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桡欲有所为，行之必有道。通桥医疗联合神介资讯推出全新经桡神介专栏「桡有所为·行之有道」，邀请经桡介入领域专家分享知识与经验，共同助力临床技术进步与行业术式发展。    心脏内科经桡冠状动脉介入发展看似一帆风顺，但我们回顾历史，中国介入心脏病学大会CIT从21世纪初期就致力于推广桡动脉介入，到2008年中国经桡PCI比例仍不到50%。从股动脉到桡动脉，国内心脏内科发展了近15年时间，才逐步成为主流。 一 旧的结束 新的开始（冠脉经验） 
去年欧洲心脏病学会年会ESC上，RTC研究结果的公布，为20多年经桡/经股谁优谁劣的争议画上了句号。过往争议集中在：一，通路变化能否带来全因死亡率的下降；二，早期单中心研究显示经桡介入卒中风险高于经股（可能的原因：经右桡入路，导管反复进出旋转，冠脉指引导管较硬，隐源性卒中风险增加）。RTC研究显示经桡入路全因死亡率显著优于经股，此外，随着技术发展，经桡/经股卒中风险不存在显著差异。
RTC研究显示，桡动脉入路的获益主要来源于：早期出血风险的降低。
股动脉血管闭合装置相关的一系列临床研究目前还未得出入路并发症方面显著差异的结果。
如JACC子刊上引用的这句古希腊哲学家所言，“Every new beginning comes from some other beginning’s end.”，所有事物的新的开始都来自于另一个开始的结束。
Kiemeneij教授作为最早一批采用桡动脉入路的医生，他在伊朗访问期间受当地操作启发，开始尝试远桡入路。2017年，他在欧洲心脏病学会年会ESC上介绍了这一技术。
2018年，吴炯仁教授在中国介入心脏病学大会CIT上讲远桡技术引入中国，国内逐渐出现远桡的声音，成立了大拇指俱乐部。
上肢入路，无论是从桡动脉还是远桡，不仅是为了安全和舒适，有时更是为了多一份选择、多一份机会。我们建议：诊断时先上5F鞘，鞘管越粗，桡动脉闭塞发生率、痉挛发生率、血栓发生率等并发症的发生率都会更高。 二 桡动脉及远端桡动脉解剖基础 
总体而言，上肢入路有桡动脉、尺动脉、肱动脉、远端桡动脉4个穿刺点可选。由于手掌存在双重血供，尺动脉和桡动脉是不可共生的关系。肱动脉目前在心脏内科的应用也较少，一方面是因为7F大腔指引导管的出现，使得桡动脉基本可以满足临床需要，另一方面，肱动脉应用在早期临床探索中发生了一些并发症，需要开刀处理，由于它临近正中神经，一旦出现问题，后果严重。所以目前常用的穿刺点是桡动脉和远端桡动脉。 桡动脉解剖问题要从胚胎发育讲起。胚胎发育之初只有上肢动脉，而后中间动脉逐渐分化成桡动脉和尺动脉。部分人的中间动脉不会退化，成年后依然存在，这就形成了一类桡动脉变异的基础——高位桡动脉、桡尺动脉环等。
远端桡动脉是桡动脉的远端延续，通过掌深弓和掌浅弓双重血供。术者在实践中会发现近端桡动脉已经痉挛闭塞的情况下，远端仍可摸到搏动，这是尺动脉存在逆向血供的缘故。桡动脉从桡骨头开始一直与桡神经伴行向上走，这是骨筋膜室综合征、前壁功能障碍等并发症的解剖基础。也是因为桡动脉与桡神经伴行，一旦腕管少量出血，病人的疼痛感就会非常剧烈。腕部受压会引起肿胀的原因可以从解剖角度解释，这些静脉较表浅，术者穿刺部位也比较临近，腕部受压引起伴行静脉回流障碍，导致肿胀手。手术后等待一段时间，会逐渐好起来。
所有的穿刺都需要骨性标记，桡动脉的骨性穿标记物是桡骨茎突。穿刺点通常选择在桡骨茎突近心端1cm左右，具体因人而异。套管针要透壁，不要见针就拔出。套管针的前几毫米只有针芯没有针套，我们看到回血的时候，套管可能还未进入血管，仅仅是针心进入了血管。“慢退套管带旋转”，我们往往是从血管侧壁进入血管，这种情况下一定要慢退，像齿轮一样的，轻轻地退一点停一两秒钟，然后再退一点，会看到血此时慢慢从套管针尾部流出，但没有喷出。这个时候不要去拽，而是轻轻旋转套管针，甚至用手轻轻按一下，血就会开始喷。很多时候我们看到血喷了一下，紧接着就不喷，实际是因为穿刺角度不好，加上退针退鞘的速度偏快，导丝就会进入困难。
远桡穿刺的骨性标记物是第一掌骨和第二掌骨的交汇点。穿刺就在夹角范围之内，沿着图上红线方向进行穿刺一般都是可以的。保持骨性定位的“径向顶点”位置固定相对重要，可以让病人手捏一个物件或者使用其他方法，尽量让病人手掌夹角固定。远桡走行相对表浅，有时候不能做到透壁穿刺，因此部分术者倾向于用钢针穿刺远桡。远桡入路存在生理性弯曲，70%的情况下直钢丝可以通过，但少数情况下钢丝进入存在困难，需要对钢丝进行部分塑形。
远端桡动脉是近桡的补充，目前没有确切的证据可以证明远桡优于/可以替代近桡。远桡入路的优势有两点：第一，疼痛感相对轻。第二，闭塞率相对低。远端桡动脉发生的桡动脉闭塞率确实非常低，在部分中心甚至可以达到0%的这种水平，多数中心的报道都在1%以下，多数中心报道的近端桡动脉的闭塞率在4%~7%，部分中心高达9%，如果使用长鞘，闭塞率可以达到10%以上，这一点可能跟术者的肝素用量和习惯也存在一定关系。此外，尺动脉与桡动脉、肱动脉与桡动脉都是单项选择关系，远桡就这一点而言也存在优势。 远桡存在学习曲线。由于穿刺区域小，一旦初次穿刺失败，没有回旋余地，需要直接更换穿刺部位。导丝置入相对困难，目前我们配备的主要是.025穿刺导丝，通过性不是特别好。此外，6.5F/7F薄壁鞘、6F长鞘基本都可过远桡。
左侧远桡入路舒适度很高。把患者的手拉起，放在裤带位置，让他自己抓住它，手的位置自然就固定了。最大的问题是太胖的人不好穿，他们一般采用腹式呼吸，穿刺时术者会感觉像在海浪上穿刺，不太稳定，这种情况需要告诉病人，尽量控制一下呼吸。 三 特殊情况的处理经验
桡动脉的解剖变异，无论是高位桡动脉袢，还是脑室动脉环等，共性问题就是经桡入路变得迂曲/变细，器械不好通过。 第一种方法：导丝塑形，导丝过弯后拉直血管。
这个是远桡穿刺的时候，大家可以看到，因为这是掌深弓，存在很大的折弯。对配套穿刺导丝塑形，用套管针轻轻转过去即可。这里我们塑成直弯，因为配套的穿刺导丝竖弧形弯很困难，很难保持，且穿刺导丝一旦塑了弧形弯，很难进入套管针的套管，所以我们一般都是塑直弯，不要去塑弧形弯。 第二种方法：泥鳅导丝mini knuckle技术，这是一种外周比较常用的技术。
穿刺导丝如果置入困难，尤其是机器不能转床、透视前臂存在困难，导丝输送有阻力，需要盲送的情况下，可以使用mini knuckle技术，这是一种成袢的技术，导丝在体外塑成一个小弧形袢。这样能够很好应对轻中度迂曲，导丝总往分支血管走的情况，以及DSA床不能旋转，透视前臂存在困难，需要一直盲穿到肱动脉甚至锁骨下的情况。Mini knuckle技术的弊端是导丝可能毁形，如果袢比较大，由于导丝尖端较硬，可能造成血管内皮损伤。 第三种方法：球囊辅助穿梭技术。
导丝能够通过导管进入困难，我们可以采用球囊辅助穿梭技术，通常我们选择2.0-2.5的球囊（5F/6F通路系统，2.0即可；7F系统，可以放2.5球囊），打到4-6个ATM，低压充盈球囊，固定导丝，球囊带着指引导管一起向前推送。也可以不充盈球囊直接推送，把球囊放在远端仅做锚定作用。这种方法很适合急诊手术，不用再更换通路，也很适合严重痉挛小血管，球囊远端锚定，拉直血管。
子母导管技术通过细小、痉挛的上肢血管的效率不高于BAT技术，因为球囊头端更柔软，但这也是神经介入上肢入路的标配技术。在高性能长鞘使用方面，我建议一般送过肱动脉之后，到上臂的1/3处就可以撤扩张芯，尽量用子导管带长鞘到位。 最后的绝招：换一条通路，不要太执着于经桡。
桡动脉痉挛搏动在台上穿刺困难，这种情况我们该如何处理？ 桡动脉痉挛、疼痛、紧张，就像三个齿轮一样，患者越紧张，桡动脉痉挛越疼痛，穿刺越困难。第一，就是我们要熟练操作，穿刺的次数越多，痉挛概率就越大。第二方面，适量打麻药，一定要保证病人疼痛感不太剧烈，有些病人非常怕痛，可以适量追加麻药，等疼痛不太剧烈时再穿刺。疼痛一定会增加痉挛的发生概率，也会增加患者的紧张度，患者和术者都需要舒缓情绪。有一些经验可以借鉴，比如术前已知患者桡动脉搏动弱，利多卡因里面可以适度增加100-200微克硝酸甘油，硝酸甘油有扩张血管的作用，可以和麻醉操作同步进行。
给大家介绍一个降低桡动脉穿刺难度的好方法，血流介导的血管扩张（FMD），用于内皮功能检查。用一个血压计袖带绑住肱动脉，压迫1-3分钟以后再松开，然后根据肱动脉血管扩张的程度评价病人是否有动脉粥样硬化，是一种成熟的内皮功能检查手段。在RADIAL研究中，FMD显著增加了桡动脉搏动可触及性。很适合锁骨下动脉闭塞或者头臂干闭塞、桡动脉搏动弱的患者。
桡动脉痉挛严重，长鞘/导管无法推出怎么办？ 第一，不暴力拔管，越拔病人越疼，越疼越难拔。 第二，追加皮下麻醉，使用鸡尾酒疗法等。 第三，镇痛 镇静，我们喜欢用的方法是用氢吗啡酮 瑞玛唑仑，臂丛麻醉大招慎用，有血肿风险。 第四，牵拉导管如果感觉困难，一定要保留导丝，一旦鞘管出现了断裂等情况可以及时弥补。齿轮牵拉是指鞘管和导管在牵拉作用下会像皮筋一样变长，这种情况下拉一下要听一下。一方面，尽量保证器械不因过度的牵拉力发生断裂/打折；另一方面，牵拉时间过长后，病人疼痛，要配合让病人不停咳嗽，减少迷走神经反射的发生概率，避免血压低。 最后，我们的大招：FMD 鞘管给药。袖带打起来后，如果是鞘拔不出来，此时沿着鞘管给利多卡因、硝酸甘油，药物作用于局部。当再次松开袖带的时候，会发现翘已经变得松弛，如如此循环，可以反复两三次，多数的翘管都不需要借助外科去拔。
桡动脉入路有时会发现患者疼痛，导管难以通过，此时切忌反复造影。出血造成的损害有限，但造影剂造成的二重损害会大于出血损伤本身。急诊手术中，如果指引导丝能够通过，就不要反复造影，用BAT技术继续完成手术，不需要理会出血。鞘管/导管在血管内，本身就从内部封闭了血管。 血压计袖带加压5-10分钟，松气一分钟，反复操作三次，基本不会继续出血。单纯的进行暴力包扎是不值得提倡的。比如手术做完，患者手部肿胀，我们应先用血压计袖带加压，不适合使用绷带捆绑等暴力包扎手段，可能会增加皮肤水疱以及神经系统并发症的发生率。此外，还有一些可能有益的操作，比如：包扎后用冰片芒硝湿敷、中医药外用酊剂消肿、梅花针排血、抬高患肢、远红外理疗等，都可以去尝试。
迷走神经反射也非常常见。从预防角度来说，切忌用脉搏替代心率监测，尤其是做急诊取栓的时候。迷走反射不仅来自于桡动脉，有时候经股动脉导管对颈动脉刺激过大时，也会出现心跳过慢。甚至我们在做前循环取栓时，也有病人在台上突发迷走反射，出冷汗、恶心、心悸、打哈欠都是要警惕的症状。不是所有迷走反射都是先出现心跳变慢，低血压是有时会更早出现。此外，需要鉴别失血性休克、对比剂过敏、主动脉夹层。紧急处理时，阿托品是首选，0.5-1.5毫克静推配合咳嗽、快速补液。
远桡在神经内科开展时间不长，国外术者在这方面实践更多，他们比较偏好使用高性能长鞘。
导管鞘整体存在优势，但由于不是专门为经桡设计，头尾两端实际外径会小一点，和桡鞘锥形平滑过渡存在差异，因此上长鞘存在穿刺部位渗血状况。
一些新技术可以帮助我们安全快速地穿刺血管，包括血管精确显影装置，这是日本一家公司做的精准血管定位穿刺辅助装置，术者可以在操作中看到血管的搏动深浅。此外有海外公司在开发智能AI技术，病人在急诊做完脑血管CTA以后，自动推荐入路选择，以及器械尺寸。这些都是未来技术潜在的发展方向。
从这篇Meta分析可以看到，神经内科目前远桡操作成功率已经非常高，达到了95%，而根据统计，去年国内心脏内科远桡操作成功率是91%。相信再过1-2年，神经介入领域经桡（远桡）的普及情况将会迎头赶上。 本期作者 王 能 随州市中心医院 副主任医师，副教授，心血管病学硕士研究生，硕士研究生导师 随州市中心医院CCU主任，擅长冠脉疾病介入诊疗、泛血管病学介入治疗、起搏器植入及程控随访 主持省级课题2项，参与8项，以第一及通讯作者在《JACC: Cardiovascular Interventions》《 Int J Cardiol 》《 Mol Med Rep 》等SCI收录源期刊发表论文7篇 中国远桡大拇指俱乐部秘书，是国内远端桡动脉介入的首批开创者之一 随州市胸痛中心联盟、心血管病防治中心秘书长 中国胸痛中心中国胸痛中心联盟智慧胸痛中心信息化建设工作委员会委员 湖北省胸痛中心联盟秘书长 本内容仅供医学专业人士作线上专业交流 本内容不向非医学专业人士开放，敬请理解 讲课内容仅代表专家个人观点，非通桥医疗推广产品 |
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