝试成功率与桡动脉相似（分别为75%和83%），但高于足背动脉(45%，P<0.001)。如果没有其他动脉可用，胫后动脉可作为足部动脉置管的选择。
（我院为2.6kgCOA患者置胫后动脉） 仅在没有其他选择的情况下才应将尺动脉用作最后的选择，因为通常仅在桡动脉尝试未成功或因过去的穿刺而形成血栓时才考虑使用尺动脉。如果桡动脉和尺动脉的灌注都明显受损，则手部缺血的风险很高。尽管如此，一组在18例危重婴幼儿和儿童中的尺动脉置管的缺血发生率，与桡动脉和股动脉置管的缺血发生率并无差异，为5.6%。随着高分辨率超声在动脉导管放置中的使用增加，很明显在某些患者中，尺动脉的直径有时大于桡动脉的直径，特别是在唐氏综合征中。如果确实存在这种情况，一些麻醉医师会尝试将尺动脉作为第一次尝试置管的部位。 供文/吴雅君 排版/叮当丸子麻 |
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